BAB I

PENDAHULUAN

Transfusi darah merupakan upaya untuk menyelamatkan kehidupan dalam

banyak hal, namun transfusi bukanlah tanpa risiko. Reaksi terhadap transfusi

komponen darah diklasifikasikan sebagai akut dan lambat. Salah satu jenis reaksi

akut adalah cedera paru akut terkait-transfusi (transfusion-related acute lung injury,

TRALI).3

TRALI adalah cedera paru akut yang terjadi selama atau dalam waktu 6 jam

transfusi.9

Semua produk darah dapat menyebabkan TRALI namun risiko nya 5-8 kali

lebih tinggi pada produk darah yang kandungan plasmanya tinggi. Terdapat tiga hal

yang dikaitkan sebagai etiologi TRALI yaitu faktor pendonor, faktor penyimpanan

produk darah dan faktor pasien.6

TRALI adalah penyebab utama mortalitas dan morbiditas terkait transfusi.

TRALI merupakan komplikasi transfusi yang jarang. Insidennya hanya 1:5000.

Insiden yang rendah ini diperkirakan karena sedikitnya laporan ke bank darah. Hal ini

dikarenakan masih banyaknya TRALI yang hanya didiagnosis sebagai cedera paru

akut biasa 1,2,7,8,9

Dari penjelasan di atas, tujuan penulisan referat ini adalah karena masih

minimnya pengetahuan untuk mendiagnosis penyakit ini. Hal ini akan sangat berguna

disamping karena TRALI merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas

terkait transfusi juga agar bank darah di daerah kita lebih waspada menyeleksi produk

darah yang layak digunakan untuk transfusi.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 Transfusi Darah

2.1.1 Tujuan Transfusi Darah1,2,3

Tujuan dari transfusi darah atara lain :

1. Meningkatkan volume darah sirkulasi (setelah pembedahan, trauma).

2. Meningkatkan jumlah sel darah merah dan untuk mempertahankan kadar

hemoglobin pada klien anemia.

3. Memberikan komponen seluler tertentu sebagai terapi (misalnya: faktor

pembekuan untuk membantu mengontrol perdarahan pada pasien hemofilia).

4. Meningkatkan oksigenasi jaringan.

5. Memperbaiki fungsi Hemostatis.

2.1.2 Indikasi Transfusi Darah3

Dalam pedoman WHO disebutkan :

1.Transfusi tidak boleh diberikan tanpa indikasi kuat.

2. Transfusi hanya diberikan berupa komponen darah pengganti yang hilang/kurang.

Berdasarkan pada tujuan di atas, maka saat ini transfusi darah cenderung memakai

komponen darah disesuaikan dengan kebutuhan. Misalnya kebutuhan akan sel darah

merah, granulosit, trombosit, dan plasma darah yang mengandung protein dan faktor-

faktor pembekuan. Indikasi transfusi darah dan komponen-konponennya adalah :

a. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan

cairan.

b. Anemia kronis.

c. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen.

d. Plasma loss atau hipoalbuminemia.

e. Kehilangan sampai 30% EBV umumnya dapat diatasi dengan cairan elektrolit

saja. Kehilangan lebih daripada itu, setelah diberi cairan elektrolit perlu

dilanjutkan dengan transfusi jika Hb<8 gr/dl.

2

2.1.3 Jenis Transfusi Darah1,2,3

1. Darah lengkap (whole blood)

Darah lengkap mempunyai komponen utama yaitu eritrosit, darah lengkap juga

mempunyai kandungan trombosit dan faktor pembekuan labil (V, VIII). Volume

darah sesuai kantong darah yang dipakai yaitu antara lain 250 ml, 350 ml, 450 ml.

Dapat bertahan dalam suhu 4°±2°C. Darah lengkap berguna untuk meningkatkan

jumlah eritrosit dan plasma secara bersamaan. Hb meningkat 0,9±0,12 g/dl dan Ht

meningkat 3-4 % post transfusi 450 ml darah lengkap. Tranfusi darah lengkap hanya

untuk mengatasi perdarahan akut dan masif, meningkatkan dan mempertahankan

proses pembekuan. Darah lengkap diberikan dengan golongan ABO dan Rh yang

diketahui. Dosis pada pediatrik rata-rata 20 ml/kg, diikuti dengan volume yang

diperlukan untuk stabilisasi.

Indikasi :

a. Penggantian volume pada pasien dengan syok hemoragi, trauma atau luka bakar

b. Pasien dengan perdarahan masif dan telah kehilangan lebih dari 25% dari volume

darah total.

Rumus kebutuhan whole blood

6 x  ∆Hb (Hb normal -Hb pasien) x BB

Ket :

-Hb normal : Hb yang diharapkan atau Hb normal

-Hb pasien : Hb pasien saat ini

Darah lengkap ada 3 macam. Yaitu :

1) Darah Segar

Yaitu darah yang baru diambil dari donor sampai 6 jam sesudah pengambilan.

