OLEH:KHARISMA HANDAYANI / G1A106098

PEMBIMBING:

Laporan Kasus

“ANASTESI SPINAL PADA PASIEN G2P1A0 GRAVIDA 41 MINGGU INPARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN PREEKLAMSI BERAT (PEB)”

dr. Isrun Masari, Sp.An

PENDAHULUAN

Preeklamsia Berat

• penyakit yang mempersulit sekitar 5-8% dari seluruh kehamilan.

• sebagai salah satu dari 3 penyebab morbiditas dan kematian ibu secara global

Tindakan Bedah Sesar Darurat

waktu yang terbatas untuk resusitasi dan optimalisasi kondisi klinis

Anastesi

LAPORAN KASUS

Identitas PasienNama : Ny. RTS. Desi susantiJenis Kelamin : Perempuan

Umur : 30 tahunRuang : Bangsal BB : 68 KgNo.MR : -TMRS : 22 Oktober 2013 (Pk 15.15 WIB)Diagnosis : G2P1A0 gravida 41 minggu inpartu kala 1 fase aktif, janin

tunggal hidup intra uterin presentasi kepala dengan Preeklamsia Berat.Tindakan : Sectio Cesaria

ANAMNESA

Keluhan Utama Tekanan darah tinggi

Keluhan TambahanKedua kaki bengkak

Kronologis ±7 Jam SMRS os mengeluh nyeri pada perut bagian

bawah (di daerah ari-ari) menjalar sampai ke pinggang, keluar lendir bercampur darah, lalu os dibawa oleh keluarga ke praktek bidan dan saat di ukur tekanan darah os sangat tinggi (200/110mmHg), kemudian os dirujuk ke RSUD Raden Mattaher Jambi.dengan tidak mengenai infus

Os mengeluh tengkuknya terasa berat sejak beberapa hari terakhir ini, kencing sedikit (+), pandangan mata kabur (-), bengkak pada kaki (+), nyeri ulu hati(-).

Os mengaku terakhir makan dan minum ± 6 jam sebelum operasi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat penyakit darah tinggi : disangk

al

- Riwayat penyakit DM

: disangkal

- Riwayat penyakit alergi

: disangkal

- Riwayat penyakit asma

: disangkal

- Riwayat operasi

sebelumnya : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentisGCS : 15 (E4M6V5)

Vital Sign : TD : 200/120 mmHg N : 110 x/menit RR : 26 x/menit tº : Afeberis

Kepala : Mata: pupil isokor ka-ki, Refleks cahaya

+/+, Konjungtiva anemis -/-, sclera ikhterik -/-

Mulut : mallampati I Leher : pembesaran kelenjar (-), gerakan

bebas Thorak :

Pulmo : retraksi dinding dada (-), bentuk simetris, vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Cor : BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-) Kel.Mammae : Pembesaran mammae

simetris, benjolan (-), puting susu menonjol

Genitalia eksterna :labia mayora simetris, pembengkakan kel. Bartolin (-), secret vagina berupa darh dan sitosel (-)

Ekstremitas: akral hangat, edema inferior (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Hematologi  

WBC : 15,6 x103/mm 3

RBC : 3,48 x106/mm3

HGB : 12,9 gr/dl HCT : 30.,6 % PLT : 231 x 103/mm

3

PCT : 0,153 %  BT : 2 menit CT : 5 menit  GDS : 98 mg/dl

2. Urin (++)  3. USG (-)

DIAGNOSA PRA BEDAH G2P1A0 gravida 41 minggu inpartu

kala 1 fase aktif, janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala dengan Preeklamsia Berat

• Observasi KU, TTV, HIS, dan DJJ • Edukasi os untuk tirah baring miring ke kiri.• IVFD RL 20 gtt/i• MgSO4 40% 10cc intramuskular setiap 6 jam• Nifedipin 3 x 10 mg per oral setiap 8 jam• Pemasangan kateter• Rencana operasi SC cito

Terapi

Status FisikASA II dengan PEB.

Rencana Tindakan Anestesi Diagnosis pra bedah : G2P1A0 gravida 41 minggu

inpartu kala 1 fase aktif, janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala dengan preeklamsia berat.

Tindakan bedah : Sectio caesaria Status ASA : ASA II Jenis atau Tekhnik Anestesi :

Anestesi regional : spinal Anestesi local : bupivakain 0,5% (hiperbarik)

15 mg Adjuvant : fenthanyl 12,5 mcg

LAPORAN ANESTESI Pendahuluan

Tanggal : 22 oktober 2013 Nama: Ny. RTS desi susanti Umur :30 tahun TB/BB : 150 cm/68 kg Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosis : G2P1A0 gravida 41

minggu inpartu kala 1 fase aktif, janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala dengan preeklamsia berat.

