morning report eric

7/24/2019 Morning Report Eric

1/18

Morning Report

Eric Phangestu

406148046

Kepaniteraan Penyakit Ilmu Penyakit Dalam

RSD !r"#oekmonoha!i Ku!us


2/18

Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn.R

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : elum menikah

Alamat : Pi!i ""#$""%

Peker!aan : Kar&a'an Pr(&ek

N(m(r )* : 2+"22,

Tanggal *asuk RS : , eruari 2"#/


3/18


4/18

Ri'a&at Pen&akit 3ahulu

Riwayat penyakit maag (+) Ri'a&at 6en&akit 6aru0-1

Ri'a&at 6en&akit !antung 0;1

Ri'a&at hi6ertensi 0;1

Ri'a&at diaetes mellitus 0;1

Ri'a&at 6en&akit asma 0;1

Ri'a&at 6en&akit gin!al 0;1


5/18

Ri'a&at Pen&akit Keluarga

Ri'a&at 6en&akit &ang sama 6ada keluarga 0-1 Ri'a&at hi6ertensi 0;1

Ri'a&at diaetes mellitus 0;1

Ri'a&at 6en&akit asma 0;1


6/18

Ri'a&at S(sial dan Peker!aan

Pasien eker!a seagai kar&a'an 6r(&ek dan eker!a di daerah&ang erem6ang an&ak. ia&a rumah sakit ditanggung (leh

PJS.


7/18

Ri'a&at Lingkungan

Lingkungan ker!a an&ak genangan air ersih dan em6angan&ak !entik 041

Tetangga 6ernah mengalami hal &ang sama sekitar setahun

&ang lalu

Tidak ada ri'a&at e6ergian ke daerah endemis


8/18

Pemeriksaan isik

0, eruari2"#2 : +< ?

Suhu : ,7() 0aksila1


9/18

Kulit : 6u9at 0-1 sian(sis 0-1 ikterik 0-1 rumple leed (+)

Ke6ala : N(rm(9e6hal ramut hitam terdistriusi merata tidak mudah

di9aut

*ata : Pu6il is(k(r diameter 6u6il , mm releks 9aha&a 04$41

k(n!ungti@a anemis (-/-), sklera ikterik 0-$-1 edema 6al6eral

0-$-1 e8(6hthalmus 0-$-1

=idung : 3e@iasi se6tum hidung 0-1 rhin(rrhea 0-1 e6istaksis 0-1

Telinga : N&eri tekan tragus 0-1 sekret 0-1 edema 0-1 hi6eremis 0-1

*ulut : Sulkus nas(laialis simetris sian(sis 0-1 lidah n(rmal trem(r0-1

aring hi6eremis 0-1 t(nsil T#-T#

Leher : Tidak teraa 6emesaran kelen!ar getah ening

6emesaran kelen!ar tir(id 0-1 de@iasi trakea0-1


10/18

Th(ra8

Jantung : Ins6eksi : Pulsasi iktus 9(rdis 0-1

Pal6asi : Pulsasi iktus 9(rdis 041 diameter 2 9m

6ada I)S *)LSkuat angkat thrill 0-1

Perkusi : Redu6

atas atas !antung di I)S III PSLS

atas kanan !antung di I)S I PSL3

atas kiri !antung di I)S *)L

Auskultasi : J I-II reguler murmur 0-1 gall(6 0-1 =R

%/ 8$menit

P d K Ki i k


11/18

Paru depan Kanan Kiri

Inspeksi Pergerakan dinding

dada n(rmal

R(ngga dada n(rmal

Pergerakan dinding

dada n(rmal

R(ngga dada n(rmal

Palpasi stem remitus sama

kuat kiri dan kanan

stem remitus sama

kuat kiri dan kanan

Perkusi S(n(r S(n(r

Auskultasi Suara dasar (+/+)

Wheeing (-)

R(nki 0-1

Suara dasar (+/+)

Wheeing (+)

R(nki 0-1

Paru

!elakang

kanan

Inspeksi Pergerakan n(rma

Palpasi Stem remitus

kanan dan kiri sam

kuat

Perkusi S(n(r

Auskultasi Suara dasar(+/+)

Wheeing (-)

R(nki 0-1


12/18

Ad(men : Ins6eksi : lat simetris en!(lan 0-1@enektasi 0-1

6ulsasi 6ada e6igastrium 0-1 ekas luka 0-1

striae 0-1

Auskultasi : ising usus 041 n(rmal ruit 0-1Perkusi : Tim6ani diseluruh kuadran ad(men 9astle

sign 0-1 shiting dullness 0-1 luid 'a@e 0-1 n&eri

ket(k )A 0-$-1

Pal6asi : Su6el tahanan 0-1 hepar tera!a mem!esar " #ari

di !awah ar$us $%stae 6ulsasi a(rta 0-1 terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium

all(tement gin!al 0-$-1


13/18

Bkstremitas

Superi%r In'eri%r

Pem!esaran kellim'e ailer -$- -$-

Pem!esaran kellim'e inguinal -$- -$-

*dema -$- 4$4

Sian%sis -$- -$-

Pete$hiae -$- -$-

Akral =angat =angat


14/18

Pemeriksaan Penun!ang

0, eruari 2"#/1


15/18

3atar *asalah

3emam mendadak terus menerus selama 5 hari meningkat 6ada malam hari.

*untah 58 dalam sehari erisi 9airan nasu makan menurun

Pusing n&eri ulu hati keringat dingin adan lemas

*imisan #8 selama 5 hari

=e6at(megali rumple leed 041

Tr(m(sit(6enia Leuk(6enia S>T $ % S&P' $


16/18

Ren9ana Peme9ahan *asalah

Initial Assessment : 3engue =em(rrhagi9 e@er

Ren9ana 3iagn(stik : - Pemeriksaan darah lengka6

- Pemeriksaan ser(l(gi 3= : Ig dengue Ig* dengue

- Pemeriksaan kimia klinik 0S>T$SPT1

Ren9ana *(nit(ring : - Pemeriksaan darah rutin 0==tTr(m(sitLeuk(sit1

- Pantau ge!ala klinis dan tanda @ital Ren9ana Tera6i : - Inus RL 2" t6m

- Para9etam(l , 8


17/18

Ren9ana Peme9ahan *asalah

Initial Assessment : 3&s6e6sia

Ren9ana 3iagn(stik : Bnd(sk(6i

Ren9ana Tera6i : - >me6raC(le 2" mg 2 8 #

- =indari makanan 6edas minum alk(h(l

- Jam makan diatur agar tidak terlamat


18/18

TBRI*A KASI=TBRI*A KASI=

morning report eric

Documents