Keuntungan pemakaian darah segar ialah faktor pembekuannya masih lengkap

termasuk faktor labil (V dan VIII) dan fungsi eritrosit masih relatif baik. Kerugiannya

sulit diperoleh dalam waktu yang tepat karena untuk pemeriksaan golongan, reaksi

3

silang dan transportasi diperlukan waktu lebih dari 4 jam dan resiko penularan

penyakit relatif banyak.

2) Darah Baru

Yaitu darah yang disimpan antara 6 jam sampai 6 hari sesudah diambil dari donor.

Faktor pembekuan disini sudah hampir habis, dan juga dapat terjadi peningkatan

kadar kalium, amonia, dan asam laktat.

3) Darah Simpan

Darah yang disimpan lebih dari 6 hari sampai 35 hari. Keuntungannya mudah tersedia

setiap saat, bahaya penularan lues dan sitomegalovirus hilang. Sedang kerugiaannya

ialah faktor pembekuan terutama faktor V dan VIII sudah habis. Kemampuan

transportasi oksigen oleh eritrosit menurun yang disebabkan karena afinitas Hb

terhadap oksigen yang tinggi, sehingga oksigen sukar dilepas ke jaringan. Hal ini

disebabkan oleh penurunan kadar 2,3 DPG. Kadar kalium, amonia, dan asam laktat

tinggi.

2. Sel darah merah

a. Packed red cell

Packed red cell diperoleh dari pemisahan atau pengeluaran plasma secara tertutup

atau septik sedemikian rupa sehingga hematokrit menjadi 70-80%. Volume

tergantung kantong darah yang dipakai yaitu 150-300 ml. Suhu simpan 4°±2°C.

Lama simpan darah 24 jam dengan sistem terbuka.

Packed cells merupakan komponen yang terdiri dari eritrosit yang telah

dipekatkan dengan memisahkan komponen-komponen yang lain. Packed cells banyak

dipakai dalam pengobatan anemia terutama talasemia, anemia aplastik, leukemia dan

anemia karena keganasan lainnya. Pemberian transfusi bertujuan untuk memperbaiki

oksigenasi jaringan dan alat-alat tubuh. Biasanya tercapai bila kadar Hb sudah di atas

8 g%.

Untuk menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr/dl diperlukan PRC 4 ml/kgBB atau

1 unit dapat menaikkan kadar hematokrit 3-5 %. Diberikan selama 2 sampai 4 jam

4

dengan kecepatan 1-2 mL/menit, dengan golongan darah ABO dan Rh yang

diketahui.

Kebutuhan darah (ml) :

3 x ∆Hb (Hb normal -Hb pasien) x BB

Ket :

-Hb normal : Hb yang diharapkan atau Hb normal

-Hb pasien : Hb pasien saat ini

Tujuan transfusi PRC adalah untuk menaikkan Hb pasien tanpa menaikkan

volume darah secara nyata. Keuntungan menggunakan PRC dibandingkan dengan

darah jenuh adalah:

1. Mengurangi kemungkinan penularan penyakit

2. Mengurangi kemungkinan reaksi imunologis

3. Volume darah yang diberikan lebih sedikit sehingga kemungkinan overload

berkurang

4. Komponen darah lainnya dapat diberikan pada pasien lain.

Indikasi: :

1. Kehilangan darah >20% dan volume darah lebih dari 1000 ml.

2. Hemoglobin <8 gr/dl.

3. Hemoglobin <10 gr/dl dengan penyakit-penyakit utama : (misalnya

empisema, atau penyakit jantung iskemik)

4. Hemoglobin <12 gr/dl dan tergantung pada ventilator.

Dapat disebutkan bahwa :

Hb sekitar 5 adalah CRITICAL

Hb sekitar 8 adalah TOLERABLE

Hb sekitar 10 adalah OPTIMAL

Transfusi mulai diberikan pada saat Hb CRITICAL dan dihentikan setelah mencapai

batas TOLERABLE atau OPTIMAL

5

b. Frozen Wash Concentrated Red Blood Cells (Sel Darah Merah Pekat Beku yang

Dicuci)

Diberikan untuk penderita yang mempunyai antibodi terhadap sel darah merah yang

menetap.

c. Washed red cell

Washed red cell diperoleh dengan mencuci packed red cell 2-3 kali dengan saline,

sisa plasma terbuang habis. Berguna untuk penderita yang tak bisa diberi human

plasma. Kelemahan washed red cell yaitu bahaya infeksi sekunder yang terjadi

selama proses serta masa simpan yang pendek (4-6 jam). Washed red cell dipakai

dalam pengobatan aquired hemolytic anemia dan exchange transfusion. Untuk

penderita yang alergi terhadap protein plasma

d. Darah merah pekat miskin leukosit

Kandungan utama eritrosit, suhu simpan 4°±2°C, berguna untuk meningkatkan

jumlah eritrosit pada pasien yang sering memerlukan transfusi. Manfaat komponen

darah ini untuk mengurangi reaksi panas dan alergi.

