BAB II

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

1. IDENTIFIKASI

Seorang laki-laki, Tn. W, usia 21 tahun, agama Islam, alamat Jalan WR.

Supratman, Kecamatan Talang Empat, Tugu Hiu, pekerjaan mahasiswa, dirawat

diruang Teratai RSUD DR. M. Yunus Bengkulu sejak tanggal 1 November 2014

dengan keluhan utama perut semakin membesar sejak 1 hari SMRS.

2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 2 minggu SMRS, os mengeluh perut membesar dan terasa tegang

namun tidak nyeri. Os juga mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan

berkurang. BAB mencret dengan frekuensi 2-3x/hari, warna kuning, cair, darah

(-), lendir (-). BAK seperti warna teh (+). Mual (+), muntah (-), demam (-),

bengkak pada kaki (-), bengkak pada mata (-), sesak (-), nyeri dada (-).Os

mengaku mengatasi keluhannya dengan diurut oleh dukun, perutnya mulai

mengecil dan tidak tegang lagi.

Sejak 1 minggu SMRS, os mengeluh perut kembali membesar, terasa

tegang dan demam selama 3 hari. Demam tidak tinggi, menggigil (-), keringat

berlebih (-). BAB mencret dengan frekuensi 1-2x/hari, warna kuning, cair, darah

(-), lendir (-). BAK seperti warna teh (+). Mual (+), muntah (-), nafsu makan

menurun (+), mata kuning (+), bengkak pada kaki (-), bengkak pada mata (-),

sesak (-). Os tidak berobat dan tidak minum obat untuk mengatasi keluhannya.

Sejak 1 hari SMRS os mengeluh perut semakin membesar, terasa tegang

dan mata kuning. Demam (-), mual dan muntah (+) dengan frekuensi 2x/hari,

darah (-). BAB mencret dengan frekuensi 1-2x/hari, warna kuning, cair, darah (-),

lendir (-). BAK seperti warna teh (+),bengkak pada kaki (-), bengkak pada mata

(-), sesak (-). Os ke Puskesmas lalu dirujuk ke RSMY.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Riwayat pernah menderita sakit kuning disangkal

b. Riwayat kencing manis disangkal

c. Riwayat darah tinggi disangkal

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

a. Riwayat sakit yang sama dalam keluarga disangkal

b. Riwayat sakit kuning dalam keluarga disangkal

5. RIWAYAT KEBIASAAN

a. Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal

b. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal

c. Riwayat minum obat-obat penghilang nyeri disangkal

6. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Os merupakan anak ke 5 dari 5 bersaudara. Os tinggal bersama kedua orangtua

dan keluarga kakak pertamanya. Kakak kedua dan ketiga tinggal bersama mertua

di Bengkulu Utara sedangkan kakak ke empat berada di Pulau Jawa untuk bekerja.

Status ekonomi sedang.

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS PRAESENS

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Kompos Mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 20x/menit, abdominotorako

Suhu Aksila : 36,8 C

Berat Badan : 63 kg

Tinggi Badan : 164 cm

2. STATUS GENERALIS

Kepala : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)

Leher : JVP 5-2 cmH₂O, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid

(-)

Thorax

Paru

Inspeksi : statis dinamin simetris kanan = kiri

Palpasi : stemfremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor dikedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan jantung linea sternalis dextra, batas kiri jantung

ICS V linea midklavikula sinistra, batas atas jantung ICS II

Auskultasi : HR: 88x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : cembung

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : tegang, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilai

Perkusi : timpani di seluruh abdomen, shifting dullness (+)

Ekstremitas: akral hangat (+/+), edema pretibial (-/-), palmar eritem (-/-

), sianosis (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM

Hb : 13,4 g/dl

Ht : 40%

Leukosit : 22.600 mm3

Trombosit : 385.000 sel/mm3

Bilirubin ind : 8,7mg/dl

Bilirubin dir : 10,9mg/dl

Bilirubin tot : 19,6 mg/dl

Albumin : 3,5 g/dl

Globulin : 3,5 g/dl

Protein total : 7,0 g/dl

SGOT : 19U/L

SGPT : 20 U/L

HBSAg : (-)

IV. RESUME

Seorang laki-laki Tn. W umur 21 tahun dengan keluhan utama perut semakin

membesar sejak 1 hari SMRS. Perut terasa tegang dan mata kuning (+). Demam (-),

mual dan muntah (+) dengan frekuensi 2x/hari, darah (-). BAB mencret dengan

frekuensi 1-2x/hari, warna kuning, cair, darah (-), lendir (-). BAK seperti warna teh

(+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88x/menit,

sklera ikterik, pada pemeriksaan abdomen didapatkan adanya perut cembung, hepar

dan lien sulit dinilai, shifting dullness (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

leukosit 22.600 mm3, bilirubin indirek 8,7mg/dl, bilirubin direk 10,9mg/dl, bilirubin

total 19,6 mg/dl, globulin 3,5 g/dl, HBSAg (-).

V. MASALAH

1. DAFTAR MASALAH

a. Hepatitis Viral

b. Leukositosis

2. PENGKAJIAN MASALAH

a. Hepatitis Viral

Berdasarkan anamnesis os mengeluh perut membesar, mata kuning,

BAK seperti teh, badan lemas, mual dan muntah. Berdasarkan pemeriksaan

abdomen, ditemukan shifting dullness, hepar dan lien sulit dinilai karena perut

yang besar dan tegang. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium didapatkan

bilirubin indirek 8,7mg/dl, bilirubin direk 10,9mg/dl, bilirubin total 19,6

mg/dl, globulin 3,5 g/dl, dan HBSAg (-), sehingga dipikirkan adanya Hepatitis

Viral.

