Laporan KasusIlmu Kesehatan Jiwa

Dokter Pembimbing:

dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun oleh:Abcharina Rachmatina

102011101099

SMF PSIKIATRIRSD. dr. SOEBANDI

Identitas Pasien Nama : Sdr. R Umur : 19 th Jenis kelamin : Griya Mangli Indah

Blok O no 3 Kaliwates Jember

Agama : Islam Status : Belum Menikah Pekerjaan : Mahasiswa Tgl Pemeriksaan : 15 Juni 2014 dan

17 Juni 2014

Anamnesis15 Juni 2014 di Poli Pskiatri RSUD dr. Soebandi Jember

KELUHAN UTAMA

Pasien merasa jantung berdebar-debar dan sulit untuk tidur

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis

Pasien tampak berpenampilan rapi dan bersih. Saat ditanya nama, umur dan alamat rumahnya pasien bisa menjawab dengan jelas dan benar, dengan posisi duduk, mata pasien menatap mata pemeriksa. Pasien mengeluhkan jantungnya bedebar-debar, sulit tidur, lemas, mual, dan badan terasa sakit semua yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu setelah pasien mencoba berhenti mengkonsumsi obat-obatan seperti dextro dan trihexyphenidyl yang menurut pasien biasa mengkonsumsi 3 tablet/hari.

Pasien bercerita jika dirinya mulai mengkonsumsi obat-obatan tersebut sejak 5 bulan yang lalu. Awalnya pasien diajak teman kuliahnya dan mencoba satu buah saja. Pasien mengaku tidak memiliki masalah lain sebelumnya dan mengonsumsi obat-obatan tersebut semata-mata hanya ikut teman-temannya.

Pasien juga mengaku bahwa 1 bulan ini mulai mengkonsumsi alkohol. Pasien mengaku hanya minum alkohol saat bersama teman-temannya (3 kali), biasanya satu botol pasien minum bersama dengan teman-temannya. Pasien tidak ingat jenis atau kadar alkohol yang diminumnya. Pasien berhenti mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan tersebut karena dibujuk oleh ayahnya.

Pasien mengatakan dirinya sadar jika kebiasaannya akan merugikan kesehatannya. Pasien tahu jika dirinya harus menghentikan kebiasaan ini namun ia tidak berhasil melakukannya.

Setelah mencoba berhenti mengkonsumsi obat-obatan tersebut dan alkohol timbul rasa pusing, dada sering berdebar-debar, sulit tidur, mual, badan sakit semua dan lemas. Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang tahu kalau pasien mengkonsumsi trihexylphenidyl, dan minum alkohol. Melihat keadaan pasien terlihat aneh, ayah pasien akhirnya bertanya kepada pasien hingga pasien mengaku semua tentang kehidupannya dulu. Mengetahui semua hal tersebut, akhirnya ayah pasien membawa pasien berobat ke poli psikiatri RSUD dr. Soebandi Jember.

17 Juni 2014, Homevisite di rumah pasienAutoanamnesis

Pasien tampak berpenampilan rapi, bersih, dan badan terasa sudah mulai enakan. Keluhan pusing, dada berdebar-debar, mual, dan badan sakit semua sudah mulai berkurang. Nafsu makan baik dan tidur pasien mulai membaik meskipun kadang sulit untuk tidur. Pasien mengaku mulai serius untuk lulus dari kuliahnya. Aktivitas sehari-hari pasien berlangsung dengan baik meskipun kadang pasien masih merasa keluhannya timbul.

HeteroanamnesisAyah pasien mengatakan anaknya sudah

mulai membaik dengan terapi yang diberikan dokter sudah tidak sering mengeluhkan pusing, dada berdebar-debar, lemas, dan mual. Nafsu makan pasien baik dan tidur pasien mulai membaik meskipun kadang masih sulit untuk tidur. Menurut pengakuan ayah pasien, anaknya sudah tidak mengkonsumsi obat trihexylphenidyl lagi. Pasien juga beraktivitas seperti biasanya dan mulai serius untuk segera lulus dari kuliahnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti ini sebelumnya, penyakit lain disangkal.

  RIWAYAT PENGOBATAN

Belum pernah berobat sebelumnya.

  RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

RIWAYAT SOSIAL Pendidikan : Mahasiswa Menikah : Belum menikah Faktor Premorbid : pendiam, jarang bercerita tentang

masalah. Faktor Pencetus : pergaulan yang salah Faktor Organik : - Faktor Psikososial : hubungan dengan keluarga dan tetangga

baik.

Pemeriksaan Fisik Status interna

Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 22 x/ menit Suhu : 36,5⁰c Pemeriksaan Fisik Kepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/- Thorax :

Cor : S1 tunggal S2 tunggal Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Datar, Bising usus normal, Timpani, Soepel Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

Status Psikiatri Kesan umum : pasien tampak sesuai dengan

usianya, tampak sehat, tidak ada cacat fisik, pakaian rapi dan bersih

Kontak : mata (+), verbal (+), relevan, lancar Kesadaran : tidak berubah Afek Emosi : inadekuat Proses Berpikir :

Bentuk : realistik Arus : koheren Isi : preokupasi

Persepsi : halusinasi (-) Kemauan :

Pekerjaan : menurun Sosial : dalam batas normal Perawatan diri : dalam batas normal

Intelegensi : dbn Psikomotor : dbn Tilikan : 5

Diagnosis Multiaksial

Axis I: F 19.2 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya dengan Sindrom Ketergantungan

Axis II : - Axis III : - Axis IV : masalah berkaitan lingkungan

sosial Axis V : Global Assessment of Functioning

(GAF) scale 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

Terapi

a. Farmakoterapi clobazam 2x10 mg

b. Edukasi Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang

dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien.

Menjelaskan keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian obat untuk pasien.

Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien dan membimbing pasien dalam melakukan aktivitas seharí-hari.

Memantau pasien dalam bersosial di lingkungan sekitar, agar pasien tidak memiliki kesempatan melakukan sesuatu ke hal yang merugikan dirinya sendiri

Prognosis Dubia ad Bonam, karena : Kepribadian premorbid(tertutup) : buruk Onset (usia muda) : buruk Kecepatan terapi : baik Faktor pencetus (jelas) : baik Faktor keturunan (tidak ada) : baik Perhatian keluarga : baik Ekonomi (cukup) : baik

Click icon to add picture

TERIMA KASIH