3. White Blood Cells (WBC atau leukosit)

Komponen ini terdiri dari darah lengkap dengan isi seperti PRC, plasma

dihilangkan 80 % , biasanya tersedia dalam volume 150 ml. Dalam pemberian perlu

diketahui golongan darah ABO dan sistem Rh. Apabila diresepkan berikan

dipenhidramin. Berikan antipiretik, karena komponen ini bisa menyebabkan demam

dan dingin. Untuk pencegahan infeksi, berikan tranfusi dan disambung dengan

antibiotik.

Indikasi :

Pasien sepsis yang tidak berespon dengan antibiotik (khususnya untuk pasien dengan

kultur darah positif, demam persisten /38,3° C dan granulositopenia).

4. Suspensi trombosit

Pemberian trombosit seringkali diperlukan pada kasus perdarahan yang

disebabkan oleh kekurangan trombosit. Pemberian trombosit yang berulang-ulang

6

dapat menyebabkan pembentukan thrombocyte antibody pada penderita.  Transfusi

trombosit terbukti bermanfaat menghentikan perdarahan karena trombositopenia.

Komponen trombosit mempunyai masa simpan sampai dengan 3 hari.

Indikasi pemberian komponen trombosit ialah :

a. Setiap perdarahan spontan atau suatu operasi besar dengan jumlah trombositnya

kurang dari 50.000/mm3. Misalnya perdarahan pada trombocytopenic purpura,

leukemia, anemia aplastik, demam berdarah, DIC dan aplasia sumsum tulang

karena pemberian sitostatika terhadap tumor ganas.

b. Splenektomi pada hipersplenisme penderita talasemia maupun hipertensi portal

juga memerlukan pemberian suspensi trombosit prabedah.

Rumus Transfusi Trombosit

BB x 1/13 x 0.3

Macam sediaan:

1) Platelet Rich Plasma (plasma kaya trombosit)

Platelet Rich Plasma dibuat dengan cara pemisahan plasma dari darah segar.

Penyimpanan 34°C sebaiknya 24 jam.

2) Platelet Concentrate (trombosit pekat)

Kandungan utama yaitu trombosit, volume 50 ml dengan suhu simpan 20°±2°C.

Berguna untuk meningkatkan jumlah trombosit. Peningkatan post transfusi pada

dewasa rata-rata 5.000-10.000/ul. Efek samping berupa urtikaria, menggigil, demam,

alloimunisasi Antigen trombosit donor.

Dibuat dengan cara melakukan pemusingan (centrifugasi) lagi pada Platelet Rich

Plasma, sehingga diperoleh endapan yang merupakan pletelet concentrate dan

kemudian memisahkannya dari plasma yang diatas yang berupa Platelet Poor Plasma.

Masa simpan ± 48-72 jam.

7

5. Plasma

Plasma darah bermanfaat untuk memperbaiki volume dari sirkulasi darah

(hypovolemia, luka bakar), menggantikan protein yang terbuang seperti albumin pada

nephrotic syndrom dan cirhosis hepatis, menggantikan dan memperbaiki jumlah

faktor-faktor tertentu dari plasma seperti globulin.

Macam sediaan plasma adalah:

a. Plasma cair

Diperoleh dengan memisahkan plasma dari whole blood pada pembuatan

packed red cell.

b. Plasma kering (lyoplylized plasma)

Diperoleh dengan mengeringkan plasma beku dan lebih tahan lama (3 tahun).

c. Fresh Frozen Plasma

Dibuat dengan cara pemisahan plasma dari darah segar dan langsung

dibekukan pada suhu -60°C. Pemakaian yang paling baik untuk menghentikan

perdarahan (hemostasis).

Kandungan utama berupa plasma dan faktor pembekuan, dengan volume 150-

220 ml. Suhu simpan -18°C atau lebih rendah dengan lama simpan 1 tahun. Berguna

untuk meningkatkan faktor pembekuan bila faktor pembekuan pekat/kriopresipitat

tidak ada. Ditransfusikan dalam waktu 6 jam setelah dicairkan. Fresh frozen plasma

(FFP) mengandung semua protein plasma (faktor pembekuan), terutama faktor V dan

VII. FFP biasa diberikan setelah transfusi darah masif, setelah terapi warfarin dan

koagulopati pada penyakit hepar. Setiap unit FFP biasanya dapat menaikan masing-

masing kadar faktor pembekuan sebesar 2-3% pada orang dewasa. Sama dengan

PRC, saat hendak diberikan pada pasien perlu dihangatkan terlebih dahulu sesuai

suhu tubuh.

Pemberian dilakukan secara cepat, pada pemberian FFP dalam jumlah besar

diperlukan koreksi adanya hypokalsemia, karena asam sitrat dalam FFP mengikat

kalsium. Perlu dilakukan pencocokan golongan darah ABO dan system Rh.

Efek samping berupa urtikaria, menggigil, demam, hipervolemia.

8

Indikasi :

-    Mengganti defisiensi faktor IX (hemofilia B)

-    Neutralisasi hemostasis setelah terapi warfarin bila terdapat perdarahan yang

mengancam nyawa.