Jenis Pembedahan : Sectio caesaria Ahli bedah : dr. Herlambang Sp.OG Ahli Anestesi : dr. Ade Susanti. Sp.An

Keterangan Pra-Bedah Keadaan Umum :

Baik Kesadaran :

Compos mentis GCS : 15 E4M6V5 Vital Sign

TD : 200/120 mmHg

PR : 125 x/menit RR : 26 x/menit tº : Afebris

E.K.G : tidak diperiksaFoto thorak : tidak diperiksa Hematologi WBC : 156 3/mm 3

RBC : 3,48 x106/mm3

HGB : 12,9 gr/dlHCT : 30,6 %PLT : 231 x 103/mm 3

PCT : 0,153 % BT : 2 menitCT : 5 menit GDS : 98 mg/dl Urin (++)

• Penyakit Penyerta : -• Status Fisik : ASA II dengan PEB

TINDAKAN ANESTESI

Jenis atau Tekhnik Anestesi : Anastesi regional Tekhnik anestesi : spina

(intratekal) Lokasi penusukan : L3-L4 Analgesi setinggi : segmen

(dermatom) T4-5 Obat anestesi local : bupivakain 0,5%

(hiperbarik) 15 mg Adjuvant : fenthanyl 12,5 mcg

Premedikasi : Ranitidine 50 mg, inj Ondancetron 4 mg

Medikasi Intra Operasi: Oksigen nasokanul 2 liter/menit Oksitosin 20 IU Efedrin 5 mg Furosemid 40 mg Asam trameksamat 100 mg Dexametaxon 15 mg

Medikasi Anlagetik – ketorolac 30 mg - tramadol 100 mg

drip dalam RL 30 tetes / menit

MONITORING PERIOPERATIVE

Waktu TD Nadi SpO2

16.15 200/120 120 100%

16.30 150/90 99 100%

16.45 140/79 88 100%

17.00 120/60 80 100%

17.15 130/80 80 100%

17.30 160/80 98 100%

17.41 140/80 95 100%

KEADAAN SELAMA OPERASI

Letak penderita : Terlentang

Intubasi : tidak dilakukan Penyulit waktu anestesi

: ada, kejang dura OPO2 100% + Bagging + recovol 150 mg

Lama anestesi : 2 jam Keadaan bayi : Hidup Berat Badan : 2900 gr

RUANG PEMULIHAN

Masuk jam : 18.00WIB Keadaan umum Kesadaran : Compos

mentis GCS : 15 E4M6V5 Vital Sign

TD : 132/80 mmHg PR : 127 x/menit RR : 24x/menit tº : Afebris Pernapasan : baik

Skor aldrette

• Aktifitas : 1• Pernapasan: 2• Warnakulit:2• Sirkulasi: 2• Kesadaran : 2Jumlah : 9

• Penyulit

: tidak ada• Pindah/pulang

: 19.00 WIB ke saal kebidanan

=Instruksi Anestesi

Awasi tanda vital setiap 15 menit dan pedarahan

Bed rest menggunakan bantal selama 1 x 24 jam pertama post operasi

Boleh minum bertahap ½ galas / jam atau minum menggunakan sedotan

Terapi sesuai dr. Herlambang, Sp.OG

Prognosis : Dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Preeklampsia berat (PEB) adalah preeklamsia dengan takanan darah sistolik ≥ 160

mmHg dan tekanan darah diastolik ≥110 mmHg yang

disertai dengan proteinuria ≥ 2 dan edema.

Patofisiologi Terjadinya Preeklampsia adalah

iskemik uteroplasentar, sehingga terjadi ketidakseimbangan antara massa plasenta yang meningkat dengan aliran perfusi sirkulasi darah plasenta yang berkurang

Disfungsi plasenta juga ditemukan pada preeklampsia, sehingga terjadi penurunan kadar 1 α-25 (OH)2 dan Human Placental Lagtogen (HPL), akibatnya terjadi penurunan absorpsi kalsium dari saluran cerna.

mempertahankan penyediaan kalsium pada janin, terjadi perangsangan kelenjar paratiroid yang mengekskresi paratiroid hormon (PTH) disertai penurunan kadar kalsitonin yang mengakibatkan peningkatan absorpsi kalsium tulang yang dibawa melalui sirkulasi ke dalam intra sel.

Peningkatan kadar kalsium intra sel mengakibatkan peningkatan kontraksi pembuluh darah, sehingga terjadi peningkatan tekanan darah.

