stukas tonsilitis (ima & udn)
TRANSCRIPT
Berkas Pasien
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kiara
Nomor Berkas : 1
Nomor Rekam Medis : S – 4514 / 04
Pasien Ke : Satu dalam keluarga
Data Administrasi
Tanggal 12 Juli 2011 diisi oleh Anggun Dyah Pertiwi Agustine dan Andi Fatimah Yuniasari
NPM 0920.221.099 dan 0920.221.101
Tabel 1. Identitas Pasien dan pelaku rawat
Pasien Keterangan
Nama
Usia /Tgl. Lahir
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Kedatangan yang ke
Telah diobati Sebelumnya
Alergi obat
Sistem Pembayaran
An. R. Aryo
8 tahun / 2 Mei 2003
Jl.Kran II no.27 Rt.03/06
Kel. Gunung Sahari
Laki - Laki
Islam
Sekolah Dasar
-
-
10
Ya
Tidak
Datang sendiri diantar oleh
orang tua (ibu)
Diagnosis sebelumnya
TonsiloFaringitis Akut
Bayar sendiri (umum)
1
Data Pelayanan
ANAMNESIS (subyektif)
Data diperoleh dari autoanamnesis, alloanamnesis dan data rekam medik yang dilakukan
pada tanggal 12 Juli 2011, 18 Juli 2011 dan 19 Juli 2011
A. Alasan kedatangan / keluhan utama
Keluhan Utama : Demam selama satu hari
Harapan : Keluarga berharap dengan pengobatan demam menghilang/ bisa sembuh
Kekhawatiran : Keluarga khawatir pasien menderita sakit berkepanjangan/ sakit berat
B. Keluhan lain / tambahan
Mual, muntah, batuk dan pilek
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
Pasien datang ke Klinik dokter keluarga Kiara ditemani ibunya dengan keluhan utama demam
sejak satu hari sebelumnya. Panas timbul mendadak pada malam hari, tidak terlalu tinggi dan
terus menerus, tidak disertai menggigil, kejang, berkeringat, penurunan kesadaran dan tidak
terdapat bercak merah pada kulit. Pasien juga merasakan batuk, pilek, mual dan muntah. Batuk
dan pilek dirasakan sejak tiga minggu sebelum kedatangan, batuk berdahak namun sulit
dikeluarkan. Tidak terdapat keluhan nyeri menelan dan sesak. Kadang terasa hidung tersumbat
dan terdapat sekret cair berwarna bening. Ibunya telah membawanya ke puskesmas dan telah
diberikan obat batuk, namun keluhan tidak sembuh secara sempurna. Semenjak tahun 2009, ibu
juga telah membawa pasien ke Klinik Dokter Keluarga Kiara sebanyak 10 kali dengan keluhan
yang sama.
Menurut ibunya, mual yang dirasakan pasien bila perut diisi makanan dan muntah setiap selesai
makan. Muntah sudah 2 kali saat makan malam dan 1 kali saat sarapan. Muntah berisi makanan,
tidak menyemprot, tidak disertai darah. Nafsu makan menurun dan terdapat nyeri pada ulu hati
D. Riwayat penyakit keluarga
Ayah memiliki riwayat hipertensi
Nenek dan bibi memiliki riwayat hipertensi sudah meninggal
Penyakit kencing manis disangkal
2
Riwayat keluarga dengan TB dan pengobatan OAT disangkal
Keluarga dengan batuk-batuk disangkal
E. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit yang sama, berobat ke Klinik dokter keluarga Kiara sejak tahun 2009,
diberi antibiotik, obat penurunan demam, obat batuk dan keluhan bersifat hilang timbul.
PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Juli 2011
Keadaan umum : Kesan tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis
Kesan gizi : Gizi cukup, berat badan 28 kg, tinggi badan 130 cm
Status antropometris : BB/U : 107 % , TB/U : 103 % , BB/TB : 101 %
Status gizi menurut Z score: WHZ : 0.3, HAZ: 1.45, WAZ : 1.2
Tanda vital :
Tekanan darah : -
Frekuensi nadi : 120 x/ menit, reguler, isi cukup
Frekuensi napas : 28 x/ menit, reguler, kedalaman cukup
Suhu : 37,8 oC
Status Generalis :
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : Konka tidak hiperemis, tidak hipertrofi, sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T3-T3 hiperemis
Leher : JVP 5–0 cmH20
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV LMCS
Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II Linea Parasternalis Dekstra
Batas jantung kanan bawah ICS IV Linea Midclavikularis Dekstra
3
Batas jantung kiri atas ICS II Linea Parasternal Sinistra
Batas jantung kiri bawah ICS VI Linea Midclavicularis Sinisrta
Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki kasar +/+, rhonki basah -/-, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Datar, supel
Palpasi : Nyeri tekan (+), hepar dan limpa tidak teraba
Perkusi : Timpani, tidak ada shifting dullness
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
Punggung : Skoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Pitting edema (-), Cappilary refill time baik
Status Neurologis :
GCS : E4M6V5 = 15, pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm
Reflek Fisiologis : Tidak didapatkan kelainan
Reflek Patologis : Tidak didapatkan kelainan
Kemampuan motorik : Baik
Status Lokalis :
Tonsil Hiperemis T3 – T3
4
PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
Berikut ini kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada
anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang
mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah
5
Genetik Tidak ada riwayat atopi
Perilaku Tingkat pengetahuan pelaku rawat terhadap
hal -hal yang membuat penyakit pasien kambuh masih kurang
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit masih kurang
Pengetahuan tentang efek jajan sembarangan masih kurang
Pasien
Anak laki–laki umur 8 tahunDemam 2 hari, mual, muntah, batuk berdahak sulit dikeluarkan, pilek.Keluhan yang sama hilang -timbul sejak tahun 2009
Pemeriksaan FisikMulut : tonsil T3 – T3, hiperemis.Paru : SD vesikuler, Rbk (+/+)
Sarana Pelayanan Kesehatan
Mudah terjangkau Murah Pendekatan dokter
keluarga dengan kunjungan rumah
Keluarga▪ Usia anak (8 tahun)▪ Mendapat perhatian penuh dari
orang tua karena anak tunggalTempat Tinggal
▪ Tinggal dilingkungan padat penduduk
▪ Rumah dijadikan tempat usaha (bengkel)
▪ Rumah berdebu di sebagian tempat (dapur)
▪ Ventilasi kamar kurang baikLingkungan
▪ Cukup baik berinteraksi dengan lingkungan sekitar
Sd vesikuler ( +/+ ) Rbk ( + / + ) Rbh ( - / - ) Wh ( - / - )
DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)
Aspek I Personal
Keluhan : Demam selama satu hari
Harapan : Keluarga dan pasien berharap dengan pengobatan, demam bisa sembuh
Kekhawatiran : Keluarga dan pasien khawatir menderita sakit berkepanjangan/ sakit berat
Aspek II Klinik
Tonsilitis kronik
Aspek III Risiko internal
▪ Usia anak (8 tahun)
▪ Tinggal di lingkungan padat penduduk
▪ Rumah dijadikan tempat usaha (bengkel)
▪ Rumah kurang bersih, berdebu pada sebagian tempat
▪ Ventilasi kamar kurang baik
▪ Pasien sering jajan sembarangan, yang tidak higienis
Aspek IV (aspek psikososial keluarga)
▪ Belum diketahui secara pasti pola asuh dalam keluarga
▪ Lingkungan rumah yang kurang bersih (berdebu)
▪ Pekarangan rumah digunakan sebagai bengkel
Aspek V (skala fungsional)
Skala 1 (dapat bermain sesuai anak seusianya)
6
RENCANA PENATALAKSAAN PASIEN (planning)
No Kegiatan /masalah sasaran Waktu Hasil yang diharapakan keterangan
1
2
3
4
Aspek Personal
Kekhawatiran
keluarga mengenai
penyakit pasien
Aspek Klinik
Pengobatan demam
Pengobatan batuk
Pengobatan mual,
muntah
Aspek Risiko
Internal
Tergantung pelaku
rawat
Aspek Psikososial
lingkungan keluarga
Belum diketahui pola
asuh dalam keluarga
Lingkungan rumah
yang kurang bersih
Orang
tua dan
pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Orang
tua dan
pasien
Orang
tua
Orang
tua
3 hari
1 minggu
1 minggu
1 minggu
1 minggu
1 minggu
1 minggu
Keluarga mengerti penyakit pasien
beserta prognosis, sehingga
kekhawatiran dapat berkurang
Suhu tubuh pasien membaik (turun)
Keluhan batuk dapat diatasi, dahak bisa
dikeluarkan
Keluhan mual, muntah dapat diatasi
Orang tua mengerti perannya dalam
pertumbuhan anak serta pola asuh yang
benar
Orang tua memperhatikan kebersihan
tempat tinggal
Orang tua memperhatikan pola makan
dan perilaku jajan sembarangan
Tidak terdapat masalah dalam pola asuh
anak
Rumah bersih dan sehat (bersih dari
debu), udara dan sinar matahari dapat
berganti masuk, lingkungan
Paracetamol pulv
3x 350 mg
Ambroxol syr
3x1C
Omeprazol
2x10mg
Konseling
mengenai pola
asuh anak yang
baik
Konseling
mengenai pola
asuh anak
Konseling tentang
kebersihan
lingkungan
7
Perilaku jajan
sembarangan
Orang
tua dan
pasien
1 minggu
perkarangan rumah yang dijadikan
tempat usaha (bengkel) sering
dibersihkan
Pasien diharapkan tidak jajan
sembarangan dan orang tua ikut
mengawasi perilaku makan dan pola
jajan anak
Persetujuan I
(Dokter PJ Klinik)
Tanda tangan :
Nama jelas : dr.Dian kusumadewi M.gizi
Tanggal :
8
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana selanjutnya
Kedatangan
pertama
12 juli 2011
Di KDK kiara
Intervensi :
- Anamnesis : Demam sejak satu hari, batuk dan pilek sudah 3 minggu, batuk berdahak sulit
dikeluarkan, hidung kadang tersumbat dan terdapat sekret cair bening, mual muntah sudah
1 hari dan nyeri ulu hati.