-    Adanya perdarahan dengan parameter koagulasi yang abnormal setelah transfusi

massif

-    Pasien dengan penyakit hati dan mengalami defisiensi faktor pembekuan

d. Cryopresipitate

Komponen utama yang terdapat di dalamnya adalah faktor VIII, faktor

pembekuan XIII, faktor Von Willbrand, fibrinogen. Penggunaannya ialah untuk

menghentikan perdarahan karena kurangnya faktor VIII di dalam darah penderita

hemofili A.

Cara pemberian ialah dengan menyuntikkan intravena langsung, tidak melalui

tetesan infus, pemberian segera setelah komponen mencair, sebab komponen ini tidak

tahan pada suhu kamar. 

Suhu simpan -18°C atau lebih rendah dengan lama simpan 1 tahun,

ditransfusikan dalam waktu 6 jam setelah dicairkan. Efek samping berupa demam,

alergi. Satu kantong (30 ml) mengadung 75-80 unit faktor VIII, 150-200 mg

fibrinogen, faktor von wilebrand, faktor XIII

Indikasi :

-          Hemophilia A

-          Perdarahan akibat gangguan faktor koagulasi

-          Penyakit von wilebrand

Rumus Kebutuhan Cryopresipitate :

0.5x ∆Hb (Hb normal -Hb pasien) x BB

e. Albumin

Dibuat dari plasma, setelah gamma globulin, AHF dan fibrinogen dipisahkan

dari plasma. Kemurnian 96-98%. Dalam pemakaian diencerkan sampai menjadi

9

cairan 5% atau 20% 100 ml albumin 20% mempunyai tekanan osmotik sama dengan

400 ml plasma biasa

Rumus Kebutuhan Albumin

∆ albumin x BB x 0.8

2.1.4 Penyimpanan Darah3

Darah donor sebelum disimpan untuk diberikan pada resipien harus

dibebaskan dari pelbagai macam penyakit yang mungkin dapat menulari resipien

seperti hepatitis B atau C, sifilis, malaria, HIV-1 atau HIV-2, virus human T-cell

lymphotropic(HTLV-1 dan HTLV-2). Darah simpan supaya awet dan tidak membeku

perlu disimpan dalam lemari pendingin dengan suhu sekitar 1o-6oC diberi pengawet.

Selama penyimpanan, eritrosit akan mengalami serangkaian perubahan-

perubahan biokimiawi dan struktural yang akan mempengaruhi viabilitas dan

fungsinya setelah transfusi. Perubahan seperti itu dikenal sebagai storage lesion.

Kebutuhan energi eritrosit disediakan oleh jalur metabolik glikolitik dan

heksosemonofosfat. Produk akhirnya adalah laktat yang akan menurunkan pH dan

laju glikolisis dan menurunkan kadar ATP dan 2,3 DPG.

Adenosin trifosfat diperlukan untuk mempertahankan viabilitas eritrosit.

Apabila kadar ATP intraseluler menurun, terjadi kehilangan lipid membran, membran

menjadi kaku, dan bentuknya berubah dari cakram menjadi sferis. ATP juga penting

untuk proses fosforilasi glukosa dan mempertahankan pompa Na-K. Kekurangan

ATP menyebabkan kalium keluar sel dan natrium masuk sel sehingga fragilitas

osmotik dan lisis sel meningkat.

Interaksi antara molekul hemoglobin dan 2,3-DPG akan memfasilitasi

pelepasan O2 sehingga kurva disosiasi O2 bergeser ke kanan. Deplesi 2,3-DPG

menyebabkan kurva disosiasi bergeser ke kiri, sehingga meningkatkan afinitas

hemoglobin terhadap terhadap oksigen sehingga oksigenasi jaringan menjadi

menurun.

Setelah transfusi, eritrosit donor yang rusak segera disingkirkan oleh tubuh

resipien. Eritrosit yang dapat melewati 24 jam pertama setelah transfusi akan

10

mempunyai kelangsungan hidup yang normal. Kriteria viabilitas yang adekuat dari

darah yang disimpan apabila kelangsungan hidup eritrosit sebanyak 70 % setelah 24

jam pasca transfusi. Dengan antikoagulan yang ada saat ini tujuan tersebut dapat

dicapai.

Selain perubahan pada eritrosit, maka selama penyimpanan darah juga akan

terjadi penurunan daya fagositik lekosit (nol setelah hari keempat), penurunan

aktivitas trombosit (nol setelah hari kedua), dan kehilangan faktor pembekuan (4 jam

untuk fibrinogen dan AHF).

Darah tidak boleh beku, karena darah beku dapat menyebablan hemolisis dan

menimbulkan reaksi transfusi hebat.

2.1.5 Efek Yang Tidak Diinginkan Pada Transfusi3

Reaksi yang tidak diinginkan terhadap transfusi komponen darah diklasifikasikan

sebagai akut atau lambat (table 8-21). Reaksi-reaksi transfusi ini didefinisikan sebagai

gejala atau tanda klinis yang tidak diperkirakan atau tidak diinginkan terjadi pada

pasien selama atau segera setelah pemberian suatu komponen darah. Reaksi lambat

dapat timbul beberapa hari sampai beberapa tahun setelah transfusi. Interpretasi klinis

tentang apakah telah terjadi reaksi transfusi harus dibuat dengan mempertimbangkan

(1) keadaan pasien, (2) semua penyakit primer yang mendasari, (3) jenis komponen

yang telah diberikan, (4) volume yang diberikan, dan (5) apakah pasien

memperlihatkan hasil uji penapisan antibody yang positif. Reaksi yang sering terjadi

pada larutan intravena lain dapat mempersulit suatu transfusi darah dan meliputi: (1)

pirogen, (2) pencemaran bakteri, (3) beban sirkulasi yang berlebihan, (4) emboli

udara, dan (5) tromboflebitis.

11

Penyebab Reaksi Reaksi Transfusi Akut Reaksi Transfusi Lambat

Nonimun

Imun

Hemolitik

Septik

Sirkulatorik

Agregat dan infiltrat paru

Metabolik

Koagulopati

Toksisitas sitrat

Hipotermia

Hiperkalemia

Nonhemolitik

Demam

Urtikaria

Anafilaktoid

Cedera paru akut terkait transfusi

(TRALI)

Hemolitik akut

Transfusi yang tidak cocok

Infeksi

Bakteri

Virus

Parasit

Kelebihan besi

Aloimunisasi

Hemolitik tipe lambat

Graft vs. host disease

Purpura pascatransfusi

Refrakter trombosit

Imunomodulasi

Tabel 1. Reaksi Yang Tidak Diinginkan Terhadap Komponen Darah3

2.1.6 Transfusi Darah Masif3

Transfusi darah masif adalah pemberian darah yang dengan volume melebihi

volume darah pasien dalam waktu 24 jam. Hal-hal yang mungkin terjadi adalah :

1. Koagulopati

a. Trombositopenia

Terjadi setelah transfusi darah simpan lama lebih dari 80 ml/kgBB. Diatasi

dengan pemberian trombosit bila jumlah trombosit <50.000/mm3 atau memberi unit

darah utuh segar setiap transfusi 4 unit darah simpan.

12

b. Turunnya faktor koagulasi labil (faktor V dan faktor VIII. Dapat diatasi dengan

pemberian 1 unit FFP setiap transfusi 5 unit WB/PRC.

2. Keracunan Sitrat

Tubuh memiliki kemampuan yang besar untuk metabolisme sitrat, kecuali

pada keadaan shock, penyakit hati, dan lanjut usia. Pada kasus ini dapat diberikan

Calcium Glukonas 10% 1 gram IV pelan-pelan setiap telah masuk 4 unit darah.

3. Hiperkalemia

Kalium dalam darah simpan 21 hari dapat naik setinggi 32 mEq/L, sedangkan

batas dosis infus kalium adalah 20 mEq/jam. Hiperkalemia menyebabkan aritmia

sampai fibrilasi ventrikel/cardiac arrest. Untuk mencegah hal ini diberikan Calsium

Glukonas 5 mg/kgBB I.V pelan-pelan. Maksud pemberian kalsium disini karena

kalsium merupakan antagonis terhadap hiperkalemia.

2.2 TRALI

2.2.1 Definisi4,9

Pasien yang tidak menderita cedera paru akut segera sebelum transfusi dan

tidak memiliki factor risiko cedera paru akut yang lain (tabel 2) diagnosis TRALI

ditegakkan jika:

a. Cedera paru akut yang baru terjadi setelah transfusi

b. Onset gejala dan tandanya adalah selama atau dalam waktu 6 jam transfusi.

Dengan kata lain, definisi di atas juga meng-inklusi pasien yang menerima

transfusi masif karena pasien-pasien tersebut menerima banyak sekali unit darah

sehingga sangat berisiko menderita TRALI . Tapi definisi tersebut meng-eksklusi

pasien yan sudah menderita cedera paru akut sebelum transfusi sehingga muncul

istilah baru “possible TRALI” (tabel 3)

13

Tabel 2. Faktor risiko cedera paru akut4

2.2.2 Epidemiologi2,6,7,8,9

Insiden TRALI yang sebenarnya tidak diketahui karena definisi standar TRALI

baru dipublikasikan.Laporan terbaru menyatakan insiden TRALI adalah 1:5000.

TRALI telah ditetapkan sebagai penyebab utama mortalitas dan morbiditas terkait

transfusi.

Semua produk darah dapat menyebabkan TRALI namun risiko nya lebih besar

pada produk darah yang lebih bnayak mengandung plasma. Insiden pada produk

darah dengan plasma yang tinggi yaitu FFP 1:58.000 trombosit 1:63.000 sedangkan

pada produk darah yang plasmanya rendah yaitu kriopresipitate 1:300.000, sel darah

merah 1:523.000

2.2.3 Etiologi dan Faktor Risiko6

1. Faktor pendonor

Dari penelitian yang dilakukan tahun 2007 untuk melihat antibody HLA dan neutrofil

menghasilkan kesimpulan tidak ada antibody HLA pada laki-laki dan ditemukan

antibody HLA pada 9,8% perempuan yang pernah hamil sebelumnya.

