INSTALASI GAWAT DARURAT

MORNING REPORT29 JUNI 2013

DATA SUBJEKTIFNama : Ny.SJenis Kelamin : WanitaUsia : 71 tahunAlamat : Dewi sartika No.42 rt10/rw11 JakTimNo MR : 35680400Tanggal Masuk: 7 Juli 2013Jam Masuk : 06.30 WIBKeluhan Utama : Tidak bisa tidurKeluhan Tambahan : sakit kepala dan nyeri sendi

ANAMNESARIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

KU : Tidak bisa tidurKT : Sakit kepala dan nyeri sendiPasien datang dengan keluhan tidak bisa tidur sejak 3 hari SMRS, keluhan yang dirasakan diperberat dengan sakit kepala yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul.Sebelumnya pasien sudah ke puskesmas dan diberi obat,namun keluhan tersebut tidak berkurang.Selain itu,pasien juga mengeluh mual(+),nafsu makan berkurang,darah tinggi(+).Pasien juga bercerita bahwa dirinya sedang banyak pikiran.

ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi tahun 2003Diabetes Melitus disangkalRiwayat trauma disangkal

PEMERIKSAAN UMUMKESADARAN• Kualitatif : Compos Mentis• Kuantitatif : E4V5M6

Tekanan Darah : 140/70 mmHgNadi : 90x/menitFrekuensi Pernapasan : 20x/menitSuhu : 36⁰C

Bentuk badan : PiknikusGizi : BaikTurgor : BaikKuku : tidak ada sianosis, CR <2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

RANGSANG MENINGEN• Kaku Kuduk : (-)• Brudzinski I : (-)• Bruszinski II : -/-• Kernig : -/-• Laseque : >70o / >70o

NERVUS KRANIALIS

NERVUS I • Cavum nasi : Lapang/Lapang• Tes Penghidu : normosmia/normosmia

NERVUS II • Visus Kasar : Baik• Lapangan pandang : Luas• Buta warna : tidak buta warna• Funduskopi : tidak dilakukan

NERVUS KRANIALIS

NERVUS III, IV, VI • Sikap bola mata : Simetris• Gerak bola mata : Kesegala arah• Ptosis : -/-• Strabismus : -/-• Eksoftalmus : -/-• Enoftalmus : -/-• Diplopia : -/-• Deviasi konjugae : -• Pupil : 3mm/3mm Isokor• Refleks cahaya langsung : +/+• Refleks cahaya tidak langsung : +/+

NERVUS KRANIALISNERVUS VMOTORIK• Membuka dan menutup mulut : Baik• Gerakan rahang : Baik

SENSORIK• Rasa nyeri : Kanan = kiri• Rasa suhu : Kanan = kiri• Rasa raba : kanan = kiri• Rasa getar : Kanan = kiri

REFLEKS• Refleks kornea : +/+• Refleks maseter : +

NERVUS KRANIALISNERVUS VII• Sikap wajah : Simetris• Mimik : Wajar• Angkat alis : +/+• Kerut dahi : +/+• Kembung pipi : +/+• Menyeringai : SNL simetris• Lagoftalmus : -/-• F. Chovstek : -• Rasa kecap lidah 2/3 anterior : baik

NERVUS VIII• Nistagmus : (-/-)• Vertigo (-)• Tes berbisik : +/+• Tes gesekan jari : +/+• Tes rinne : +/+• Tes Weber : tidak ada lateralisasi• Tes Schwabach : sama dengan pemeriksa

NERVUS KRANIALISNERVUS IX, X• Uvula : ditengah• Arkus faring : simetris• Palatum mole : intak• Refleks okulokardiak : +• Refleks sinus karotikus : +• Refleks faring : tidak dilakukan• Disatria : -• Disfagia : -• Disfonia : -

NERVUS XI• Menoleh : +/+• Angkat bahu : +/+

NERVUS XII• Fasikulasi : (-)• Tremor : (-)• Julur lidah : Ditengah, simetris• Tenaga otot lidah : Baik

MOTORIKDerajat kekuatan otot

5555/55555555/5555

Gerakan spontan abnormalTidak ada

Tonus ototNormotonus

Trofi otot Eutrofi

SENSIBILITAS

EKSTEROSEPTIF• Rasa raba : kanan = kiri• Rasa nyeri : kanan = kiri• Rasa suhu : kanan = kiri

PROPIOSEPTIF• Rasa gerak dan arah : baik• Rasa sikap : baik• Rasa getar : baik

KOORDINASISTATIS• Duduk : baik• Berdiri : baik• Berjalan : baik

DINAMIS• Telunjuk hidung : baik• Tumit lutut : baik• Tes romberg : -• Diadokinesis : baik

