laporan kasus ima
DESCRIPTION
infark miocard akut adalah,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, keadaan dimana,,,,,,,,TRANSCRIPT
LAPORAN KASUSINFARK MIOCARD AKUT
Pembimbing: dr. Ratna Dewi Sp.JP
Oleh:Mochamad Ihwanul Muslimin, S.ked
Keluhan utama
• Nyeri dada
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S• Umur : 57 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Status Marital : Menikah• Agama : Islam• Alamat : Tarik, Sidoarjo• Tanggal MRS : 04 Agustus 2015• Tanggal Periksa : 04 Agustus 2015
Riwayat penyakit sekarang
Pasien rujukan dari RS EMMA dengan diagnosa IMA. Pasien mengeluh nyeri dada kiri sejak jam 13.30 (± 5 jam yll), pasien mengeluh nyeri dada kiri sekitar 1 jam, nyeri terasa berat seperti tertindih benda berat, nyeri menjalar ke leher dan rahang atas, nyeri tidak bisa ditunjuk dengan jari. Keringat dingin (+), pusing (-), batuk (+), pilek (-), sesak (-), demam(-), mual(+), muntah(+), BAB/BAK(+) dbn, makan/minum (+) dbn.
Pada saat di IGD RSUD nyeri dada dan keluhan lain tidak ditemukan.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Hipertensi (-) disangkal, baru punya HT sekitar 1 bulan tertinggi 170/? mmHg
• Riwayat Diabetes Melitus (-) • Riwayat penyakit jantung disangkal• Riwayat asma (-)• Riwayat alergi disangkal
• Hipertensi (-)• Diabetes Melitus (-)RPK
• Merokok (-)• Alkohol (-)• Makanan berlemak (+)
Riwayat Kebiasaan
• Dapat obat dari RS EMMA (Clopidogrel, Aspilet, Fasorbit, Ketorolac, Ranitidin)
Riwayat Pengobatan
Pemeriksaan Fisik
• KU: Cukup• Kesadaran: Compos mentis• GCS: 456
• TD: 130/80 mmHg• N: 80 x/mnt• T : 37’C• RR: 20 x/mnt
Vital Sign
• A-/I-/C-/D-, pembesaran KGB (-), peningkatan JVP(-).K/L
Pemeriksaan Fisik
• Thoraks :
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm lateral MCLs
Perkusi :
Batas kanan -> ICS 6, 2cm lateral parasternal line dextra.
Batas kiri -> ICS 6, 2 cm lateral midclavikular line sinistra.
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, M (-), Gallop (-).
Pemeriksaan Fisik
• Thoraks :
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerak nafas simetris, jejas (-).
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba normal.
Perkusi : Sonor / sonor
Auskultasi : Vesikuler/Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-).
• Abdomen : Inspeksi : Datar, jejas (-).
Auskultasi : Bising usus (+) dbn.
Palpasi : Soepel, hepar/lien/ginjal ttb, nyeri tekan (-).
Perkusi : Meteorismus (-).
• Ekstremitas :
Akral hangat (+/+), Oedema (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 04 Agustus 2015:• GDA : 221 mg/dl• Leukosit : 10000 /mm3
• Eritrosit : 4,87 juta (4-6 juta/mm3)• Hemoglobin : 14,6 (11-18 g/dl)• Hematokrit : 42 (35-60%)• Trombosit : 304000 (150-450 ribu/mm3)• UA-SD : 7,1 mg/dl• Ureum : 59 mg/dl• Creatinin : 1,0 mg/dl• SGOT : 41 u/l• SGPT : 60 u/l• Cholesterol total : 336 mg/dl• Triglyserida : 230 mg/dl
EKG (saat datang ke RS EMMA)
EKG (saat datang ke IGD)
EKG (saat di ICCU)
Foto Thoraks
Diagnosa & Planning Dx
• IMA dengan ST ElevasiDiagnosa
• EKG basal• Troponin I• SE• CK MB
Planning diagnosa
Planning Terapi
• Infus PZ life line• DC• Masuk ICCU persiapan pemberian trombolitik
FOLLOW UP
ICCU, 4 Agustus 2015S O A P
Pasien dalam keadaan sadar, keluhan (-)
KU: cukup
TD: 130/80 mmHg
N: 88 x/mnt, t:37’C
RR: 20 x/mnt
K/L : B/U simetris
a/i/c/d : -/-/-/-
P KGB: (-)
Tho:
P: ves/ ves, rh -/-, wh -/-
C: S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abd: Soepel, BU (+)
dbn, meteorismus (-) h/l
ttb
Ext : akral hangat +/+,
oedem -/-, crt < 2 dtk
IMA dengan
ST elevasi
18.50 Pembrian trombolitik19.00 Nadi tidak terabaGanbaran EKG VT → RJP → Asystole → adrenalin 1 amp + RJP → evaluasi (HR 0) → adrenalin 1 amp + RJP → evaluasi (HR 0) → adrenalin 1 amp + RJP → evaluasi (HR 0)
Sampai 5 siklus setiap 3 menit19.30 evaluasi (HR 0), mata midriasis max, EKG flat → pasien †
Tinjauan Pustaka
Penyakit Jantung dan pembuluh darah merupakan masalah kesehatan
masyarakat dan merupakan penyebab kematian tertinggi di Indonesia.
