morning report ludi

21
MORNING REPORT VK 31 Maret – 01 April 2015 DM Jaga M. Rozaqy Ishaq Ibnu Ludi Nugroho Konsulen Jaga dr. Handy W. , Sp.OG Konsulen Morning Report dr. Achmad Mansyur, Sp.OG

Upload: ludi-nugroho

Post on 19-Dec-2015

251 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

MR obgyn

TRANSCRIPT

Page 1: Morning Report Ludi

MORNING REPORT VK 31 Maret – 01 April 2015

DM JagaM. Rozaqy IshaqIbnu Ludi Nugroho

Konsulen Jagadr. Handy W. , Sp.OG

Konsulen Morning Reportdr. Achmad Mansyur, Sp.OG

Page 2: Morning Report Ludi

Resume Pasien1. Ny. SNK/35 tahun/ MRS 31 Maret 2015 jam. 15.20 WITA / G8P3A4

gravid 38-39 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase aktif

2. Ny. SF/17 tahun/ MRS 31 Maret 2015 jam 16.12 WITA/ G1P0A0 gravid 40-41 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase aktif

Page 3: Morning Report Ludi

1. Ny. SNK/35 tahun/ MRS 31 Maret 2015 jam. 15.20 WITA Keluhan Utama : keluar lendir darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 6 jam SMRS. Keluhan awalnya dimulai dengan perut terasa kencang sejak 1 hari SMRS. Riwayat keluar air (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

ANAMNESIS

1

Page 4: Morning Report Ludi

Riwayat HaidMenarche sejak usia 13 tahun, lama haid 5 hari, banyaknya perdarahan 3x ganti pembalut per hari- HPHT : 15 - 06 - 2014- TP : 22 - 03 - 2015

Status Perkawinan :• Perkawinan kedua, kawin pertama

usia 13 tahun, lamanya pernikahan adalah 4 tahun

Riwayat Kontrasepsi :-

4

Page 5: Morning Report Ludi

Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

No Tahun Partus

Tempat

Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalina

n

Penolong

Persalinan

Jenis Kelamin Anak/ BB

Keadaan Anak

Sekarang

1.2.3.4.5.6.7.8.

1994199620032010201120112012Hamil

ini

RumahRumahRumahAbortu

sAbortu

sAbortu

sAbortu

s

AtermAtermAterm

SpontanSpontanSpontan

DukunDukunDukun

Wanita/1500grLaki-laki/3500grLaki-laki/3500gr

HidupHidupHidup

4

Page 6: Morning Report Ludi

• Berat Badan/ Tinggi badan : 65 kg/ 153 cm

• Kesadaran : Composmentis

• Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 140/100 mmHg - Nadi : 93 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 21 x/menit, reguler - Suhu : 36,3 C (per axiller)

PEMERIKSAAN FISIK

4

Page 7: Morning Report Ludi

• Kepala : Normochephaly• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran

tiroid (-) Thorax

Jantung : S1 S2 tunggal regulerParu : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

• Extremitas- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),

4

Page 8: Morning Report Ludi

Inspeksi

Status ObstetrikTampak perut membesar arah memanjang, striae livida (+), linea nigra (+)

PalpasiTFU : 21 cmLeopold I : teraba bagian lunakLeopold II : teraba punggung dibagian kananLeopold III : teraba bulat kerasLeopold IV : sudah masuk PAP

VT Vulva dan vagina kesan normal. Pembukaan 5 cm, portio tipis, kepala Hodge I, ketuban utuh, bloodslime (+),

4

DJJ 146 x/m teratur , HIS 3x10 – 40”

Page 9: Morning Report Ludi

Laboratorium

• Hb 12,7 gr/dl• WBC 15.800 / uL• HCT 38,2 %• PLT 295.000 / uL• GDS 40 mg/dl• Ur 20 mg/dl• Cr 0,5 mg/dl• HBsAg Non Reaktif• 112 Non Reaktif

4

Page 10: Morning Report Ludi

Diagnosis G8P3A4 gravid 38-39 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase aktif

4

Page 11: Morning Report Ludi

WAKTU OBSERVASI

5 Februari201517.00

Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 6 jam SMRS. Keluhan awalnya dimulai dengan perut terasa kencang sejak 1 hari SMRS. Riwayat keluar air (-)

Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah: 140/100 mmHg - Nadi : 76 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 18 x/menit, reguler - Suhu : 36,3 C (per axiller)

TFU : 21cm , DJJ 146 x/m , HIS 3x10 – 40”VT: Pembukaan 5 cm, portio tipis, kepala Hodge I, ketuban utuh, bloodslime (+),

Diagnosis : G8P3A4 gravid 38-39 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase aktif

18.00 VT: Pembukaan lengkap, portio tipis, kepala hodge II, ketuban (-)

4

Page 12: Morning Report Ludi

2. Ny. SF/17 tahun/ MRS 31 Maret 2015 jam. 16.10 WITA Keluhan Utama : keluar lendir darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 16 jam SMRS. Keluhan awalnya dimulai dengan perut terasa kencang sejak 1 hari SMRS. Riwayat keluar air (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

ANAMNESIS

1

Page 13: Morning Report Ludi

Riwayat HaidMenarche sejak usia 12 tahun, lama haid 7 hari, banyaknya perdarahan 5x ganti pembalut per hari- HPHT : ?? - 05 - 2014- TP : ?? - 02 - 2015

Status Perkawinan :• Perkawinan pertama, kawin pertama

usia 17 tahun, lamanya pernikahan adalah 11 bulan

Riwayat Kontrasepsi :-

4

Page 14: Morning Report Ludi

Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

No Tahun Partus

Tempat

Partus

Umur kehamilan

Jenis Persalina

n

Penolong

Persalinan

Jenis Kelamin Anak/ BB

Keadaan Anak

Sekarang

1. Hamil ini

4

Page 15: Morning Report Ludi

• Berat Badan/ Tinggi badan : 58 kg/ 155 cm

• Kesadaran : Composmentis

• Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 120/80 mmHg - Nadi : 80 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36 C (per axiller)

PEMERIKSAAN FISIK

4

Page 16: Morning Report Ludi

• Kepala : Normochephaly• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan Leher: Pembesaran KGB (-),pembesaran

tiroid (-) Thorax

Jantung : S1 S2 tunggal regulerParu : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

• Extremitas- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),

4

Page 17: Morning Report Ludi

Inspeksi

Status ObstetrikTampak perut membesar arah memanjang, striae livida (+), linea nigra (+)

PalpasiTFU : 29 cmLeopold I : teraba bagian lunakLeopold II : teraba punggung dibagian kananLeopold III : teraba bulat kerasLeopold IV : sudah masuk PAP

VT Vulva dan vagina kesan normal. Pembukaan 7 cm, portio tipis, kepala Hodge II, ketuban (-), bloodslime (+),

4

DJJ 158 x/m teratur , HIS 3x10 – 40”

Page 18: Morning Report Ludi

Laboratorium

• Hb 10,7 gr/dl• WBC 22.100 / uL• HCT 33,3 %• PLT 397.000 / uL• GDS 69 mg/dl• Ur 22 mg/dl• Cr 0,7 mg/dl• HBsAg Non Reaktif• 112 Non Reaktif

4

Page 19: Morning Report Ludi

DiagnosisG1P0A0 gravid 40-41 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase aktif

4

Page 20: Morning Report Ludi

WAKTU OBSERVASI

5 Februari201517.00

Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan keluar lendir darah dari jalan lahir sejak 16 jam SMRS. Keluhan awalnya dimulai dengan perut terasa kencang sejak 1 hari SMRS. Riwayat keluar air (-)

Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah: 120/80 mmHg - Nadi : 80 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36 C (per axiller)

TFU : 29cm , DJJ 158 x/m , HIS 3x10 – 40”VT: Pembukaan 7 cm, portio tipis, kepala Hodge II, ketuban (-), bloodslime (+),

Diagnosis : G1P0A0 gravid 40-41 minggu janin tunggal hidup intrauterine letak kepala inpartu kala I fase aktif

19.00 Lapor Sp. OG: - injeksi ceftriaxone 2x1gr IV, infus RL guyur, evaluasi dalam 3 jam

4

Page 21: Morning Report Ludi

TERIMA KASIH