morning report anak

17
MORNING REPORT MORNING REPORT 27 Desember 2014 27 Desember 2014 Deri Irvanto 1061050075

Upload: akang-kurniawan

Post on 15-Nov-2015

269 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

j

TRANSCRIPT

  • MORNING REPORT27 Desember 2014Deri Irvanto1061050075

  • Identitas PasienNama: An. Asha FarannisaJenis kelamin: perempuanUsia : 2 tahun 5 bulan Alamat: cawaang 3 rt/rw 01/11Agama: IslamPendidikan : -

  • Identitas Orang tua/waliAyah Nama : tn. IrawanTgl Lahir : 17 januari 1977Alamat: Cawang 3 rt/rw 01/11Pendidikan: SMAPekerjaan: WiraswastaSuku bangsa: BetawiAgama : Islam

  • anamnesisKu : muntah-muntah RPS : muntah-muntah sejak 2 jam SMRSLebih dari 10x, setiap muntah Muncrat berisi air dan makanan bercampur dahak berwarna putih. Setiap muntah 220cc, darah (-), sebelum mutah batuk(+) terlebih dahulu. Batuk kering sehingga pasien mengeluhkan sakit tenggorokan (+). 7 jam SMRS pasien demam(+) tidak menggigil (-), demam naik turun. Sudah di berikan sanmol tetapi dimuntahkan kembali, sehingga demamnya tidak turun-turun. Pasien telihat lemas (+), rewal dan merasa haus (+) sehingga pasien sering minum air putih. Mual (+) setiap makan dan minum dimuntahkan kembali.

  • Riwayat Penyakit dahuluBulan agustus 2014 pernah di rawat dengan keluhan muntah-muntah dan di diagnosa juga dengan penyakit TB paruTgl 16 September pasien mulai pengobatan TB paru. Dan dikasih obat RIMACTAZID 1x 2 tab (rifampicin 75 mg, isoniazid 50 mg)

  • Riwayat penyakit keluargaDikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini

  • Pemeriksaan UMUMKu : tampak sakit sedangKesadaran : kompos mentis E4 V5 M6

    TD : 100/70 mmHgN : 120 x/menit (reguler, isi cukup,kuat angkat )RR : 43 x/menit (irama teratur)Suhu : 37,9 c

    BB : 13 kg. BBI 2(n)+8 = 12 kgTB : 87 cmLingkar lengan atas : 14,5 cm

  • Kepala (inspeksi)bentuk: normocephali (Lingkar kepala 48 cm)Rambut : tidak mudah di cabut, warna hitamMata : kelopak mata cekung (+), air mata (+), CA -/-, SI -/-THT : DBNMulut : mukosa bibir kering tonsil : T1-T1 tidak hiperemisFaring : HiperemisKGB : tidak teraba membesar

  • Thorak (laterolateral > antero posterior)

    Paru :Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)Palpasi : fremitus suara simetrisPerkusi : sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : BND vasikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung :Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba d IC 5 garis midclavicula sinistraPerkusi : B.jantung kanan IC 4 garis sternal dekstra dan B.jantung kiri IC5 mid clavicula sinistraAuskultasi : BJ! &BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-)

  • Abdomen :Inspeksi : perut tampak datarAuskultasi : BU (+) 4x/menitPerkusi : timpani, nyeri ketok (-)Palpasi : supel, nyeri tekan (-). Hepar tidak teraba membesar, limpa tidak teraba membesarEkstrimitas :Akral : hangatCRT < 2

  • Hasil laboratoriumLED: 15 mm/jamHb : 12,2 g/dlEritrosit: 4,65 juta/mlLeukosit: 12,9 ribu/ulTrombosit: 288 ribu/ulHematokrit: 35,7 %MCV: 76,8/flMCH: 26,2 pgMCHC: 34,2%Basofil: 0 %Eosinofil: 0 %Segmen: 74 %Batang: 1 %Limfosit: 25 %Monosit: 0 %

  • Diagnosis KerjaMuntah profuse dengan dehidrasi ringan sedangTB paru dalam pengobatan

  • Pemeriksaan penunjangElektrolitFoto thorakFungsi hepar (SGPT/SGOT)Darah lengkap

  • Penatalaksanaan Rawat inapDiet : lunak tidak merangsangIVFD : rehidrasi RL/3 jam(makro) keb.cairan (70cc x BB)x15n (jam) x 60910 x 15 3 x 60= 75 tpm

    Maintenance : KAEN 3A 1150x 15 = 12 tpm 24x 60

  • Mm/ Sanmol syr 3x 5ml (dosis 10-15mg/kgBB) Ranitidine 3x13 mg (dosis 1 mg/kgBB/kali)Odancentron 2x6,5 (dosis 0,15/kgBB/kali)Lanjutkan pengobatan TB

  • Prognosis Ad vitam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonam