MORNING REPORT YUSRIN AULIAMAULIDA ANGRAINI

DATA PASIEN

JUMLAHDIAGNOSAPARTUSFISOLOGIS2Ny. Fanny GI P0000 38-39 minggu THIU + letak kepala + KPP

Laporan Kasus27 September 2015G22 & H 22RSU Haji Surabaya

IDENTITASNama: Ny. FAUsia: 24 tahunAlamat: Mulyorejo UtaraPendidikan: SMAPekerjaan: IRTMRS: 27-09-2015Jam MRS: 13.00 wib

Anamnesis

KU : Keluar cairan dari vaginaRPS : Pasien rujukan dari RSUA dengan keluhan keluar cairan dari vagina sejak 4 jam SMRS, keluar cairan bening kehijauan, darah (-). Keluar cairan disertai perut terasa mulas-mulas sesekali. Saat ini pasien tengah hamil 38-39 minggu. Dirujuk karena di RSUA tidak tersedia vaksin hepatitis untuk bayi. RPD : HT (-), DM (-), Alergi (-), asma (-), HbsAg (+)RPK : HT (+), DM (-), asma (-), alergi (-)Riw. ANC : 11 kali di puskesmas, 3 kali di poli RS Haji Surabaya.Riw.pernikahan : 1x, selama 1tahun

Riw. KB : - Riw.persalinan : 1. Hamil ini

Riw. Haid : Menarche : 13 tahunSiklus : 28 hari, teratur.Lama : 8 hariDisminore : +HPHT : 1 Januari 2015TP : 8 Oktober 2015UK : 38-39 minggu

PEMERIKSAAN FISIKSt. General KU : baikGCS : 456VS : T : 130/90mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/mnt, t.ax : 37 CKepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-Thoraks :Pulmo : normochest, simetris, ves/ves +/+, rh -/-, wh -/-Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : membuncit (perut gravid), BU + normalEkstremitas : edema tungkai +/+

Status ObstetriPalpasiLeopold 1 : TFU 33 cm, bokong.Leopold 2 : punggung kiri, DJJ 142x/menitLeopold 3 : sudah masuk PAPLeopold 4 : 5/5

Pemeriksaan Dalam (VT)VT :VT : 3 cm / 25% / kepala / ss mell / ket (-) / HI / UPD ~ N

Diagnosa: GI P0000 38-39 minggu THIU + letak kepala + KPP

observasi27 September 2015 (17.45)Lahir bayi laki-laki / 2900 gr / AS 6-7

GI P0000 38-39 minggu THIU + letak kepala + KPP inpartu kala I fase laten+ HbsAg (+), + TBJ 3000 gramMASALAHProses persalinan pro pervaginamKPP sudah inpartu kala I fase latenHBsAg (+)PEMECAHAN3P: - Power - Passage- PassangerAntibiotik profilaksis Cefazolin 3 x 1 grIbu diisolasiSetelah bayi lahir ibu divaksin HBV + boosterBayi diimunisasi aktif & pasif

IDENTITASNama: Ny. DewiUsia: 32 tahunAlamat: Pucang Adi, SurabayaPendidikan: SMAPekerjaan: IRTMRS: 27-09-2015Jam MRS: 05.10 wib

Anamnesis

KU : Kenceng-kencengRPS : Kenceng-kenceng jam 1 pagi. Kenceng-kenceng satu kali selama kurang lebih 30 detik. Tidak keluar darah dan lendir. Tidak keluar cairan dari vagina. Mual (-) muntah (-)RPD : HT (-), DM (-), Alergi (-), asma (-).RPK : HT (-), DM (-), asma (-), alergi (-)Riw. ANC : 10x di bidanRiw.pernikahan : 1x, selama 3 bulan

Riw. KB : - Riw.persalinan :1. Laki-laki / 7bl / SC / dokter/1700/11th 2. Perempuan/9bl/Spt-B/ bidan/ 3100/ 7th3. Laki-laki/ 9 bl/Spt-B/bidan/ 2900/4th4. Hamil ini Riw. Haid : Menarche : 12 tahunSiklus : 28 hari, teratur.Lama : 7 hariDisminore : +HPHT : 22 Desember 2014TP : 29 September 2015UK : 39-40 minggu