Penegakan Diagnosa

PENATALAKSANAAN

Perawatan dan pengobatan preeklamsia berat meliputi hal-hal berikuPencegahan kejangPengobatan hipertensiPengelolaan cairanPelayanan suportif

terhadap penyulit organ yang

terlibat dan saat yang tepat untuk persalinan

Monitoring selama di rumah sakit,

•Nyeri kepala•Gangguan visus•Nyeri epigastrium•Kenaikan cepat berat badan•Penimbangan BB•Pengukuran proteinuria•Pengukuran tekanan darah•Pemeriksaan laboratorium•USG•NST

Anastesi Spinal

Analgesi spinal ( intratekal, intradural, subdural, arakhnoid) bagian dari anastesi regeional.

Anastesi spinal merupakan pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikan anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI

Indikasi :5

• Bedah ekstermitas bawah• Bedah panggul• Tindakan sekitar rektum

perineum• Bedah obstetri ginekologi• Bedah urologi• Bedah abdomen bawah• Pada bedah abdomen atas dan

bedah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan anestesI umum ringan

Kontra indikasi absolut :5

•Pasien menolak•Infeksi pada tempat

suntikan•Hipovolemi berat, syok•Koagulopati atau mendapat

terapi antikoagulan•Tekanan intrakranial tinggi•Fasilitas resusitasi minim

Kurang pengalaman

Teknik Anastesi

Setelah dimonitor tidurkan pasien misalnya dalam posisi dekubitus lateral. Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakan stabil. Buat pasien membungkuk maksimal agar prosesus spinosus mudah teraba.

Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4-5. Tentukan tempat tusukan misalnya L2-3, L3-4 atau L4-5. Tusukan pada L1 dan L-2 atau diatasnya beresiko trauma terhadap medulla spinalis.

Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alcohol

Beri anestesi local pada tempat tusukan misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3 ml

Cara tusukan median atau para median

Komplikasi Anastesi

Hipotensi Blokade spinal Total Kecemasan dan Rasa sakit Sakit kepala spinal (Pasca pungsi) Disfungsi kandung kencing Bradikardia Nausea

PEMBAHASAN

Kasus Teori

KU :tekanan Darah Tinggi

Pada pemeriksaan ditemukan adanya tekanan darah tinggi dan bengkak pada kedua tungkai sehingga pasien dirujuk, pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-). Saat berada di praktek bidan pasien mengeluh perut terasa mules (+), keluar lendir bercampur darah (+), keluar air-air (-). TTV: TD= 200/120 mmHg edema ekstremitas inferior (+) Pemeriksaan Penunjang: Proteinuria +2 Pemberian Terapi: MgSo4 dan nifedipin

Preeklampsia berat (PEB) adalah preeklamsia dengan takanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥110 mmHg yang disertai dengan proteinuria ≥ 2 dan edema

Perawatan dan pengobatan preeklamsia berat meliputi hal-hal berikut:2,3

•Pencegahan kejang•Pengobatan hipertensi•Pengelolaan cairan•Pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat dan•saat yang tepat untuk persalinan.

CONT...

Kasus Teori

Rencana Tindakan : bedah Seksio Sesaria Cito

Status ASA: ASA II dengan PEB

•Tindakan preeklamsia selanjutnya adalah tindakan bedah seksio sesaria darurat agar terapi ini diarahkan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal terutama mencegah terjadinya eklamsia dan komplikasinya, mengeluarkan janin secepatnya dari ibu adalh tatalaksana definitif preeklamsi.1

Kasus Teori

•Rencana jenis anastesi yang akan dilakukan adalah anastesi regional dengan blok subarachnoid (anastesi spinal).

Pemilihan anastesi spinal mempunyai banyak keuntungan khusunya bagi pendertia PEB, menghindari kesulitan intubasi pada anastesi umum serta mudah dikerjakan daripada anastesi regional. Penelitian yang telah dilakukan di Perancis pada tahun 2003 menunjukan bahwa anastesi spinal pada pasien preeklamsia berat menunjukan hipotensi yang lebih rendah daripada anastesi spinal pada pasien sectio sesaria tanpa preeklamsia. Resiko hipotensi enam kali lebih rendah pada pasien dengan preeklamsia berat daripad pada psien tanpa preeklamsia

Kasus Teori

Premedikasi : Ranitidine 50 mg, inj Ondancetron 4 mg

Premedikasi adalah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anastesi dilakukan dengan tujuan melancarkan induksi rumatan dan ketika pasien bangun dari anastesi.

Diberikan ranitidin 50 mg, tujuannya untuk mencegah pneumatisasi asam, sebab cairan lambung bersifat asam dengan pH 2,5. Untuk meminimalkan kejadian diatas diberikan ondancentron 4mg tujunnya untuk mengurangi rasa mual serta muntah pasca pembedahan.