14

Para donor produk darah yang terlibat dalam patogenesis TRALI biasanya seorang

wanita multipara yang memiliki beberapa eksposur terhadap antigen leukosit paternal

dari janin selama kehamilan.

2. Faktor penyimpanan produk darah

a. Bioactive Lipids

terakumulasi saat penyimpanan darah

memicu cedera paru yang dimediasi neutrofil

Pada penelitian prospektif dan retrospektif pada pasien TRALI ditemukan

kadar bioactive lipids yang tinggi.

b. Soluble CD40L

Dikeluarkan oleh platelet

Kadarnya meningkat pada platelet yang disimpan

Pengurangan kadar CD40L pada binatang percobaan menurunkan risikocedera

paru akut.

Pada penelitian case-control pada pasien yang menderita TRALI ditemukan

kadar CD40L yang tinggi

3. Faktor pasien.

TRALI lebih sering terjadi pada pasien sepsis, keganasan, operasi jantung,

ventilasi mekanik, resipien transfusi darah massif, penyalahguna alcohol kronik,

umur pasien, shock, AKI, penyakit hati berat, operasi vertebrae, operasi hati.

Kondisi-kondisi pasien tersebut akan menyebabkan inflamasi sistemik

sehingga sitokin dan kemokin seperti TNF-α, GM-CSF, IL-8 and IFN-γ akan keluar.

Hal itu akan menyebabkan “resting neutrofil” menjadi “prime neutrofil”. Sehingga

jumlah prime neutrofil akan meningkat. Selanjutnya jika dilakukan transfusi maka

terjadilah pathogenesis two-hit TRALI model.

15

2.2.4 Patogenesis4

1. A. TRALI dapat dipicu oleh satu keadaan, transfusi darah dari donor yang

mengandung antibody akan langsung menyerang leukosit resipien, sehingga

terjadi aktivasi komplemen, leukostatsis paru, aktivasi PMN,, kerusakan

endotel, kebocoran kapiler dan cedera paru akut

2. B. TRALI dapat dipicu oleh dua keadaan (two-hit TRALI model): pertama

karena kondisi klinis pasien (liat etiologi) yang menyebabkan inflamasi

sistemik sehingga memicu “resting neutrofil” menjadi “prime neutrofil”.

akibatnya jumlah prime neutrofil meningkat. Keadaan yang kedua karena

kondisi dari darah yang ditransfusi yang mengandung bioactive lipid dan

antibodi yang menyerang HLA I/ II atau antigen granulosit yang memicu

aktivasi primed neutrofil, neutrofil ini akan merusak endotel paru sehingga

terjadila TRALI pada pasien yang memiliki factor predisposisi.

16

3. (C) Pada pasien dengan neutropeni, TRALI dapat dipicu oleh agen yang

langsung menyebabkan fenestrasi endotel, diantaranya kada VEGF yang

tinggi atau kadar antibody HLA II yang tinggi yang langsung merusak antigen

pada endotel paru.

2.2.5 Gambaran Klinis dan Diagnosis4,9

Gejala klinis TRALI adalah gejala distress pernafasan akut yang terjadi saat

transfusi. Pasien dating dengan distress pernafasan (dispneu), hipoksia, edema paru

dan infiltrate bilateral halus pada rontgen thorak selama atau dalam 6 jam transfusi.

Mayoritas kasus terjadi saat 1-2 jam transfusi. Gejala dan tandanya adalah takipneu,

secret paru yang berbusa, hipotensi (tapi ada juga sedikit yang hipertensi). Demam,

takikardi dan sianosis. Yang terpenting adalah tidak ada bukti adanya kelebihan

beban sirkulasi, tekana vena jugularis tidak meningkat dan tidak ada gallop. Tekanan

vena sentral juga normal. B-natriuretic peptide perlu diperiksa untuk membedakan

TRALI dan kelebihan beban sirkulasi akibat transfusi dimana kadar BNP meningkat lebih

dari 100 pg/dl dan rasio posttransfusi:pretransfusi 1:5. Pasien juga biasanya akan

membaik sendiri dalam 96 jam dan hal ini kontras dengan distress pernafasan akut

lainnya.

Suspected TRALI

Onset Akut dalam waktu 6 jam transfusi

rasio P/F mengalami perburukan seperti PaO2/FiO2<300 mmHg

Infiltrat bilateral pada rontgen thorax

Tidak ada tanda edema paru hidrostatik seperti pada overload cairan

Possible TRALI

Sama seperti suspected TRALI tapi terdapat factor risiko cedera paru akut lain

Delayed TRALI

Sama seperti possible TRALI tapi onset muncul 6-72 jam paska transfusi

Tabel 3.Kriteria diagnosis TRALI

17

Pemeriksaan laboratorium tidak terlalu mendukung penegakan diagnosis

TRALI. Temuan yang di dapat biasanya leukopeni, neutropeni, monositopeni dan

hipokomplementemia. Pemeriksaan laboratorium yang akan sangat membantu diagnosis

TRALI adalah ditemukannya HLA I&II atau antibody spesifik neutrofil pada plasma

pendonor.