REFLEKSREFLEKS FISIOLOGIS• Biseps : ++/++• Triseps : ++/++• KPR : ++/++• APR : ++/++

REFLEKS PATOLOGIS• Babinski : -/-• Oppenheim : -/-• Gordon : -/-• Schaeffer : -/-• Chaddock : -/-• Rossolimo : -/-• Mendel Bechterew : -/-• Hoffman Trommer : -/-• Klonus lutut : -/-• Klonus kaki : -/-

VEGETATIF

Miksi : BaikDefekasi : Baik

FUNGSI LUHUR

Memori : baik Bahasa : baik Visuospasial : baik Kognitif : baik

Resume

• Pasien seorang wanita berusia 71 tahun, datang dengan keluhan tidak bisa tidur yang dirasakan sejak 3 hari SMRS, pasien juga merasakan sakit kepala seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul.Selain itu pasien juga merasakan mual(+),hipertensi(+),nafsu makan berkurang.

Status Generalis•TD: 140/70 mmHg•Nadi 90 x/menit•Suhu 36⁰C•RR 20 x/menit•KU:TSS/Kes:CM•GCS: E4V5M6

Status Neurologis•Rangsang meningen: -•Nervus kranialis : N VIII : tidak ada kelainan•Motorik :

5555/5555 5555/5555•Koordinasi: baik•Sensibilitas : kanan = kiri•Refleks Fisiologi : Bisep ++/++ KPR ++/++• Trisep ++/++ APR ++/++

DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIS :Insomnia sekunder + Cephalgia

DIAGNOSA TOPIS :Pembuluh darah ekstrakranial

DIAGNOSA ETIOLOGI :

TERAPI• Diet : Biasa• IVFD :-• MM : - OAINS (Analsik 2x1)

- Ansiolitik (Alprazolam 1x1) - Antasida, obat antirefluks,dan antiulserasi

(Omeprazole 2x20mg) - Vitamin B kompleks (Neurodex 2x1)

• Pasien ke-2 --->

DATA SUBJEKTIFNama : Tn.LJenis Kelamin : PriaUsia : 71 tahunAlamat : Jl. Hj. Muhammad Ali III No.5 RT 00/05 - DepokNo MR : 84650400Tanggal Masuk: 28 juni 2013Jam Masuk : 17.00WIBKeluhan Utama : lemah separuh badan sebelah kananKeluhan Tambahan : demam, sulit di ajak komunikasi

ANAMNESARIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT (Alloanamnesis)

KU : Lemas separuh badanKT : Demam, sulit diajak komunikasi.Pasien datang dengan keluhan lemas separuh badan sebelah kanan sejak 3 hari yang lalu, keluhan ini muncul tiba-tiba saat pasien sedang beraktifitas dan pasien tidak mengeluh sakit kepala dan mual, muntah sebelumnya. Setelah kejadian itu pasien dibawa ke RS Graha Permata Ibu dan dirawat selama 3 hari.

ANAMNESA RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI- Merokok (± 1 bungkus/hari)

PEMERIKSAAN UMUMKESADARAN• Kualitatif : Compos Mentis• Kuantitatif : E4VafasiaM5

Tekanan Darah : 140/80 mmHgNadi : 88x/menitFrekuensi Pernapasan : 26x/menitSuhu : 37⁰C

Bentuk badan : AstenikusGizi : KurangTurgor : KurangKuku : tidak ada sianosis, CR <2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

RANGSANG MENINGEN• Kaku Kuduk : (-)• Brudzinski I : (-)• Bruszinski II : -/-• Kernig : -/-• Laseque : >70o / >70o

NERVUS KRANIALIS

NERVUS I • Cavum nasi : Lapang/Lapang• Tes Penghidu : sulit dinilai

NERVUS II • Visus Kasar : sulit dinilai• Lapangan pandang : sulit dinilai• Buta warna : sulit dinilai• Funduskopi : tidak dilakukan

NERVUS KRANIALIS

NERVUS III, IV, VI • Sikap bola mata : Simetris• Gerak bola mata : sulit dinilai• Ptosis : -/-• Strabismus : -/-• Eksoftalmus : -/-• Enoftalmus : -/-• Diplopia : -/-• Deviasi konjugae : -• Pupil : bulat,isokor,3mm/3mm• Refleks cahaya langsung : +/+• Refleks cahaya tidak langsung : +/+