- Pemeriksaan Fisik :
Status antropometri : BB/U : 107 % , TB/U : 103% , BB/TB :101 %?
Status gizi menurut Z score: WHZ : 0.3, HAZ: 1.45, WAZ : 1.2
- Vital sign :
Tekanan darah : -
Frekuensi nadi : 120 x/ menit, reguler, isi cukup
Frekuensi napas : 28 x/ menit, reguler, kedalaman cukup
Suhu : 37,8 oC
- Status generalis :
Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil hiperemis T3 – T3
Paru : SD vesikuler, RBK (+/+)
- Pemeriksaan lain : Dalam batas normal
Status lokalis :
Tonsil Hiperemis T3 – T3 dan Rbk (+/+)
DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)
Aspek I Personal
Keluhan : Demam selama satu hari
Harapan : Keluarga dan pasien berharap dengan pengobatan, demam bisa sembuh
Kekhawatiran : Keluarga dan pasien khawatir menderita sakit berkepanjangan/ sakit berat
Aspek II Klinik
Tonsilitis kronik
9
Aspek III Risiko internal
▪ Usia anak (8 tahun)
▪ Tingkat Pengetahuan pasien dan orang tua yang masih kurang
Aspek IV (aspek psikososial keluarga)
▪ Belum diketahui secara pasti pola asuh dalam keluarga
Aspek V (skala fungsional)
Skala 1 (dapat bermain sesuai anak seusianya)
Rencana Tatalaksana
Non Medikamentosa :
Konseling untuk banyak minum air hangat
Konseling untuk makanan bergizi seimbang (hindari es, makanan pedas, gorengan, dan
jajan sembarangan
Medikamentosa :
Paracetamol pulv 3 x 350 mg (bila panas)
Ambroxol syr 3 x 1C
Omeprazol 2 x 10mg
Rencana Selanjutnya
Kontrol bila 3 hari tidak ada perbaikan
Tindak Lanjut I
18 juli 2011
Di rumah pasien
Intervensi :
- Reanamnesis : Keluhan demam sudah turun, sudah tidak pilek dan batuk sesekali
- Pemeriksaan Fisik :
Status antropometri : BB/U : 107 % , TB/U : 103 % , BB/TB : 101%
Status gizi menurut Z score: WHZ : 0.3, HAZ: 1.45, WAZ : 1.2
- Vital sign :
Tekanan darah : -
Frekuensi nadi : 84 x/ menit, reguler, isi cukup
Frekuensi napas : 20 x/ menit, reguler, kedalaman cukup
Suhu : 36.4 oC
- Status generalis :
Mulut : Tonsil hiperemis (-), T3 – T3
- Pemeriksaan lain : Dalam batas normal
10
- Status lokalis :
Tonsil hiperemis ( - ) T3 – T3
DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)
Aspek I Personal
Keluhan : Demam sudah turun, sudah tidak pilek, batuk sesekali
Harapan : Keluarga dan pasien berharap dengan pengobatan batuk bisa hilang
Kekhawatiran : Keluarga dan pasien khawatir penyakitnya kambuh, dan menderita
sakit berkepanjangan/ sakit berat
Aspek II Klinik
Tonsilitis kronik
Aspek III Risiko internal
▪ Usia anak (8 tahun)
▪ Tempat tinggal rumah dijadikan tempat usaha (bengkel)
▪ Rumah berdebu di sebagian tempat
▪ Ventilasi kamar yang kurang baik
▪ Pasien sering jajan sembarangan dan tidak hygienis
Aspek IV (aspek psikososial keluarga)
▪ Belum diketahui secara pasti pola asuh anak (pasien) dalam keluarga
▪ Lingkungan rumah yang kurang bersih (berdebu)
▪ Pekarangan rumah yang dijadikan tempat usaha (bengkel)
Aspek V (skala fungsional)
Skala 1 (dapat bermain sesuai anak seusia nya)
Rencana Tatalaksana
Non Medikamentosa :
Konseling mengenai penyakit, penyebab dan cara mengatasinya
Konseling tentang pentingnya pola hidup bersih dan sehat
11
Konseling tentang makanan dengan gizi yang seimbang dan menyarankan anak untuk
tidak jajan sembarangan
Rencana Selanjutnya
Kontrol bila keluhan timbul lagi atau memberat
Disarankan untuk tonsilektomi apabila indikasi operasi sudah makin terlihat
Tindak Lanjut II
19 juli 2011
Dirumah pasien
Penatalaksaan yang dilakukan dan hasilnya :
Intervensi :
- Reanamnesis : Dirasa demam dan pilek sudah sembuh tapi masih batuk sesekali
- Pemeriksaan Fisik :
Status antropometri : BB/U : 107% , TB/U : 103% , BB/TB : 101 %
Status gizi menurut Z score: WHZ : 0.3, HAZ: 1.45, WAZ : 1.2
- Vital sign :
Frekuensi nadi : 88 x/ menit, reguler, isi cukup