Gambar 1 . Rontgen toraks dan pemeriksaan patologi mikroskopis pasien

dengan TRALI yang fatal.

A.Rontgen toraks pasien sebelum operasi menunjukkan volume paru-paru yang

rendah dengan atelektasis bibasilar subsegmental, tidak ada bukti efusi pleura,

konsolidasi fokal, atau pneumotoraks, dan siluet kardiomediastinal normal.

B.Rontgen toraks pada saat diagnosis TRALI ditegakkan, menunjukkan daerah

konsolidasi bilateral yang luas di lobus menengah dan atas paru-paru konsisten

dengan aspirasi atau edema dengan siluet jantung normal, baru sejak

pemeriksaan sebelumnya pada hari yang sama. Daerah-daerah konsolidasi luas lobus

menengah dan atas yang paling diperhatikan untuk edema paru noncardiogenic.

C.Ada ekstravasasi signifikan PMN ke dalam alveoli dan ruang udara dengan edema

interstitial dan intra - alveolar (panah biru).

18

Toluidin biru dan Jones stain menunjukkan dilatasi kapiler dan menonjolnya

neutrofil inflamasi di kapiler dan ruang udara (panah kuning). Histologis

temuan ini konsisten dengan sindrom gangguan pernapasan akut dini(ARDS).

2.2.6 Diagnosis Banding7

Diagnosis banding pasien yang memiliki insufisiensi paru setelah transfusi

harus mencakup overload sirkulasi, reaksi anafilaksis transfusi, dan transfusi produk

darah yang terkontaminasi bakteri.

Overload sirkulasi overload terkait transfusi (TACO) dapat terjadi dalam

beberapa menit sampai beberapa jam post transfusi ditandai gangguan pernapasan

dengan takipnea, takikardia, hipertensi , dan sianosis .

Semua komponen darah dapat menyebabkan TACO, dan cepat merespon

diuresis agresif dan bantuan ventilasi.

Reaksi transfusi anafilaktik juga menyebabkan gangguan pernapasan dengan

bronkospasme yang dimanifestasikan oleh takipnea, mengi, sianosis, dan hipotensi

berat disertai eritema wajah dan trunkus dan edema umum dengan urtikaria khas

melibatkan kepala, leher, dan trunkus.

Gangguan pernapasan dari reaksi transfusi anafilaksis berhubungan dengan

edema laring dan bronkus daripada edema paru, seperti di TRALI.

Reaksi ini terjadi dengan cepat selama transfusi dari setiap jenis komponen

darah yang mengandung protein dan dapat terjadi setelah hanya sedikit saja transfusi

darah.

Sepsis terkait transfusi setelah transfusi sel darah merah (PRC) atau

konsentrat trombosit yang terkontaminasi bermanifestasi sebagai berikut : demam,

hipotensi, dan kolapsnya pembuluh darah, yang dapat menyebabkan gangguan

pernapasan, dan harus dipertimbangkan pada pasien dengan insufisiensi paru setelah

menjalani transfusi.

Meskipun beberapa gejala dan tanda-tanda reaksi transfusi hemolitik mungkin

tumpang tindih dengan gejala TRALI, mereka mudah dibedakan oleh adanya

hemolisis.

19

PerbedaanReaksi transfusi yang mengarah ke gangguan pernapasan

TRALI Anafilaktik Overload sirkulasi

Kontaminasi bakteri

Distres pernapasan

Edema paru karena

kerusakan sel endotel,

kebocoran kapiler dan kerusakan jaringan.

Hipoksemia berat.

Bronkospasme dan edema

laring

Edema paru akut dari CHF

Jarang* kecuali sudah terjadi

kolaps pembuluh darah pada reaksi yang

berat

Tekanan darah

Hipotensi dalam 1-6 jam

dapat juga hipertensi

dalam 15% kasus

Hipotensi berat dalam 1-45

menit

Hipertensi biasanya terjadi akut. Biasanya

disertai pembesaran vena di leher

Hipotensi dalam 1-2 jam.

Temperatur Demam Tidak demam Tidak demam Demam tinggi

Kulit t.a.k.Kemerahan di

punggung, muka dan leher

Edema Sedikit kemerahan

Terapi diuretik Tidak respon. Sesuai kebutuhan Respon baik Sesuai

kebutuhan

Komponen terlibat

Komponen mengandung

plasma. Biasanya dalam

bentuk FFP.

Komponen yang

mengandung plasma protein.

Apa saja Apa saja

Tabel 4.Diagnosis Banding TRALI

2.2.7 Penatalaksanaan1,2,7

Tindakan segera yang dapat dilakukan ketika sudah diduga terjadi TRALI

antara lain

a. menghentikan transfusi

b. menjaga tanda-tanda vital pasien

c. menentukan konsentrasi protein dari cairan edema paru melalui pipa endotrakeal

d. cek darah lengkap dan rontgen dada

20

e. memberitahu bank darah kemungkinan TRALI sehingga unit terkait lainnya dapat

dikarantina.

