+MORNING REPORT

Disusun oleh : Riani Laurensia 406151084

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

+Identitas Pasien

• Ny.NNama

• 61 thUmur

• PerempuanJenis kelamin

• IslamAgama

• Menikah Status Pernikahan

• Pasien sudah pensiunPekerjaan

• Ngembal Rejo 02/05 Bae Rejo Alamat

• 179115Nomor CM

+Anamnesa

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 26 Mei 2016

KELUHAN UTAMA

NYERI DADA

+ Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Kudus dengan keluhan

NYERI DADA Sejak 3 jam SMRS. Nyeri dada dirasakan seperti tertekan benda berat, pada dada sebelah kiri, menjalar ke lengan kiri dan tembus kebelakang berlangsung selama ±30 menit. Nyeri dada muncul pada saat beraktifitas, tidak membaik dengan istirahat.

+ Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dada juga disertai keringat dingin pada seluruh badan sehingga baju pasien menjadi basah.

Tidak ada riwayat nyeri dada seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat pingsan, sesak, mual muntah dan nyeri ulu hati.

BAK, BAB dalam batas normal.

+Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi diakui dan tidak berobat dengan teratur

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat kolesterol disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi terhadap obat disangkal

+Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi diakui ( Pada Ibu Pasien )

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi terhadap obat disangkal

+Riwayat

Sosial - Ekonomi

• Pasien pensiun PNS• Biaya perawatan ditanggung pribadi• Kesan sosial ekonomi : Sedang

Riwayat Kebiasaan

• Riwayat merokok disangkal• Riwayat minum minuman alkohol disangkal• Riwayat minum jamu disangkal• Riwayat menggunakan jarum suntik disangkal• Riwayat transfusi darah disangkal• Riwayat makan makanan manis dan asin diakui

Riwayat Lingkungan

• Saat ini tinggal bersama suaminya dan anak- anaknya• Bergaul dekat dengan tetangganya.

+

Keadaan umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos mentis, GCS 15

Tekanan darah 150/90mmHg

Denyut nadi 96x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Laju pernafasan 21x/menit

Suhu 36,60C (aksila)

PEMERIKSAAN FISIK

JVP 5 ± 2cmP’bsaran KGB (-)Tiroid dbn

Cor :- IC tidak tampak pulsasi- IC teraba di ICS V

MCLS- Batas jtg atas ICS II

SLS- Batas jtg kanan ICS IV

PSLD- Batas jtg kiri ICS V

MCLS - BJ I II regullar, M(-),

G(-)

Abd :- Buncit- BU (+) N- Redup, shifting

dullness (+), CVA (-)- NT (+), supel

Pulmo:- Simetris, tdk ada retraksi- Stem Fremitus sama

kuat- Sonor diseluruh

lapang paru- SDV normal, wh -/-, rh

+/+

Ekst :- Edema (+/+),

akral dingin

Mata :- CA (-/-)- SI (-/-)

Mulut :- Normal

TD : 150/90Suhu : 36,6o CNadi : 86 x / minRR : 21 x / min

+Pemeriksaan Penunjang –EKG-25 Mei 2016

+Interpretasi Pemeriksaan EKG Rhythm : Sinus Heart rate : 100 x /

menit Regularity : regular Axis : Lead I =

+5 , aVF = 0 P wave: 2 kotak kecil

(normal) PR Interval : 5 kotak

kecil (normal)

QRS Kompleks Q patologis : (+) di V1 R wave progression : (+) Tinggi gelombang R di v5: 6 mm Tinggi gelombang S di v2: 12 mm R biphasic : (-)

ORS Interval : Normal ST Segment : Normal

[ST elevasi (-), ST depresi (-)] T wave: Normal KESAN : Sinus Rhytm

+Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

RujukanHemoglobin 12.6 g/dL 12.0-15.0Eritrosit 4.26 Jt/ul 4.0-5.1Hematokrit 36.3 % 36-47Trombosit 275.000 /ul 150.000-

400.000Leukosit 11.800 /ul 4.000-12.000Neutrofil 70.9 % 50-70Limfosit 26.1 % 25-40Eosinofil 0.3 % 2-8Basofil 0.5 % 0-1MCH 29.4 pg 27.0-31.0MCHC 34.7 g/dL 33.0-37.0MCV 84.8 fL 79.0-99.0PDW 12.1 % 10.0-15.0

+Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Hasil Satuan Nilai

RujukanUreum 66.1 mg/dL 19-44Kreatinin 1.9 mg/dL 1.6-1.3Cholesterol 201 mg/dL ≤200HDL cholesterol

23 mg/dL 27-67

LDL cholesterol

135 mg/dL <150

Trigliserida 215 mg/dL <160CKMB 18 u/L <24

+Problems

Sindrome Koroner Akut

+Rencana Pemecahan Masalah

+Initial PlanPlan diagnosa Foto Thorax PA

Cek GDS, GDP, GD2PP, HbA1CPlan monitoring

Monitoring EKG, TTV

Plan terapi RL 10 tpmAspilet 1-0-1ISDN 1-1-1Recansa 20 mg 0-0-1Lovenox 2x0.6cc SubCutanFurosemid 2x1Spironolakton 1-0-0Ranmipril 5mg 0-1-0Albumin 25%Heplav 1 x 100 mgCiprofloksasin 2x1Cefotaksim 2x1Comafusin hepar 1x1Cefotaxim 2x1

+

Plan edukasi Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, pemeriksaan yang harus dilakukan serta terapi yang akan diberikan dan komplikasi yang tidak dinginkan .

+CATATAN KEMAJUAN

+23 mei 2016 pukul 21.00wib S : nyeri dada berkurang O : Kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang Vital sign

TD = 150/90 mmHg Nadi = 85 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Suhu = 36,80

RR = 20 x/menit Jantung : dalam batas normal Paru : dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal

+

A : Unstable Angina Pectoris

P : Diagnostic :

-