Frekuensi napas : 20 x/ menit, reguler, kedalaman cukup
Suhu : 36.2 oC
- Status generalis :
Mulut : Tonsil hiperemis (-), T3 – T3
- Pemeriksaan lain : Dalam batas normal
Status lokalis :
Tonsil hiperemis ( - ), T3 – T3
DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)
Aspek I Personal
Keluhan : Dirasa demam dan pilek sudah sembuh tapi masih batuk sesekali
Harapan : Keluarga dan pasien berharap dengan pengobatan batuk bisa hilang
Kekhawatiran : Keluarga dan pasien khawatir penyakitnya kambuh, dan menderita
sakit berkepanjangan/ sakit berat
Aspek II Klinik
Tonsilitis kronik
12
Aspek III Risiko internal
▪ Usia anak (8 tahun)
▪ Tempat tinggal rumah dijadikan tempat usaha (bengkel)
▪ Rumah berdebu di sebagian tempat
▪ Ventilasi kamar yang kurang baik
▪ Pasien sering jajan sembarangan dan tidak hygienis
Aspek IV (aspek psikososial keluarga)
▪ Pasien diasuh dengan baik oleh ibunya
▪ Pasien bercengkrama dengan ayah di malam hari dan saat hari libur
▪ Lingkungan rumah yang kurang bersih (berdebu)
▪ Pekarangan rumah yang dijadikan tempat usaha (bengkel)
Aspek V (skala fungsional)
Skala 1 (dapat bermain sesuai anak seusia nya)
Rencana Tatalaksana
Non Medikamentosa :
Konseling mengenai penyakit, penyebab dan cara mengatasinya
Konseling seputar tonsilektomi dan indikasi operasi
Rencana Selanjutnya
Kontrol bila keluhan timbul lagi atau memberat
Disarankan untuk tonsilektomi apabila indikasi operasi sudah makin terlihat
KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA
Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya binaan pertama :
Aspek I Personal
Keluhan : Demam selama satu hari
Harapan : Keluarga dan pasien berharap dengan pengobatan, demam bisa sembuh
Kekhawatiran : Keluarga dan pasien khawatir menderita sakit berkepanjangan/ sakit berat
Aspek II Klinik
Tonsilitis kronik
13
Aspek III Risiko internal
▪ Usia anak (8 tahun)
▪ Tinggal di lingkungan padat penduduk
▪ Rumah dijadikan tempat usaha (bengkel)
▪ Rumah kurang bersih, berdebu pada sebagian tempat
▪ Ventilasi kamar kurang baik
▪ Pasien sering jajan sembarangan, yang tidak hygienis
Aspek IV (aspek psikososial keluarga)
▪ Lingkungan rumah yang kurang bersih (berdebu)
▪ Pekarangan rumah digunakan sebagai bengkel
Aspek V (skala fungsional)
Skala 1 (dapat bermain sesuai anak seusia nya)
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
Keinginan dan motivasi orang tua serta pasien yang kuat untuk sembuh
Pasien dan pelaku rawat (orang tua) bersikap kooperatif dalam pembinaan keluarga
Pasien dan orang tua bersikap terbuka dalam menerima informasi, sehingga dapat menerima binaan dengan
baik
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
Tingkat pemahaman orang tua dan pasien sulit, karena orang tua berada dalam kondisi ekonomi menengah ke
bawah, dan pasien sendiri masih tergolong anak-anak
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :
Evaluasi perubahan pola asuh oleh orang tua (pertumbuhan dan perkembangan anak)
Evaluasi dalam pencegahan penyebab keluhan
Evaluasi pola makanan bergizi seimbang
Persetujuan II
(Dokter PJ Klinik)
Tanda tangan :
Nama jelas : dr.Dian kusumadewi M.gizi
Tanggal :
14
Berkas Pasien
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kiara
Nomor Berkas : 2
Nomor Rekam Medis : S – 4514 / 04
Pembina : Anggun Dyah Pertiwi Agustine dan Andi Fatimah Yuniasari
NPM : 0920.221.099 dan 0920.221.101
Alasan untuk dilakukannya pembinaan pada keluarga ini :
Pasien mengeluhkan keluhan yang sama sejak 2009. Namun tidak memahami tentang penyebab
dan penatalaksanaannya yang memerlukan peran serta dan dukungan keluarga, serta terdapat
pola asuh yang kurang tepat dalam keluarga yang mempengaruhi penyakit sehingga perlu
intervensi untuk mengoptimalkan kesehatan pasien.