Tatalaksana selanjutnya sama dengan penatalaksanaan distress pernafasan

akut pada umumnya yaitu

a. mencegah cedera paru iatrogenic

b. Mengurangi cairan paru

c. Mempertahankan oksigenasi jaringan

Tatalaksana TRALI bersifat suportif. Lung protektive untuk kasus ini

pengaturan volume tidal kecil yang digunakan untuk ventilasi yang optimal. Karena

temuan di berbagai penelitian hipoksemia dalam kasus yang dilaporkan, adalah wajar

untuk menganggap pada dasarnya semua pasien akan memerlukan bantuan oksigen

bahkan pada mereka yang tidak memerlukan intubasi. Dari pengalaman peneliti,

umumnya hipotensi arteri sering ditatalaksana dengan cairan intravena saja, tetapi

kadang-kadang agen pressor juga diperlukan terutama ketika hipotensi yang

mendalam, berkepanjangan, atau tidak responsif untuk infus cairan intravena.

Rekomendasi untuk menggunakan cairan infus dapat juga digunakan untuk

membedakan gagal jantung kongestif dan transfusi berlebih dari TRALI. Tentu,

terapi cairan agresif diperkirakan akan memperburuk dua kondisi selain TRALI tadi.

Pada pasien dengan TRALI dan overload cairan, penggunaan diuretik dapat juga

berguna tetapi dengan tidak adanya overload, tidak ada bukti yang menunjukkan

manfaat. Memang, penggunaannya agak kontroversial dan dianggap oleh beberapa

orang sebagai kontraindikasi karena pasien yang hipotensi dan membutuhkan bantuan

cairan mungkin mengalami perburukan kondisi setelah pemberian diuretik kuat.

Penggunaan kortikosteroid sering dilaporkan dalam laporan kasus anekdotal namun

tidak ada data yang meyakinkan untuk mendukung atau untuk membantah nilai terapi

pemberian kortikosteroid. Pemberian steroid pada pasien sendiri dapat meningkatkan

risiko mereka terserang infeksi nosokomial karena pasien sering di dukungan

ventilasi di unit perawatan intensif. Pasien dengan TRALI perlu dilakukan

pemantauan hemodinamik invasif untuk memandu manajemen cairan yang aman.

21

2.2.8 Pencegahan7

Tindakan pencegahan ini dilakukan dengan menghindari etiologi dan factor

risiko dari TRALI. Pertama dengan menskrining pendonor dengan riwayat transfusi

dan kehamilan sebelumnya. Menggunakan produk trombosit yang segar sehingga

mengurangi kadar bioactive lipid

Inggris mengadopsi system tersebut dengan hanya membolehkan donor laki-

laki untuk produk komponen plasma (FFP). Dan hasilnya terjadi penurunan insiden

TRALI dari 14 kasus di tahun 2003 menjadi hanya 6 kasus di 2004 tanpa ada laporan

2.2.9 Prognosis5

Berbeda dengan ALI secara umum, angka kematian dalam kasus TRALI relatif

lebih rendah (6 -10%). Pasien-pasien yang bertahan di periode awal dapat

memperbaiki fungsi paru mereka dalam beberapa hari, fungsi jangka panjang paru-

paru tampaknya dasarnya sama dengan yang untuk pasien yang tidak pernah

mengalami TRALI. Tidak ada bukti jelas bahwa akan terjadi fibrosis atau kerusakan

struktural lainnya pada parenkim paru akibat TRALI.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Miller RD, Pardo MC. Blood therapy dalam Basic of anesthesia. Edisi ke 6.

Elsevier : Amerika Serikat. 2011.

2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Fluid management and transfusion dalam

Morgan’s clinical anesthesiology. McGraw-Hill, USA. 2006.

3. Sacher Ronald.Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium edisi 11. EGC:

Jakarta.

4. Bux J, S UJH, The pathogenesis of transfusion-related acute lung injury dalam

British journal of haematology. Giessen. 2007. diakses dari

http://onlinelibrary.wiley.com /doi/10.1111/ j.1365-2141.2007.06492.x/pdf

(tanggal 05-10-2013)

5. Moore SB, Transfusion-related acute lung injury (TRALI): Clinical presentation,

treatment, and prognosis. Diakses dari :http://www.osuem.com

/downloads/resources /TRALI_CCM_ 2006.pdf (tanggal 05-10-2013)

6. Flanagan Peter. Reducing the risk of TRALI the option of blood service. New

Zealand. 2007

7. Darrell. Transfusion related acute lung injury: an update. American society of

hematology. 2006.

8. Tanya Petraszko.Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI). Diakses dari

http://www.transfusionmedicine.ca/articles/transfusion-related-acute-lung-injury-

TRALI (tanggal 05-10-2013)

9. Osgood, M. J. 2013. TRALI, TRIM, TACO and Others: Adverse Blood

Transfusion Reactions In Surgical Patients and the Influence on Mortality.

23