NERVUS KRANIALISNERVUS VMOTORIK• Membuka dan menutup mulut : sulit dinilai• Gerakan rahang : sulit dinilai

SENSORIK• Rasa nyeri : sulit dinilai• Rasa suhu : sulit dinilai• Rasa raba : sulit dinilai• Rasa getar : sulit dinilai

REFLEKS• Refleks kornea : +/+• Refleks maseter : +

NERVUS KRANIALISNERVUS VII• Sikap wajah : Simetris• Mimik : wajar• Angkat alis : sulit dinilai• Kerut dahi : sulit dinilai• Kembung pipi : sulit dinilai• Menyeringai : SNL simetris• Lagoftalmus : -/-• F. Chovstek : +• Rasa kecap lidah 2/3 anterior : sulit dinilaiNERVUS VIII• Nistagmus : sulit dinilai• Vertigo : sulit dinilai• Tes berbisik : sulit dinilai• Tes gesekan jari : sulit dinilai• Tes rinne : sulit dinilai• Tes Weber : sulit dinilai• Tes Schwabach : sulit dinilai

NERVUS KRANIALISNERVUS IX, X• Uvula : sulit dinilai• Arkus faring : sulit dinilai• Palatum mole : sulit dinilai• Refleks okulokardiak : +• Refleks sinus karotikus : +• Refleks faring : tidak dilakukan• Disatria : -• Disfagia : -• Disfonia : -

NERVUS XI• Menoleh : sulit dinilai• Angkat bahu : sulit dinilai

NERVUS XII• Fasikulasi : sulit dinilai• Tremor : sulit dinilai• Julur lidah : sulit dinilai• Tenaga otot lidah : sulit dinilai

MOTORIKDerajat kekuatan otot

3333 I 55553333 I 5555

Gerakan spontan abnormal-

Tonus ototNormotonus

Trofi otot Eutrofi

SENSIBILITAS

EKSTEROSEPTIF• Rasa raba : sulit dinilai• Rasa nyeri : sulit dinilai• Rasa suhu : sulit dinilai

PROPIOSEPTIF• Rasa gerak dan arah : sulit dinilai• Rasa sikap : sulit dinilai• Rasa getar : sulit dinilai

KOORDINASISTATIS• Duduk : sulit dinilai• Berdiri : sulit dinilai• Berjalan : sulit dinilai

DINAMIS• Telunjuk hidung : sulit dinilai• Tumit lutut : sulit dinilai• Tes romberg : sulit dinilai• Diadokinesis : sulit dinilai

REFLEKSREFLEKS FISIOLOGIS• Biseps : +++/++• Triseps : +++/++• KPR : +++/++• APR : +++/++

REFLEKS PATOLOGIS• Babinski : -/-• Oppenheim : -/-• Gordon : -/-• Schaeffer : -/-• Chaddock : -/-• Rossolimo : -/-• Mendel Bechterew : -/-• Hoffman Trommer : -/-• Klonus lutut : -/-• Klonus kaki : -/-

VEGETATIF

Miksi : BaikDefekasi : Baik

FUNGSI LUHUR

Memori : sulit dinilai Bahasa : afasia Visuospasial : sulit dinilai Kognitif : sulit dinilai

Resume

• Pasien seorang laki-laki berusia 71 tahun, datang dengan keluhan utama lemah separuh badan sebelah kanan sejak 3 hari lalu, keluhan dirasakan timbul tiba-tiba tanpa disertai sakit kepala, mual dan muntah sebelumnya. Pasien sulit untuk diajak berkomunikasi setelah kejadian tersebut.

Status Generalis•TD: 140/80 mmHg•Nadi 88 x/menit•Suhu 37⁰C•RR 26 x/menit•KU:TSS/Kes:CM•GCS: E4VafasiaM5

Status Neurologis•Rangsang meningen: -•Nervus kranialis : -•Motorik 3333/5555 3333/5555•Refleks Fisiologi : Bisep +++/++ KPR +++/++• Trisep +++/++ APR +++/++•Fungsi luhur : bahasa afasia

DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIS : Hemiparese dextra DIAGNOSA TOPIS :

Lesi kortikal hemisfer sinistra DIAGNOSA ETIOLOGI :

Stroke non hemoragic (SNH)

TERAPI• Diet : NGT, SV 6x200 cc• IVFD : I RL + citicoline 500mg/12jam• MM : - clopidogrel 1x75 mg - neurobion 1xtab (Vit B1 100mg, Vit B6 100mg, Vit12 200mg)

- omeprazole 2x20mg

Terima Kasih