LAPORAN KASUS

Pembimbing :

dr. Bagas Kumoro, Sp. Mdr. Iwan Dewanto, Sp. M

Oleh :

Thallita Rahma Ziharviardy

112011101025

LAB/ SMF ILMU KESEHATAN MATA

FK UJ - RSD dr. SOEBANDI JEMBER

2015

IDENTITAS

Nama : Ny. S

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Dusun Rambutan, Bangsalsari, Jember

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. RM : 80790

Tgl Pemeriksaan : 04 Juni 2015

ANAmNESISKeluhan utama : Mata kanan tidak bisa melihat dan penglihatan mata kiri kabur.

RPS :

Pasien mengatakan penglihatannya kabur pada mata kiri sejak 3 hari yang lalu.

Gejalanya muncul mendadak, awalnya terasa silau jika melihat cahaya dan serta

seperti melihat pelangi. Lalu penglihatan pasien mendadak buram dan hanya dapat

melihat bayangan samar-samar. Pasien juga mengeluh terdapat nyeri yang terus-

menerus pada mata kiri. Selain itu pasien juga merasa sering pusing dan mual,

hingga muntah. Sebelumnya tidak ada riwayat trauma, tidak seperti melihat asap,

tidak seperti berjalan di terowongan, tidak seperti melihat benang maupun benda

bergerak-gerak. Keluhan mata kanan tidak dapat melihat sejak 2 tahun yang lalu.

Awalnya pasien merasa seperti ada yang mengganjal dan pandangan kabur sampai

akhirnya perlahan tidak bisa melihat lagi. Sebelum mata kanan tidak dapat melihat,

pasien mengatakan mata tidak merah, tidak berair, tidak belekan serta tidak nyeri.

RPD : Diabetes Melitus (-) Hipertensi (+)

Riwayat operasi mata : (-)

RPO : Disangkal

RPK : tidak ada keluarga yang memiliki gejala sama

ANAmNESIS

OBYEKTIF

STATUS GENERALIS

KU : Cukup Kes : Kompos Mentis

TD : 190/110 mmHg RR : 20x/menit

Nadi : 84x/menit T.ax : 36,5oC

k/l : a/i/c/d : -/-/-/-

Tho : C : S1S2 tunggal

P : Ves +/+ Rh -/- Wh -/-

Abd : Flat, BU (+), timpani, soepel

Eks : Akral hangat di keempat ekstremitas

Tidak edema di keempat ekstremitas

STATUS OFTALmOLOGI

OD OSVISUS Lp (-) 1/300

PALPEBRA Edema (-) Edema (-)

KONJUNGTIVA Hiperemi (-) Hiperemi (+)

KORNEA Keruh Keruh

BMD Dalam Dangkal

PUPIL RC (-), Reguler, 3 mm, anisokor, leukokoria (+)RC (-), Reguler, 4 mm,

anisokor

IRIS Coklat, radier, reguler Coklat, radier, reguler

LENSA Keruh Agak Keruh

TIO 7,1 mmHg 69,3 mmHg

OD OS

RESUmEWanita usia 49 tahun penglihatannya kabur pada mata kirisejak 3 hari yang lalu. Gejalanya muncul mendadak, awalnyaterasa silau jika melihat cahaya dan serta seperti melihatpelangi. Lalu penglihatan pasien mendadak buram dan hanyadapat melihat bayangan samar-samar. Pasien juga mengeluhterdapat nyeri yang terus-menerus pada mata kiri. Selain itupasien juga merasa sering pusing dan mual, hingga muntah.Sebelumnya tidak ada riwayat trauma, tidak seperti melihatasap, tidak seperti berjalan di terowongan, tidak sepertimelihat benang maupun benda bergerak-gerak. Keluhan matakanan tidak dapat melihat sejak 2 tahun yang lalu. Awalnyapasien merasa seperti ada yang mengganjal dan pandangankabur sampai akhirnya perlahan tidak bisa melihat lagi.Sebelum mata kanan tidak dapat melihat, pasien mengatakanmata tidak merah, tidak berair, tidak belekan serta tidak nyeri.

RESUmERPD : Hipertensi (+), DM (-), Trauma Mata (-)

RPK : Tidak ada keluarga pasien memiliki keluhan yang sama

RPO : Disangkal

Status General :

TD : 190/110 mmHg , dll dbn

Status Oftalmologi :

OD :

Visus : Lp (-), kornea jernih, pupil RC (-), leukokoria (+),lensa keruh, BMD dalam, TIO 7,1 mmHg

OS :

Visus : 1/300, kornea keruh, edema kornea, pupil RC (-) midriasis, lensa agak keruh, BMD dangkal, TIO 69,3 mmHg.