Pelaku rawat/contact person/significant other dari pasien ini adalah : Ny.Kholilah hubungan
dengan pasien adalah Ibu (orang tua kandung)
Data Demografi Keluarga
Alamat : Jl.Kran II no.27 Rt.03/06 Kel. Gunung sahari No telp : 021-4245773
Tabel.1 Anggota keluarga yang tinggal serumah
No Nama Kedudukan
dalam
keluarga
Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Berpartisipasi
dalam
pembinaan
ketambahan
1 Tn. Sudewo Bapak L 59 tahun STM Swasta
2 Ny.Kholilah Ibu P 31 tahun SMA IRT Pelaku rawat
3 Ny. Suheti Bude P 62 tahun SMA Pensiunan
4 An. Aryo Anak L 8 tahun SD -
15
Genogram (terlampir)
60 thn 70 thn 60 thn 54 thn
70 thn 65 thn 62 thn 61 thn 60 thn 59 thn 58 thn 32 thn 30 thn 29 thn 28 thn
Ny.Suyeti Tn.Sadewo ny.Kholilah
8 thn An.Aryo
Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan
: Laki – Laki dengan Hipertensi
: Perempuan dengan Hipertensi
: Anak Laki – Laki (pasien)
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah
Data Dinamika keluarga
16
Keluarga pasien termasuk ke dalam extended family. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan
budenya. Ayahnya bekerja sebagai wiraswasta, Ibunya sebagai ibu rumah tangga dan budenya
adalah pensiunan. Terdapat dua siklus keluarga di rumah pasien, yaitu keluarga dengan anggota
keluarga lanjut usia dan keluarga dengan anggota keluarga anak.
Family map
Keterangan gambar
Laki – Laki
Perempuan
Hubungan antara keluarga baik
Hubungan antara keluarga sangat baik
Fungsi - fungsi dalam keluarga
Fungsi keluarga penilaian Kesimpulan pembina untuk fungsi
keluarga yang bersangkutan
Biologis Pola pengobatan keluarga adalah kuratif,
anggota keluarga akan berobat apabila terdapat
keluhan saja. Dari pihak keluarga ayah terdapat
riwayat penyakit hipertensi. Anak memiliki
riwayat ANC dan imunisasi yang baik
Fungsi biologis kurang baik, tindakan
pengolahan berupa pengetahuan gaya hidup
Psikologis Hubungan antara keluarga baik, anak dekat
dengan kedua orang tua dan budenya, pelaku
rawat sangat perhatian kepada pasien
Fungsi psikologis cukup baik. Pelaku rawat
sangat perhatian mengenai kesehatan pasien
Sosial Kepala keluarga merupakan lulusan STM, istri
dan bude lulusan SMA, sedangkan pasien
duduk dibangku kelas 2 SD. Hubungan
keluarga dengan tetangga cukup dekat, anak
dekat dengan teman sekolah dan tetangga.
Keluarga tidak mengikuti organisasi apapun,
namun sering mengikuti pengajian.
Keluarga cukup bersosialisasi, walaupun
tidak terikat dengan organisasi apapun
Ekonomi dan Penghasilan kepala keluarga yang sudah Terdapat masalah ekonomi pada keluarga
17
Tn.Sayah
An.Apasien
Ny.Sbude
Ny.Hibu
pemenuhan
kebutuhan
pensiun dari pekerjaan lamanya dan sekarang
bekerja sebagai swasta, serta ibu yang tidak
bekerja dirasakan kurang cukup untuk
memenuhi kebutuhan primer, sekunder dan
tersier
karena kepala keluarga tidak mempunyai
penghasilan yang tetap. Namun untuk
tempat tinggal tidak bermasalah karena
tinggal dirumah kakak dari bapak pasien
dan untuk makan sehari – hari dari bengkel
peninggalan suami budenya.
Data Risiko Internal Keluarga
Perilaku Sikap dan perilaku keluarga yang
menggambarkan perilaku tersebut
Kesimpulan pembina untuk perilaku
yang bersangkutan
Kebersihan
pribadi dan
lingkungan
Pasien dan keluarga tinggal di pemukiman
padat penduduk. Lingkungan tempat tinggal
pasien tidak cukup bersih karena adanya
bengkel mobil di pekarangan rumahnya.
Kebersihan didalam rumah dirasakan kurang.
