morning report interna-`

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit KandunganRS Islam Jakarta Cempaka PutihUniversitas Muhammadiyah Jakarta - 2015

MORNING REPORT INTERNA

Nama : Ny. Asmirah

Usia : 65 tahun

Tempat/Tanggal Lahir : Cibadak, 28/12/1949

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Kemayoran Barat 12/22 RT 6/6 – Kel.Kemayoran, Kec. Kemayoran, Jakarta Pusat

Agama : Islam

Suku Bangsa : Sunda

Jenis anamnesis : autoanamnesis

Tanggal Masuk RS : 22/11/2015

Nomor RM : 00 91 55 31

IDENTITAS PASIEN


Keluhan Utama

Demam sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS. Demam dirasakan hilang timbul, meningkat menjelang sore hari dan turun di pagi hari. Keluhan disertai nyeri ulu hati dan rasa tidak enak di seluruh bagian perut. Semenjak sakit, nafsu makan pasien menjadi berkurang, pasien hanya makan sedikit-sedikit. Pasien juga mengeluh buang air besar keras dan dua hari sekali. Keluhan pusing, mual, muntah disangkal, keluhan buang air kecil tidak ada. Keluhan pasien dirasakan berulang-ulang.

ANAMNESIS


Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien memiliki tekanan darah tinggi yang terkontrol. Riwayat penyakit DM, asma, dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat asma, hipertensi, DM, dan penyakit jantung di keluarga tidak ada.

Riwayat Pengobatan

Sebelumya pasien sempat berobat ke dokter, namun keluhan pasien tidak juga membaik.

Riwayat Psikososial

pasien tidak pernah konsumsi makanan dari luar.

Riwayat Alergi

pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, cuaca, debu, maupun bulu binatang.

ANAMNESIS


Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis

Tanda vital :

Suhu : 36,6oC

TD : 140/80 mmHg

N : 100 kali/menit, reguler, isi cukup

RR : 23 kali/menit, teratur

Status Generalis

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokhor (+/+)

PEMERIKSAAN FISIK


Paru-paru : Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : vocal fremitus sama di seluruh lapang paru

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung : Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)

Palpasi : ictus cordis teraba (+)

Perkusi : batas atas di linea parasternalis dextra ICS2, batas kanan di linea parasternalis dextra ICS4, batas kiri line midclavicula sinistra ICS4

Auskultasi : BJ I&II murni reguler, murmur (-). Gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : datar

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani diseluruh kuadran abdomen

Auskultasi : BU (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK


Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT <2”, Edema (-/-)

Bawah : akral hangat, CRT <2”, Edema (-/-)

Pemeriksaan Penunjang :

pemeriksaan laboratorium tanggal 22-11-2015

STATUS OBSTETRI


Pemeriksaan

Hasil Nilai Rujukan

Hb 10.7 g/dL 11.7 – 15.5 g/dL

Leukosit 10.50 103/uL 3.60 – 11 103/uL

Hematokrit 33 % 35 – 47 %

Trombosit 440 103/uL 150 – 440 103/uL

Eritrosit 4.08 106/uL 3.80 – 5.20 106/uL

MCV 80 fL 80 – 100 fL

MCH 26 pg 26 – 34 pg

MCHC 33 g/dL 32 – 36 g/dL

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Na Darah 140 mEq/L 135 – 147 mEq/L

K darah 3.6 mEq/L 3.5 – 5.0 mEq/L

CI darah 101 mEq/L 94 – 111 mEq/L

PEMERIKSAAN WIDAL HASIL NILAI RUJUKAN

S. typhi O (+) 1/160 (-) Negatif

S. typhi H (+) 1/320 (-) Negatif

S. Paratyphi AO (-) Negatif (-) Negatif

S. Paratyphi AH (-) Negatif (-) Negatif

S. Paratyphi BO (-) Negatif (-) Negatif

S. Paratyphi BH (-) Negatif (-) Negatif

S. Paratyphi CO (-) Negatif (-) Negatif

S. Paratyphi CH (-) Negatif (-) Negatif

LABORATORIUM


Tanggal pemeriksaan : 22/11/2015

Pasien perempuan 65 tahun datang dengan keluhan demam hilang timbul sejak 1 minggu SMRS, nyeri ulu hati (+), konstipasi (+), nafsu makan berkurang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD: 140/80 mmHg, RR 23 x/menit, S 36,1oC. Dari pemeriksaan widal, didapatkan S.typhi O (+) 1/160, S. typhi H (+) 1/320, Hb 10.7 g/dL, jumlah leukosit 10.50 103/uL, Ht 33 %. Pasien memiliki hipertensi terkontrol.

RESUME


Febris

S : Demam hilang timbul sejak 1 minggu

O : TD 140/80 mmHG, RR 23 x/m, HR 100 x/m, S 36,1oC. S. typhi O 1/160, S.typhi 1/320

A : febris e.c bacterial infection susp. Typhoid fever

P :

Pamol 3 x 1

Ceftriaxon 2 x 1 gr

Ranitidine inj 2 x 1

ASSESSMENT


Diagnosis Kerja : Typhoid Fever

Tindakan / Terapi :

RL 18 tpm

Pamol 3 x 1

Ceftriaxone 2 x 1 gr

Ranitidine 2 x 1 gr

DIAGNOSIS


T E R I M A K A S I H

Wassalamu’alaikum.wr.wb


morning report interna-`

Documents