Download - Lapsus Ima
Laporan KasusIlmu Kesehatan Jiwa
Dokter Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ
Disusun oleh:Abcharina Rachmatina
102011101099
SMF PSIKIATRIRSD. dr. SOEBANDI
Identitas Pasien Nama : Sdr. R Umur : 19 th Jenis kelamin : Griya Mangli Indah
Blok O no 3 Kaliwates Jember
Agama : Islam Status : Belum Menikah Pekerjaan : Mahasiswa Tgl Pemeriksaan : 15 Juni 2014 dan
17 Juni 2014
Anamnesis15 Juni 2014 di Poli Pskiatri RSUD dr. Soebandi Jember
KELUHAN UTAMA
Pasien merasa jantung berdebar-debar dan sulit untuk tidur
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Autoanamnesis
Pasien tampak berpenampilan rapi dan bersih. Saat ditanya nama, umur dan alamat rumahnya pasien bisa menjawab dengan jelas dan benar, dengan posisi duduk, mata pasien menatap mata pemeriksa. Pasien mengeluhkan jantungnya bedebar-debar, sulit tidur, lemas, mual, dan badan terasa sakit semua yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu setelah pasien mencoba berhenti mengkonsumsi obat-obatan seperti dextro dan trihexyphenidyl yang menurut pasien biasa mengkonsumsi 3 tablet/hari.
Pasien bercerita jika dirinya mulai mengkonsumsi obat-obatan tersebut sejak 5 bulan yang lalu. Awalnya pasien diajak teman kuliahnya dan mencoba satu buah saja. Pasien mengaku tidak memiliki masalah lain sebelumnya dan mengonsumsi obat-obatan tersebut semata-mata hanya ikut teman-temannya.
Pasien juga mengaku bahwa 1 bulan ini mulai mengkonsumsi alkohol. Pasien mengaku hanya minum alkohol saat bersama teman-temannya (3 kali), biasanya satu botol pasien minum bersama dengan teman-temannya. Pasien tidak ingat jenis atau kadar alkohol yang diminumnya. Pasien berhenti mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan tersebut karena dibujuk oleh ayahnya.
Pasien mengatakan dirinya sadar jika kebiasaannya akan merugikan kesehatannya. Pasien tahu jika dirinya harus menghentikan kebiasaan ini namun ia tidak berhasil melakukannya.
Setelah mencoba berhenti mengkonsumsi obat-obatan tersebut dan alkohol timbul rasa pusing, dada sering berdebar-debar, sulit tidur, mual, badan sakit semua dan lemas. Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang tahu kalau pasien mengkonsumsi trihexylphenidyl, dan minum alkohol. Melihat keadaan pasien terlihat aneh, ayah pasien akhirnya bertanya kepada pasien hingga pasien mengaku semua tentang kehidupannya dulu. Mengetahui semua hal tersebut, akhirnya ayah pasien membawa pasien berobat ke poli psikiatri RSUD dr. Soebandi Jember.
17 Juni 2014, Homevisite di rumah pasienAutoanamnesis
Pasien tampak berpenampilan rapi, bersih, dan badan terasa sudah mulai enakan. Keluhan pusing, dada berdebar-debar, mual, dan badan sakit semua sudah mulai berkurang. Nafsu makan baik dan tidur pasien mulai membaik meskipun kadang sulit untuk tidur. Pasien mengaku mulai serius untuk lulus dari kuliahnya. Aktivitas sehari-hari pasien berlangsung dengan baik meskipun kadang pasien masih merasa keluhannya timbul.
HeteroanamnesisAyah pasien mengatakan anaknya sudah
mulai membaik dengan terapi yang diberikan dokter sudah tidak sering mengeluhkan pusing, dada berdebar-debar, lemas, dan mual. Nafsu makan pasien baik dan tidur pasien mulai membaik meskipun kadang masih sulit untuk tidur. Menurut pengakuan ayah pasien, anaknya sudah tidak mengkonsumsi obat trihexylphenidyl lagi. Pasien juga beraktivitas seperti biasanya dan mulai serius untuk segera lulus dari kuliahnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti ini sebelumnya, penyakit lain disangkal.
RIWAYAT PENGOBATAN
Belum pernah berobat sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.
RIWAYAT SOSIAL Pendidikan : Mahasiswa Menikah : Belum menikah Faktor Premorbid : pendiam, jarang bercerita tentang
masalah. Faktor Pencetus : pergaulan yang salah Faktor Organik : - Faktor Psikososial : hubungan dengan keluarga dan tetangga
baik.
Pemeriksaan Fisik Status interna
Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 22 x/ menit Suhu : 36,5⁰c Pemeriksaan Fisik Kepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/- Thorax :
Cor : S1 tunggal S2 tunggal Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, Bising usus normal, Timpani, Soepel Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas
Status Psikiatri Kesan umum : pasien tampak sesuai dengan
usianya, tampak sehat, tidak ada cacat fisik, pakaian rapi dan bersih
Kontak : mata (+), verbal (+), relevan, lancar Kesadaran : tidak berubah Afek Emosi : inadekuat Proses Berpikir :
Bentuk : realistik Arus : koheren Isi : preokupasi
Persepsi : halusinasi (-) Kemauan :
Pekerjaan : menurun Sosial : dalam batas normal Perawatan diri : dalam batas normal
Intelegensi : dbn Psikomotor : dbn Tilikan : 5
Diagnosis Multiaksial
Axis I: F 19.2 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya dengan Sindrom Ketergantungan
Axis II : - Axis III : - Axis IV : masalah berkaitan lingkungan
sosial Axis V : Global Assessment of Functioning
(GAF) scale 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)
Terapi
a. Farmakoterapi clobazam 2x10 mg
b. Edukasi Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang
dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien.
Menjelaskan keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian obat untuk pasien.
Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien dan membimbing pasien dalam melakukan aktivitas seharí-hari.
Memantau pasien dalam bersosial di lingkungan sekitar, agar pasien tidak memiliki kesempatan melakukan sesuatu ke hal yang merugikan dirinya sendiri
Prognosis Dubia ad Bonam, karena : Kepribadian premorbid(tertutup) : buruk Onset (usia muda) : buruk Kecepatan terapi : baik Faktor pencetus (jelas) : baik Faktor keturunan (tidak ada) : baik Perhatian keluarga : baik Ekonomi (cukup) : baik
Click icon to add picture
TERIMA KASIH