Rumah pasien dibersihkan sendiri oleh ibunya
Kebersihan pribadi cukup baik. Kebersihan
rumah dan lingkungan kurang baik
Pencegahan
spesifik
Kebiasaan berobat keluarga hanya untuk
menyembuhkan penyakit (kuratif), sedangkan
pencegahan penyakit (preventif) masih kurang.
Keluarga hanya berobat jika ada masalah
kesehatan. Keluarga tidak memiliki kartu sehat
untuk berobat. Pasien diimunisasi sejak lahir
dan selalu diimunisasi di RS Budi Kemulyaan.
Saat ibu hamil, ibu mngaku ANC rutin setiap 3
bulan di bidan. Dari lahir sampai umur 2 tahun
pasien selalu diperiksa di dokter anak
Perilaku berobat masih bersifat kuratif.
Pasien mempunyai perilaku pencegahan
spesifik yang cukup
Gizi keluarga Pemenuhan gizi keluarga dilakukan dengan
penyediaan makanan setiap hari. makanan
disediakan dan dimasak sendiri di rumah yang
dilakukan oleh ibunya. Keluarga makan 1 – 3
kali dalam sehari. Makanan terutama nasi
putih, sayur, ikan, telur, tahu, tempe atau
terkadang daging.
Kesan kualitas dan kuantitas gizi keluarga
cukup
Asah asih asuh Pasien diasuh oleh ibunya, ayah ikut membantu
mengasuh anaknya bila berada dirumah.
Asah asih asuh cukup baik
18
Kesehatan
reproduksi
- -
Latihan jasmani /
aktivitas fisik
Pasien mempunyai kebiasaan bermain bola
dengan teman – temannya pada sore hari.
Sedangkan, anggota keluarga yang lain tidak
mempunyai kebiasaan berolahraga.
Latihan jasmani kelurga cukup baik
Penggunaan
pelayanan
kesehatan
Pasien dan keluarga datang kepelayanan
kesehatan hanya untuk kuratif saja. Bila ada
yang sakit, pasien dan keluarga berobat ke
Klinik Dokter Keluarga atau ke Dokter umum
atau ke Dokter Spesialis bila perlu
Perilaku pengobatan masih kuratif, tetapi
sudah cukup baik
Kebiasaan atau
perilaku lainnya
yang buruk
untuk kesehatan
Dalam keluarga tidak ada anggota keluarga
yang merokok dan minum alkohol. Pasien
mempunyai kebiasaan jajan sembarangan
Kebiasaan keluarga cukup baik, hanya perlu
bimbingan terhadap pasien.
Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga
Faktor Keterangan Kesimpulan pembina
Pusat pelayanan kesehatan yang
digunakan keluarga
Dokter umum, Dokter Spesialis
pribadi , Klinik Dokter Keluarga
Tidak terdapat kesulitan bagi pasien
dan keluarga untuk mengakses
pelayanan kesehatan.Cara mencapai pusat pelayanan
kesehatan tersebut
Kendaraan pribadi
Tarif pelayanan kesehatan tersebut
dirasakan
Terjangkau
Kualitas pelayanan kesehatan
tersebut
Baik
Tempat Tinggal
Kepemilikan rumah : hibah
Daerah pemukiman : padat bersih
Karakteristik rumah Kesimpulan Pembina
Luas rumah : 200 m2 Tempat tinggal keluarga berada di daerah padat
namun cukup bersih.
Rumah keluarga kurang bersih, lembab, sirkulasi di
sebagian ruangan (kamar) kurang baik, sinar
Jumlah orang dalam satu rumah : 4 orang
Luas halaman rumah 3x3 m2
Lantai rumah : Keramik
Tidak bertingkat
19
matahari cukup baik
Dinding rumah : Tembok
Penerangan didalam rumah : Listrik, jendela
Ventilasi : Rumah lembab, terdapat jendela dan kipas angin
untuk bantuan ventilasi di dalam rumah
Kebersihan didalam rumah : terdapat beberapa tempat krang
bersih, agak berdebu
Tataletak barang dalam rumah : tertata dengan baik, barang-
barang menumpuk diletakkan di gudang
Sumber air : Air minum dari PAM, air cuci dan masak
berasal dari Sumur.