PEMERIKSAAN FISIKSt. General KU : baikGCS : 456VS : T : 120/70 mmHg, N : 84x/menit, RR : 20x/mnt, t.ax : 37 CKepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-Thoraks :Pulmo : normochest, simetris, ves/ves +/+, rh -/-, wh -/-Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : membuncit (perut gravid), BU + normalEkstremitas : edema (-)

Status ObstetriPalpasiLeopold 1 : TFU 33cm, bokong.Leopold 2 : punggung kiri, DJJ 142 x/menitLeopold 3 : Kepala masuk PAPLeopold 4 : 4/5

Pemeriksaan Dalam (VT) VT : 3 cm / 50%/ Kepala / SS mell/ UPD dbn

Diagnosa: GIV P3003 39-40 minggu THIU + letak kepala + Kala I fase Laten + TBJ 3400 gram.

Planning: NSTEvaluasi 1 x 24 jam pro Spt. BBila inpartu pimpin persalinan

observasi27 September 2015 (17.45)Lahir bayi laki-laki / 3800 gr / AS 6-7

IDENTITASNama: Ny. T S Usia: 32 tahunAlamat: Menganti GresikPendidikan: S1Pekerjaan: IRTMRS: 24-09-2015Jam MRS: 01.10 wib

Anamnesis

KU : darah tinggiRPS : Pasien rujukan dari RS Bunda dengan hipertensi. Pusing (+), mual (+), muntah (-). Kenceng-kenceng (-), keluar darah dan lendir dari vagina (-).RPD : HT (-), DM (-), Alergi (-), asma (-).RPK : HT (+), DM (-), asma (-), alergi (-)Riw. ANC : 8x di dokter.Riw.pernikahan : 1x, selama 9 tahun

Riw. KB : KB suntik 1 bulan selama 2 tahun KB pil selama 5 tahun Riw.persalinan : 1. Laki-laki/ 9 bulan/ spt-B/ bidan/ 2900 gram/ 8 tahun 2. Hamil ini

Riw. Haid : Menarche : 14 tahunSiklus : 28 hari, teratur.Lama : 8 hariDisminore : -HPHT : 5 Februari 2015TP : 12 November 2015UK : 32-34 minggu

PEMERIKSAAN FISIKSt. General KU : baikGCS : 456VS : T : 160/100 mmHg, N : 90x/menit, RR : 20x/mnt, t.ax : 37 CKepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-Thoraks :Pulmo : normochest, simetris, ves/ves +/+, rh -/-, wh -/-Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abdomen : membuncit (perut gravid), BU + normalEkstremitas : edema tungkai +/+

Status ObstetriPalpasiLeopold 1 : TFU 28 cm, bokong.Leopold 2 : punggung kanan, DJJ 142x/menitLeopold 3 : kepala sudah masuk PAPLeopold 4 : 5/5Pemeriksaan Dalam (VT)VT : pembukaan (-)

SEK : 2,5 mmol/LNa : 134 mmol/LCl : 96 mmol/LDLHb: 8,5 g/dlLeukosit: 8.700/mm3Hct: 25,7 %Tromobsit: 235.000/mm3

Kimia klinikGDA: 93 mg/dlBUN: 7 mg/dlSC: 0,7 mg/dlSGOT: 18 U/LSGPT: 8 U/LAlbumin: 3,2 U/L

ULBJ: 1.010pH : 7.0 mg/dlNitrit: negatifProtein: negatifGlukosa: normalKeton: 5 mg/dlUrobilin: normalBilirubin: negatif

Sedimen Ery: 4-6Leko: 0-1Cylind: negatifEpithel: 0-1Bact: negatifCryst: negatifLain-lain : negatif

Diagnosa: GII P1001 32/34 minggu THIU + letak kepala + tidak inpartu + PEB + TBJ 2200 gram.

Planning: MRSUSG + NSTInfus RD5 500 cc/ 24 jamInjeksi dexamethasone 2 x 16 mgNifedipin 3 x 10 mg p.oMethyldopa 3 x 350 mg

*