Rencana diagnostik:

- USG abdomen

- Anti HAV

- Anti HCV

Rencana terapi:

- Istirahat

- Diet hati III

- IVFD D5% drip Neurobion gtt xx/menit

- Injeksi ranitidine 2x1 amp (IV)

- Injeksi Furosemide 1x1 amp (IV)

- Domperidone 3x1

- Curcuma 3x1

Rencana edukasi: menjelaskan tentang penyakit yang diderita, rencana

diagnostik yang akan dilakukan dan terapi yang akan diberikan.

b. Leukositosis

Berdasarkan hasil laboratorium didapatkan leukosit 22.600 mm3,

sehingga dipikirkan adanya suatu infeksi atau kelainan darah.

Rencana diagnostik:

- Gambaran darah tepi

Rencana terapi:

- Injeksi cefotaxime 2x1 g (IV) (ST)

Rencana edukasi: menjelaskan tentang penyakit yang diderita, rencana

diagnostik yang akan dilakukan dan terapi yang akan diberikan.

VI. DIAGNOSA SEMENTARA

Hepatitis Viral

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Sirosis Hepatis

VIII. PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP

Tanggal 1-3 November 2014S Perut terasa kembung dan lemas

Mencret 3x, BAK seperti teh (+)OKeadaan umumKesadaranTekanan darahNadiFrek pernafasanSuhu

Keadaan spesifikKepalaLeherThorax

Abdomen

Ekstremitas

Sakit sedangKompos mentis120/80 mmHg78x/menit, isi dan tegangan cukup20x/menit37ºC

Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)JVP (5-2) cmH₂O, pembesaran KGB (-)Cor: HR 78x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: vesikuler (+) normal, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)Cembung, tegang, hepar dan lien sulit dinilai, shifting dullness (-), BU (+) normalAkral teraba hangat, Edema pretibial (-/-)

A Hepatitis ViralDD:Sirosis Hepatis

P - Istirahat- Diet hati III- IFVD D5% drip Neurobion 1 amp gtt

xx/menit- Injeksi cefotaxime 2x1 g (IV) (ST)- Injeksiranitidine 2x1 amp (IV)- Injeksi Furosemide 1x1 amp (IV)- Curcuma tablet 3x1- Domperidone 3x1

Rencana pemeriksaan:- USG abdomen- Anti HAV

- Anti HCV- Bilirubin indirek, bilirubin direk, bilirubin

total dan leukosit

Tanggal 4-5 November 2014S Perut terasa kembung (-)

Mencret 1x, BAK seperti teh (+)OKeadaan umumKesadaranTekanan darahNadiFrek pernafasanSuhu

Keadaan spesifikKepalaLeherThorax

Abdomen

Ekstremitas

USG abdomen

Sakit sedangKompos mentis110/80 mmHg82x/menit, isi dan tegangan cukup22x/menit37,2ºC

Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)JVP (5-2) cmH₂O, pembesaran KGB (-)Cor: HR 82x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: vesikuler (+) normal, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)Cembung, lunak, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae tepi tumpul, lien tidak teraba, shifting dullness (-), BU (+) normalAkral teraba hangat, Edema pretibial (-/-)

Hepar : ukuran sedikit membesar, tepi tumpul, parenkim kasar dan homogen, duktus biliaris

Laboratorium

intra dan ekstra hepatal tidak melebar, vena porta dan vena hepatika tidak melebar, tidak tampak koleksi cairan disekitarnya.Spleen : ukuran sedikit membesar, parenkim homogen, vena lienalis tidak melebarPankreas : tidak tervisualisasi, tertutup reverbrasi udaraVesika urinari : besar normal, dinding menebal, tidak tampak batuKandung empedu: kolaps, sulit dinilaiKesan : hepatomegali dengan tekstur parenkim kasar inhomogen, mencurigai suatu proses inflamasi, splenomegali ringan dan cystitis

Bilirubin indirek: 6,5 mg/dlBilirubin direk: 6,7 mg/dlBilirubin total: 13,2 mg/dlLeukosit: 25.300 mm3Diff count: 0/0/5/70/20/5

A Hepatitis ViralDD:Sirosis Hepatis

P - Istirahat- Diet hati III- IFVD D5% drip Neurobion 1 amp gtt

xx/menit- Injeksi cefotaxime 2x1 g (IV)- Injeksiranitidine 2x1 amp (IV)- Curcuma tablet 3x1- Domperidone 3x1

Rencana pemeriksaan:- Darah rutin

Tanggal 6-7 November 2014S Perut terasa kembung (-)

Mencret 1x, BAK seperti teh (-)OKeadaan umumKesadaranTekanan darahNadiFrek pernafasanSuhu

Keadaan spesifikKepalaLeherThorax

Sakit ringanKompos mentis120/80 mmHg86x/menit, isi dan tegangan cukup20x/menit36,8ºC

Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)JVP (5-2) cmH₂O, pembesaran KGB (-)Cor: HR 82x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: vesikuler (+) normal, wheezing (-/-), ronkhi

Abdomen

Ekstremitas

Laboratorium

(-/-)Cembung, lunak, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae tepi tumpul, lien tidak teraba, shifting dullness (-), BU (+) normal

Akral teraba hangat, Edema pretibial (-/-)

Hb: 12 g/dlLeukosit: 14.500 mm3Trombosit: 375.000 sel/mm3Diff count: 0/1/1/62/25/1

A Hepatitis ViralP - Osboleh pulang