Kamar mandi keluarga ada, didalam rumah, jumlah satu
buah, ukuran 2,5 x 2 m2
Jamban jongkok
Limbah dialirkan ke got, ada tempat sampah diluar rumah,
kesan kebersihan lingkungan pemukiman cukup
20
11
1 2
3
4 11
5
86
107 9
Keterangan :
1. Kamar tidur
2. Ruang tamu
3. Ruang keluarga
4. Kamar tidur
5. Ruang makan
6. Kamar mandi
7. Jamban
8. Gudang dan tempat setrika
9. Dapur
10. Tempat Cuci
11. Pekarangan (bengkel)
Rumah pasien
Jl. Kran II
Jl. Kran raya
jl. garuda
poll bluebird
KDK kiara
Jl tanah tinggi Jl. kemayoran
Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga ( Mandala of Health terlampir)
Diagnosis Keluarga dan Lingkungan
Masalah Internal Keluarga
Masalah Biologis : Pasien menderita tonsilitis kronik
21
Masalah Psikologis : Hubungan pasien dengan ibu dan ayah cukup erat dan mendapat
perhatian penuh dari orang tua
Masalah Psikososial : Saat ini pasien duduk di bangku kelas dua sekolah dasar, dan
bermain dengan anak seusianya di lingkungan rumah.
Masalah Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan : Terdapat masalah ekonomi pada keluarga
karena ayah tidak mempunyai penghasilan yang tetap. Namun untuk tempat tinggal tidak
bermasalah karena tinggal dirumah kakak dari ayah pasien dan untuk makan sehari – hari
dari bengkel peninggalan suami budenya
Masalah perilaku kesehatan keluarga : Keluarga mempunyai perilaku kesehatan yang
bersifat kuratif
Masalah Eksternal Keluarga
Masalah pelayanan kesehatan : Tidak terdapat kesulitan keluarga untuk mengakses
pelayanan kesehatan
Lingkungan rumah : Lingkungan rumah terbilang daerah padat penduduk dengan
lingkungan rumah yang pekarangannya dijadikan tempat usaha (bengkel). Kebersihan
rumah juga kurang dengan kondisi rumah yang agak berdebu di sebagian tempat, bagian
ventilasi dan sirkulasi udara kamar tidur kurang baik
NO. Masalah Skor Awal
Rencana Intervensi Sasaran Waktu Indikator Keberhasilan Skor Akhir
Masalah internal keluarga1 Masalah
biologisPasien menderita tonsillitis kronik
2
Non Medikamentosa : Konseling untuk banyak
minum air hangat Konseling untuk makanan
bergizi seimbang (hindari es, makanan pedas, gorengan, dan jajan sembarangan
Medikamentosa : Paracetamol pulv 3 x 350
mg (bila panas) ambroxol syr 3 x 1C Omeprazol 2 x 10mg
Pasien 1 minggu
Diketahui faktor pencetus
Pelaku rawat mengerti masalah penyakitnya
makan makanan gizi yang seimbang
Istirahat cukup.
4
2 Masalah psikologis
5 Konseling kepada orang tua untuk lebih memperhatikan anak
orangtua 1 minggu
Orangtua meluangkan waktu dirumah dan lebih sering berkomunikasi sera memberikan perhatian kepada pasien
5
3 Masalah psikososial
3 Anggota keluarga lebih memberikan waktu luang untuk mengajak pasien bermain
orangtua 1 minggu
Orang tua bersama – sama dalam mengasuh anak
5
22
4 Masalah perilaku kesehatan keluarga
2 Konseling dan motivasi untuk melakukan upaya preventif dalam penanganan penyakit(melakukan gaya hidup sehat sesuai dengan penyakit)
Orangtua dan pasien
1 minggu
Pasien dan keluarga mengerti pentingnya upaya preventif dlm penanganan penyakit. (melakukan gaya hidup sehat sesuai dengan penyakit)
4
Masalah Eksternal keluarga5 Masalah
lingkungan rumah
2 Konseling dan motivasi untuk membersihkan rumah dan pekarangan rumah secara rutin
Konseling untuk menjaga ventilasi dan sirkulasi rumah dengan baik
konseling untuk membagi kegiatan rumah tangga kepada seluruh anggota keluarga
Pasien dan keluarga
1 Kebersihan rumah dan lingkungan terjaga
Ventilasi dan sirkulasi udara rumah baik
4
Skor Kemampuan Keluarga dalam penyelesaian masalah dan rencana
penatalaksanaaannya
Tanggal 18 Juli 2011 dilakukan kunjungan ke rumah pasien untuk mendeteksi faktor-
faktor dan risiko yang berkaitan dengan masalah fisik, psikososial, dan lingkungan keluarga,
serta melakukan konseling dan motivasi kepada anggota keluarga yang lain sehingga dapat ikut
serta dalam penatalaksanaan secara menyeluruh. (Tabel terlampir)
Tabel. Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian dan rencana penatalaksanaan
Penilaian kemampuan mengatasi masalah secara keseluruhan dan kemampuan adaptasi
dengan skala :
Skor 1 : Tidak dilakukan, keluarga menolak, tidak ada partisipasi.
Skor 2 : Keluarga mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan),
penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider.
Skor 3 : Keluarga mau melakukan namun perlu penggalian sumber yang belum
dimanfaatkan, penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider.
Skor 4 : Keluarga mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung kepada upaya
provider.
