STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Pal Batu no. 34, Menteng dalam

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh

No RM : 904898

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 November 2013, jam 12.35

WIB di Poliklinik Mata RSUD Budhi Asih.

Keluhan utama : penglihatan mata kanan dan kiri menurun sejak 1 tahun lalu.

Keluhan tambahan : mata kanan sering terasa pegal, terkadang dirasakan pusing.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik Mata Budhi Asih dengan keluhan penglihatan kedua

mata menurun sejak 1 tahun yang lalu. Bila melihat seperti ada kabut. Keluhan mata

buram ini dirasakan terjadi perlahan-lahan. Penglihatan mata kanan dirasakan lebih

buram dibandingkan mata kiri. Sejak enam bulan lalu mata kanan juga lebih sering terasa

pegal. Sejak saat itu pasien juga sering merasakan pusing berulang. Pasien mengaku tidak

1

pernah melihat lingkaran pelangi jika melihat lampu Pasien tidak pernah berobat kemana

pun untuk mengobati keluhannya. Pasien mengatakan tidak ada rasa mual maupun

muntah. Riwayat trauma, operasi mata dan kebiasaan mengucek mata disangkal oleh

pasien.

Pasien juga mengatakan silau jika melihat di siang hari atau melihat cahaya

lampu pada kedua mata.

Untuk membantu penglihatannya saat membaca sehari-hari pasien menggunakan

kacamata baca +2.25. Namun sejak matanya mengalami gangguan, pasien merasakan

kacamatanya tidak lagi dapat membantu penglihatannya.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat adanya sakit

mata yang terdahulu juga disangkal. Pasien menggunakan kacamata baca +2.25. Riwayat

tekanan darah tinggi, batuk-batuk lama, kencing manis, sakit sendi, asma dan alergi

terhadap obat-obatan disangkal. Riwayat operasi pada mata disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi nadi : 88x/ menit

Suhu : Afebris

Pernafasan : 20x/ menit

2

B. Status Oftalmologis

Oculi Dekstra (OD) Oculi Sinistra (OS)

1/300, persepsi arah

lambaian tangan baik

Visus 6/9

Ortoforia Kedudukan bola mata Ortoforia

Sulit dinilai Pergerakan bola mata Pergerakan baik ke segala

arah, nyeri gerak (-)

Oedema (-), hiperemis (-),

entropion (-), ektropion (-),

trikiasis (-), distikiasis (-)

Palpebra superior Oedema (-), hiperemis (-),

entropion (-), ektropion (-),

trikiasis (-), distikiasis (-)

Oedema (-), hiperemis (-),

entropion (-), ektropion (-),

trikiasis (-), distikiasis (-)

Palpebra inferior Oedema (-), hiperemis (-),

entropion (-), ektropion (-),

trikiasis (-), distikiasis (-)

Hiperemis (-), folikel (-),

papil (-), litiasis (-)

Konjungtiva Tarsalis

Superior

Hiperemis (-), folikel (-),

papil (-), litiasis (-)

Hiperemis (-), folikel (-),

papil (-), litiasis (-),

sekret (-)

Konjungtiva Tarsalis

Inferior

Hiperemis (-), folikel (-),

papil (-), litiasis (-),

sekret (-)

Injeksi silier (-), injeksi

konjungtiva (-), perdarahan

subkonjungtiva (-),

pinguekula (-), pterigium (-)

Konjungtiva Bulbi Injeksi silier (-), injeksi

konjungtiva (-), perdarahan

subkonjungtiva (-),

pinguekula (-), pterigium (-)

Jernih(+), Oedem (-), Arcus Kornea Jernih(+), Oedem (-), Arcus 3

senilis(-) senilis (-)

Dangkal COA Dalam

Warna coklat, kripti baik Iris Warna coklat, kripti baik

bulat, tepi regular, RCL

(+) , RCTL (+)

Pupil Bulat, tepi regular,

RCL (+), RCTL (+)

Keruh, shadow test (+) Lensa Keruh, shadow test (+)

Jernih Vitreous humor Jernih

Refleks fundus (+), papil

bulat, batas tegas, CD ratio

0,9- 1,0 ; ratio A/ V = 2 : 3,

refleks makula (+) menurun

Funduskopi Refleks fundus (+), papil

bulat, batas tegas, CD ratio

< 0.3, ratio A/V 2 : 3,

refleks makula (+)

Palpasi : N + 3

Tonometri : 56,6

Schiotz : 69,1 mmHg

TIO Palapasi : N + 1

Tonometri : 28 mmHg

Schiotz : 21 mmHg

Sulit dinilai Tes konfrontasi Sama dengan pemeriksa

GAMBAR MATA PASIENNNNNN!!!!!