Kasus teori

Induksi anastesi dengan menggunakan bupavacaine 15 mg dan dikombinasikan dengan fentanyl

Penambahan fentanil pada bupivacaine untuk pembedahan tujuan untuk tercapainya blok sensoris puncak ideal dan secara bermakna mengurangi durasi dari blok sensoris maupun motoris yang ideal dan secara bermakna mengurangi durasi dari blok sensoris maupun motoris dengan efek samping minimal, sehingga membantu pemulangan pasien secara dini.8 Fentanyl merupakam salah satu obat terpilih yang dikombinasikan dengan obat lokal anastesi untuk meningkatkan onset, efek analgesia, dan mengurangi efek samping seperti hipotensi.8

Kasus Teori

Medikasi Intra Operasi:Oksigen nasokanul 2 liter/menitOksitosin 20 IU Efedrin 5 mg Furosemid 40 mg

Pasien diberikan ephedrin 5 mg. Ephedrin ini diberikan pada saat tekanan darah pasien menurun. Keuntungan pemakaian efedhrin ini adalah menaikan kontraksi miokard, curah jantung. Tekanan darah sampai 50%, tetapi sedikit sekali menurunkan vasokontriksi pembuluh darah uterus. Setelah bayi lahir dan tali pusat terbpotong, diberikan uterotonika yaitu pemberian oksitosin. Pemberian oksitosin bertujuan untuk mencegah perdarahan dengan merangsang kontraksi uterus secara ritmik atau untuk mempertahankan tonus uterus post partum, dengan waktu partus 3-5 menit. Pada pasien ini diberikan oksitosin 20 IU (2 ampul), 20 IU diberikan per-drip.

Kasus Teori

Dengan kedua obat tersebut di drip di RL

Analgetika yang diberikan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri tanpa mempengaruhi susunan saraf pusat atau menurunkan kesadaran juga tidak menimbulkan ketagihan. Obat yang digunakan ketorolac, merupakan anti inflamasi non steroid (AINS) bekerja pada jalur oksigenasi menghambat biosintesis prostaglandin dengan analgesic yang kuat secara perifer atau sentral. Juga memiliki efek anti inflamasi dan antipiretik. Ketorolac dapat mengatasi rasa nyeri ringan sampai berat pada kasus emergensi seperti pada pasien ini. Mula kerja efek analgesia ketorolac mungkin sedikit lebih lambat namun lama kerjanya lebih panjang dibanding opioid. Efek analgesianya akan mulai terasa dalam pemberian IV/IM, lama efek analgesic adalah 4-6 jam. Pada pasien ini diberikan ketorolac 30 mg + tramadol 100 mg untuk meningkatkan kekuatan analgetik

Medikasi Anlagetik – ketorolac 30 mg - tramadol 100 mg

Teori Kasus

BB : 68 kgDefisit Cairan karena Puasa (P)P = 6 x BB x 2ccP = 6 x 68 x 2cc = 816 ccMaintenance (M)M = BB x 2ccM = 68 x 2 cc = 136 ccStress Operasi (O)O = BB x 6 cc O = 68 x 6 = 408 ccPerdarahan Kassa ± 50 cc Kebutuhan cairan selama operasi:

Jam I : ½ (816) + 136 + 408 = 952 ccTotal kebutuhan cairan adalah 952cc + 50 cc = 147500

Jumlah CairanInput

: RL 7 Kolf 1500 mlPerdarahan

: Kasa ± 50 cc

Setela operasi selesai, pasien dibawa ke Recovery Room (Ruang Pemulihan).

Pasien berbaring dengan posisi kepala lebih tinggi untuk mencegah spinal headche.

Karena efek obat anastesi masih ada. Setelah keadaan umum stabil, maka pasien boleh pindah ke ruangan zaal kebidanan.

BAB IVKESIMPULAN

G2P1A0 usia 30 tahun gravida 41 minggu dengan preeklampsia berat yang akan dilakukan tindakan sectio cesarea pada tanggal 22 oktober 2013 di kamar operasi emergensi. Teknik anestesi dengan spinal anestesi spinal merupakan teknik anestesi sederhana, cukup efektif.

Anestesi dengan menggunakan kombinasi Bupivacain spinal 15 mg dan fenthanyl 12,5 mg untuk maintenance dengan oksigen 2 liter/menit. Pemberian oksitosin untuk mengurangi perdarahan. Untuk mengatasi nyeri digunakan ketorolac sebanyak 30 mg dan mg. Perawatan post operatif dilakukan dibangsal dan dengan diawasi vital sign, tanda-tanda perdarahan.