Skor 5 : Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga.
Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi
23
Tabel. Tidak lanjut dan hasil intervensi
Tanggal Intervensi yang dilakukan, kemajuan masalah kesehatan keluarga, kesesuaian dengan hasil yang diharapkan dan rencana selanjutnya
Kedatangan pertama, 12-7-2011 di KDK Kiara
Perkenalan dengan pasien dan membina rapport Pengumpulan data melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan penegakkan
diagnosis Permintaan persetujuan untuk melakukan intervensi masalah pasien dan
keluarga Permintaan persetujuan untuk melakukan kunjungan rumah
Tindak Lanjut I, 18-7-2011 di rumah pasien
Kegiatan yang dilakukan: Mengumpulkan data pasien, keluarga termasuk data demografi keluarga,
fungsi keluarga, data risiko internal keluarga, data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga untuk mengisi berkas keluarga
Konseling mengenai penyakit pasien, penatalaksanaan dan komplikasi serta tatalaksana.
Konseling kepada pasien untuk istirahat yang cukup, makan gizi seimbang dan tidak jajan sembarangan
Konseling dan motivasi kepada keluarga untuk membersihkan rumah, pekarangan yang dijadikan tempat usaha (bengkel) dan menata rumah secara rutin serta menjaga ventilasi rumah dengan baik
Hasil intervensi : Keluarga dan pasien mengerti mengenai penyakit dan penatalaksanaan serta
dapat mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan keluhan serupa dan mengupayakan untuk lebih memperbaiki kebersihan lingkungan rumah dan memperhatikan pola makan pasien.
Tindak lanjut II,19-7-2011di rumah pasien
Kegiatan yang dilakukan: Konseling untuk melakukan upaya pengobatan preventif dan inovatif tidak
hanya kuratif saja. Konseling dan motivasi untuk membersihkan rumah dan pekarangan rumah
secara rumah dan menjaga ventilasi dan sirkulasi rumah dengan baik konseling untuk membagi kegiatan rumah tangga kepada seluruh anggota
keluargaHasil intervensi: Keluarga dan pasien sudah mengerti mengenai penyakit, penatalaksanaan dan
komplikasi dari penyakit Upaya preventif dalam penanganan penyakit keluarga dan pasien mulai memperhatikan kebersihan rumah dan lingkungan
pekarangan yang dijadikan sebagai tempat usaha (bengkel)
Kesimpulan Pembinaan keluarga pada pembinaan keluarga saat ini
Tabel . Kesimpulan Pembinaan keluarga pada pembinaan keluarga saat ini
Diagnosis Keluarga dan Lingkungan
24
Masalah Internal Keluarga Masalah Biologis : Pasien menderita tonsilitis kronik Masalah Psikologis : Hubungan pasien dengan ibu dan ayah cukup erat dan mendapat
perhatian penuh dari orang tua Masalah Psikososial : Saat ini pasien duduk di bangku kelas dua sekolah dasar, dan
bermain dengan anak seusianya di lingkungan rumah. Masalah Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan : Terdapat masalah ekonomi pada keluarga
karena ayah tidak mempunyai penghasilan yang tetap. Namun untuk tempat tinggal tidak bermasalah karena tinggal dirumah kakak dari ayah pasien dan untuk makan sehari – hari dari bengkel peninggalan suami budenya
Masalah perilaku kesehatan keluarga : Keluarga mempunyai perilaku kesehatan yang bersifat kuratif
Masalah Eksternal Keluarga Masalah pelayanan kesehatan : Tidak terdapat kesulitan keluarga untuk mengakses
pelayanan kesehatan Lingkungan rumah : Lingkungan rumah terbilang daerah padat penduduk dengan
lingkungan rumah yang pekarangannya dijadikan tempat usaha (bengkel). Kebersihan rumah juga kurang dengan kondisi rumah yang agak berdebu di sebagian tempat, bagian ventilasi atau sirkulasi udara pada kamar tidur kurang baik
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga Keinginan dan motivasi orang tua serta pasien yang kuat untuk sembuh Pasien dan pelaku rawat (orang tua) bersikap kooperatif dalam pembinaan keluarga Pasien dan orang tua bersikap terbuka dalam menerima informasi, sehingga dapat menerima
binaan dengan baikFaktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga
Tingkat pemahaman orang tua dan pasien sulit, karena orang tua berada dalam kondisi ekonomi menengah ke bawah, dan pasien sendiri masih tergolong anak-anak
Rencana pembinaan keluarga selanjutnya Konseling pentingnya upaya preventif dalam penanganan penyakit Konseling pola makanan bergizi seimbang Konseling pentingnya kebersihan lingkungan rumah
Persetujuan Pembimbing Studi Kasus
Tanda tangan :
Nama jelas : dr.Dian kusumadewi M.gizi
Tanggal :
25