4

C. Resume

Pasien seorang laki-laki berusia 54 tahun datang dengan keluhatan penglihatan

kedua mata buram secara perlahan sejak 1 tahun lalu. Bila melihat seperti ada kabut.

Namun buram pada mata kanan dirasakan lebih berat. Sejak 6 bulan lalu, mata kanan juga

dirasakan lebih sering terasa pegal. Pasien sering mengalami pusing berulang.

Pasien juga mengatakan silau jika melihat di siang hari atau melihat cahaya lampu

pada kedua mata.

Untuk membantu penglihatannya saat membaca sehari-hari pasien menggunakan

kacamata baca +2.25. Namun sejak matanya mengalami gangguan, pasien merasakan

kacamatanya tidak lagi dapat membantu penglihatannya.

Pada status oftalmologi didapatkan :

Mata Kanan :

Visus : 1/300 , dengan persepsi arah lambaian tangan baik

Pergerakan bola mata : sulit dinilai

COA : Dangkal

Lensa : Keruh, shadow test (+)

Funduskopi : Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CD ratio 0,9-

1,0 ; ratio A/ V = 2 : 3, refleks makula (+) menurun

TIO : Palpasi : N + 3

Tonometri : 56,6

Schiotz : 69,1 mmHg

Tes Konfrontasi : sulit dinilai

5

Mata Kiri:

Visus : 6/9

Lensa : Keruh, shadow test (+)

Funduskopi : Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CD ratio

< 0.3, ratio A/V 2 : 3, refleks makula (+)

TIO : Palapasi : N + 1

Tonometri : 28 mmHg

Schiotz : 21 mmHg

Tes Konfrontasi : sama dengan pemeriksa

GAMBAR MATA PASIENNNNNN!!!

6

D. Diagnosis Kerja

OD : Glaukoma Sekunder et causa Katarak Imatur Oculi DextraOS : Katarak Imatur Oculi Sinistra, Hipertensi Oculi Sinistra

E. Diagnosis BandingGlaukoma Primer ODS

F. Penatalaksanaan

Medikamentosa

Glaucon tablet diberikan 3 x 1 hari, selama 10 hari

KCl tablet diberikan 2 x 1 hari selama 10 hari

Cendo Timol 0,5 % diberikan 2 x 1 hari ODS

Cendo Carpin 2 % diberikan 3 x 1 hari ODS

Pembedahan

Tekanan bola mata kanan sudah stabil Operasi Katarak Imatur Oculi Dextra

( Phacoemulsifikasi +IOL )

Non medikamentosa

Edukasi :

Meminum obat dan memakai obat tetes secara teratur.

Kontrol kembali 1 minggu ke depan atau jika ada keluhan yang semakin buruk

seperti munculnya gejala glaucoma akut ( mual muntah, sakit kepala hebat, sakit

pada bola mata )

G. Pemeriksaan Anjuran

Untuk persiapan operasi katarak mata kanan ( bila TIO sudah normal)

Laboratorium darah lengkap, Radiografi thorax, EKG.

Gonioskopi lebar sempitnya sudut bilik mata depan

Tes Lapang pandang Perimetri

H. Prognosis

7

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad malam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

IV. ANALISA KASUS

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis pada pasien, yaitu Glaukoma sekunder et causa Katarak Imatur Oculi Dextra dan Katarak Imatur Oculi Sinistra, Hipertensi Oculi Sinistra.