ASSESmENT

Diagnosis Primer :OD Katarak maturOS Glaukoma akut

Diagnosis Banding :Katarak imatur, Glaukoma kronis, Glaukoma absolutGlaukoma fakomorfik

PLANNING

Medikamentosa

Acetazolamide loading dose, dilanjut maintenance 4 x

250 mg

KSR 1x1

Timol eye drop, 2 dd gtt I OS

PLAN OF ACTIONPOA Diagnosis Slit lamp

Funduskopi

Gonioskopi

POA Terapi Pemeriksaan slit lamp mengetahui luas, tebal, dan lokasi kekeruhan

lensa yang terjadi indikasi operasi Funduskopi melihat kelainan yang mungkin terjadi di belakang lensa

mata kanan pengobatan terapi sesuai penyebabnya Gonioskopi OS : melihat sudut BMD Sudut terbuka

Trabekulektomi

Medikamentosa OS : TIO, jika gagal pertimbangkan Trabekulektomi

Penyulit durante ECCE terapi penyebab (prolaps iris reposisi iris / prolaps vitreus vitrektomi / Perdarahan kauterisasi pembuluh darahpermukaan sklera)

PLAN OF ACTIONPOA EDUKASI1. Mata kanan pasien yang tidak bisa melihat dan mata kiri

pasien yang rabun disebabkan oleh kekeruhan pada lensa mata(katarak) dan glaukoma yang menghalangi pandangan pasiendan peningkatan tekanan bola mata. Hal ini juga berhubungandengan faktor usia (penuaan).

2. Pengobatan katarak satu -satunya adalah operasi. Operasikatarak tidak sakit, karena sebelumnya dibius. Namun,sekarang belum bisa dilakukan, karena tekanan di bola matapasien masih tinggi. Tekanannya harus diturunkan dulu. Pasiensebaiknya rutin kontrol untuk dapat memantau pe TIO danpersiapan operasi.

3. Pasien diberikan anti oksidan untuk menghambatprogresifitasnya sambil me tekanan bola mata.

PLAN OF ACTION

4. Pasien perlu menghindari hal-hal yang dapat meningkatkantekanan bola mata seperti mengejan, batuk keras,mengangkat benda berat, minum banyak dalam satu waktu,dll.

5. Perlu dilakukan pemeriksaan tambahan untuk memastikankeadaan pembuangan cairan mata, serta untuk melihatkondisi yang lebih jelas di bagian depan maupun belakangmata (menilai adanya komplikasi dan kelainan penyerta).

6. Pada operasi katarak dilakukan penanaman lensa buatanuntuk melihat jauh dan setelah operasi diberikan kacamatauntuk membaca

7. Ada beberapa komplikasi yang dapat terjadi selama ataupunsetelah operasi.

PLAN OF ACTION

8. Setelah operasi, selama 8 minggu perlu diperhatikan bahwapasien tidak boleh terlalu banyak menunduk,membungkuk, dan telungkup, mengucek mata,mengangkat barang berat, mengedan waktu BAB karenamata belum sembuh total.

9. Setelah operasi diperlukan kontrol rutin ke poli mata untukevaluasi daya lihat (visus) dan ada tidaknya komplikasipost operasi

10. Pasien boleh bekerja dan beraktifitas yang tidak berat, danpasien harus mematuhi anjuran yang diberikan dokterseperti memakai obat secara teratur.

11. Pada mata kanan terdapat penebalan selaput yg terjadi olehkarena seringnya iritasi, kemasukan debu, ataupunterpapar oleh sinar matahari yang terlalu lama

PLAN OF ACTION

POA RehabilitasiPost ECCE + IOL, untuk membaca dekat

diperlukan kaca mata addisi +3,00 DMenjaga kesehatan mata dengan tidak sering

terpapar sinar matahari, asap, debu.Dianjurkan untuk rutin kontrol. (hari ke 1 minggu

ke 1, bulan ke 1, bulan ke 2) selama 6-8 minggu evaluasi TIO dan visus

TERImA KASIH

LAPORAN KASUS IDENTITASAnamnesisSlide Number 4OBYEKTIFSTATUS OFTALMOLOGISlide Number 7RESUMERESUMEASSESMENTPLANNINGPLAN OF ACTIONPLAN OF ACTIONPLAN OF ACTIONPLAN OF ACTIONPLAN OF ACTIONTERIMA KASIH