Diagnosis Glaukoma sekunder et causa Katarak Imatur Oculi Dextra dan Katarak Imatur Oculi Sinistra, Hipertensi Oculi Sinistra ditegakkan atas dasar:

Anamnesis

1. Penglihatan menurun pada kedua mata secara perlahan dan seperti melihat

kabut

Terjadi akibat katarak imatur pada kedua lensa mata pasien sehingga fungsi lensa

sebagai salah satu media refraksi terganggu, yang seharusnya lensa mata bersifat

jernih akibat adanya katarak menjadi keruh sehingga membuat terganggunya

penerusan berkas cahaya ke retina. Oleh sebab itu pasien jika melihat seperti

berkabut.

2. Penglihatan mata kanan dirasakan lebih buram, sering terasa pegal

Terjadi akibat tekanan bola mata kanan jauh lebih tinggi dibanding mata kiri,

sehingga dapat mengurangi aliran darah ke saraf optic dan retina, menyebabkan

fungsi retina terganggu sehingga penglihatan terganggu. Selain itu tekanan bola mata

yang tinggi juga dapat menyebabkan penekanan langsung pada papil saraf optik

sehingga menggangu fungsinya, sehingga penglihatan pun ikut terganggu.

3. Silau bila melihat cahaya lampu pada kedua mata

Terjadi akibat pada katarak terjadi kekeruhan lensa sehingga ketika cahaya masuk ke

lensa ada yang diteruskan ke retina ada juga yang dipantulkan. Penyebab lain juga,

pada katarak terjadi gangguan fungsi lensa yaitu selain untuk meneruskan sinar yang

masuk ke mata, lensa juga berfungsi untuk memfiltrasi dan mengabsorbsi spectrum

8

elektromagnetik (Ultraviolet – UV, radiasi) dalam usaha melindungi kerusakan

retina. Kedua hal inilah yang menyebabkan silau pada penderita katarak.

4. Kacamata sudah tidak dapat membantu penglihatan

Terjadi akibat penurunan tajam penglihatan pada pasien bukan diakibatkan kelainan

refraksi namun akibat kelainan organik yaitu katarak untuk mata kanan dan kiri, serta

glaukoma untuk mata kanan.

Keluhan pasien yang mengarah kepada glaucoma baru terjadi setelah keluhan yang

mengarah pada katarak oleh sebab itu disimpulkan glaucoma pada mata kanan pasien

merupakan glaucoma sekunder akibat katarak imatur pada mata kanannya.

Pemeriksaan oftalmologi:

1. Visus menurun

Visus mata kanan 1/300 , dengan persepsi arah lambaian tangan baik, visus mata kiri

6/9 terjadi akibat proses katarak pada kedua mata dan penglihatan mata kanan

diperberat dengan adanya proses glaukoma.

2. COA mata kanan Dangkal

Terjadi akibat tekanan bola mata kanan yang sangat tinggi mendorong iris kedepan

mendekati kornea, sehingga tmapak COA dangkal.

3. Lensa keruh, shadow test + pada mata kanan dan kiri

Terjadi akibat proses degenerative pada lensa mata(seiring bertambahnya usia sejalan

dengan meningkatnya persentase protein tidak larut pada lensa). Shadow test positif

pada katarak imatur akibat kekeruhan pada lensa belum total sehingga masih dapat

terlihat bayangan iris pada lensa yang keruh.

4.Funduskopi OD didapatkan Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, CD

ratio 0,9- 1,0 ; ratio A/ V = 2 : 3, refleks makula (+) menurun

Terjadi akibat tekanan intraokuli yang tinggi mengakibatkan rasio cup ( tempat

keluar arteri dan vena retina) dan disk/diskus (batas tepi papil nervus optikus)

9

melebar. Dan didapatkan juga refleks makula mata kanan menurun akibat produksi

reflex cahaya dari suatu cekungan fovea di makula berkurang akibat tekanan

intraokuler yang tinggi mengakibatkan gangguan pada macula.

5. TIO mata kanan dan kiri meningkat

Terjadi akibat pada kedua mata terdapat katarak imatur, dimana lensa akan

mencembung (intumesen) akibat meningkatkan tekanan osmotic bahan lensa yang

degenerative dan hidrasi kortek iris terdorong kedepan bilik mata depan

dangkal sudut bilik mata sempit gangguan aliran Akueus humor timbunan

akueus humor pada mata menyebabkan tekanan intraokuler meningkat.

Berdasarkan uraian anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi diatas, maka

diagnosis kerja yang ditegakkan adalah Glaukoma Sekunder et causa Katarak Imatur

Oculi Dextra dan Katarak Imatur Oculi Sinistra serta Hipertensi Oculi Sinistra.

Diagnosis ini masih harus di diagnosis banding dengan glaukoma primer, karena

pada pemeriksaan funduskopi ditemukan cupping (C/D ratio > 0,9), dimana hal

tersebut biasanya terjadi jika kerusakan serabut retina akibat glaukoma sudah

mencapai 40%, yang juga ditandai dengan gangguan lapang pandang, biasanya

setelah proses berjalan kronis, yaitu terjadi pada glaukoma primer. Sedangkan pada

glaukoma sekunder, dimana pada pasien ini baru terjadi sekitar beberapa bulan

belakangan, seharusnya belum menunjukkan tanda-tanda kerusakan tersebut.

Pada penatalaksanaan medikamentosa, diberikan tablet glaucon sebanyak 3

kali sehari selama 10 hari. Glaucon merupakan obat antiglaukoma golongan

Asetazolamide, obat yang menghambat enzim karbonik anhydrase yang akan

mengakibatkan diuresis dan menurunkan sekresi cairan mata sebanyak 60 %

menurunkan tekanan bola mata. Karena obat ini memiliki efek samping hypokalemia

sementara pada awal pemberian, maka dari itu pemberiannya ditambahkan dengan

10

obat KCl, untuk menghindari kekurangan kalium darah pasien tersebut.KCl

diberikan 2 kali sehari selama 10 hari. Pasien juga diebrikan obat tetes mata Cendo

timol 0,5 % diberikan 2 kali sehari pada mata kanan dan kiri. Cendo Timol

merupakan obat antiglaukoma local golongan beta blocker. Obat yang bekerja

menghambat rangsangan simpatis dan mengakibatkan penurunan tekanan bola mata.

Cendo Carpin 2 % diberikan 3 kali sehari pada mata kanan dan kiri. Cendo Carpin

adalah obat antiglaukoma local golongan pilokarpin, cara kerja dengan meningkatkan

fasilitas pengeluaran cairan mata dengan membuka sudut bilik mata depan dengan

miosis sehingga diharapkan tekanan bola mata akan turun.

Untuk penatalaksanaan non-medikamentosa, ada perlunya kita memberitahu pasien

bahwa penting untuk melakukan pemeriksaan lanjutan dan konsul ke bagian lain yang

terkait untuk mengetahui penyebab penyakit mata yang sekarang dideritanya, karena

uveitis seringkali adalah manifestasi dari penyakit lain yang mendasari. Menjaga

kesehatan dan kebersihan mata juga perlu untuk dilakukan, seperti melindungi mata dari

air dan debu, serta tidak mengucek mata. Pasien juga harus kontrol kembali 1 minggu ke

depan atau jika ada keluhan yang semakin buruk Hal ini penting untuk memantau

kemajuan pengobatan pasien.

Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah ad bonam karena fungsi vital pada pasien

ini masih baik. Prognosis ad fungsionam adalah dubia ad malam karena di bagian fundus

sudah ada sikatriks yang bersifat permanen, sedangkan prognosis ad sanationam pada

pasien ini dubia ad bonam karena dengan pengobatan yang benar dan ketaatan pasien

kontrol secara teratur, peradangan ini dapat sembuh.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2008.

2. Wijaya, Nana. Ilmu Penyakit Mata. Cetakan ke-6. Semarang. Universitas Diponegoro.

3. Artini W, Hutauruk J, Yudisianil. Pemeriksaan Dasar Mata. Jakarta : Badan Penerbit

FKUI. 2011.

4. Vaughan, Dale. General Ophtalmology (terjemahan), Edisi 14. Jakarta: Widya Medika, 2000.

5. Janigian, Robert H. Uveitis Evaluation and Treatment [Internet]. Accessed 2013, May 13.

Available from: http://emedicine.medscape.com

6. Iritis and Uveitis [Internet]. Accessed 2013, May 14. Available from:

http://www.patient.co.uk/doctor/Uveitis.htm

.

12