Survey Kesehatan Rumah Tangga Litbangkes Departemen Kesehatan RI;1980.
5.9 % 9.1 %
16 % 19 %
26.4 %
Etiologi
Aterosklerosis
• Emboi arteri koronaria• Anomali arteri koronaria kongenital• Spasme koronaria• Arteritis trauma• Gangguan hematologi• Penyakit inflamasis sistemik
Non aterosklerosis
Faktor Resiko
• Usia• Jenis kelamin• Ras• Riwayat keluarga
Tidak Dapat Diubah
• Kadar serum lipid• Hipertensi• Merokok• Gangguan toleransi glukosa• Diet yang tinggi lemak jenuh• Kolersterol• kalori
Dapat diubah
Komponen berperan thdp trombosis:• Dinding pembuluh darah• Aliran darah • Darah (trombosit, sistem koagulasi,
sistem fibrinolitik, antikoagulan)
Aterosklerosis pembentukan plak aterosklerotik akibat akumulasi bahan seperti makrofag yang mengandung :
Foam cellsLipid ekstraselular masifPlak fibrosa (sel otot polos dan kolagen)
Kelainan dari:
Lapisan endotel
Pembentukan foam cell & fatty streaks
Fibrous cups yang tipis
Plak yang penuh dengan aktivitas sel inflamasi
Plak rentan mengalami erosi, fisur,
rupture
trombosis
Manifestasi
• IMA biasanya didahului dengan serangan angina pectoris pada sekitar 50%
Sifat Nyeri Dada Angina
• Lokasi : – substernal, retrosternal dan perikordial
• Sifat nyeri : – rasa sakit seperti ditekan, terbakar, ditindih benda
berat, ditusuk, diperas, dan dipelintir
Sifat Nyeri Dada Angina
• Penjalaran : – lengan kiri, leher, rahang, bawah gigi,
punggung/interskapula, perut, ke lengan kanan
Sifat Nyeri Dada Angina
• Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat
• Gejala menyertai: – mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin,
cemas, dan lemas.
Pemeriksaan Penunjang
• Peningkatan nilai enzim dua kali lipat menunjukan adanya nekrosis jantung
CKMB • Meningkat : 3-12 jam• Elevasi puncak : 24 jam• Rentang normal : 48 – 72 jam
cTn I• Meningkat : 3-12 jam
•Elevasi puncak : 24 jam• Rentang normal : 5-10 hari
cTn T• Meningkat : 3-12 jam• Elevasi puncak : 12 jam – 2 hari• Rentang normal 5-14 hari
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan enzim jantung yg lain :– Mioglobin– Kreatinin Kinase– Lactic dehydrogenase (LDH)
• EKG
Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
EKG
10 MENIT !!
Time is muscle
Acute Coronary Syndromes
Gejala seperti iskemik atau infark
EMS assesment and care and Hospital preparation :• Monitoring, support ABC, mempersiapkan CPR dan defibrillation• Mempersiapkan Morfin, Oksigen, Nitroglycerin, Aspirin (jika diperlukan)• Pemasangan EKG, jika ST elevasa ST elevasi beri tahu kepada RS yang akan di tuju dan catat waktu
pertama kali mulai kontak medis. • Jika membutuhkan fibrinolisis, gunakan checklist fibrinolitik
Emergency (<10 menit)• Cek tanda vital, evaluasi saturasi oksigen• IV access• Melakukan anamnesa singkat, riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik• Mengisi checklist fibrinolitik, mengecek
kontraindikasi dari fibrinolitik• Melakukak pemeriksaan marker cardiac,
electrolite, dan koagulasi• X-ray (<30 menit)
• Jika saturasi O2 < 94 %,berikan Oksigen 4L/menit
• Aspirin 160-325 mg (jika belum diberi)• Nitrogliserin sublingual / spray• Morfin IV (jika merasa masih tidak nyaman
dengan pemberian nitrogliserin)
Interpretasi EKG
STEMI: ST elevasi / LBBB
Resioko tinggi NSTEMI / UA:ST depresi, T-wave inversion Normal
Memulai terapiJangan memperlambat
reperfusi
Onset dari gejala ≤ 12 jam
Goal dari reperfusi : • Door-to-ballon (PCI) 90
menit• Door-to-needle (fibrinolysis)
30 menit
≤ 12 JAM
> 12 JAM
Elevasi troponin atau pd pasien dengan resiko tinggi• Refractory ischemic chest
discomfort• Recurrent/ persistent ST
deviation• Ventricular Tachycardia• Hemodynamic instability• Sign of heart failure
Memulai adjunctive treatment : • Nitroglycerin• Heparin (UFH/LMWH• Mempertimbangkan : PO B-Blocker• Mempertimbangkan : clopidogrel• Mempertimbangkan : Glikoprotein
Iib/IIIa inhibitor
EKG
LAD : Left Descending Artery, LCX (Left Circumflex), RCA (Right Coronary Artery, PL (Posterior Left Ventricular Artery, PDA (Posterior Descending Artery)
LAD : Left Descending Artery, LCX (Left Circumflex), RCA (Right Coronary Artery, PL (Posterior Left Ventricular Artery, PDA (Posterior Descending Artery)
ST elevasi di v1, v2,v3,v4, v5, v6 LAD
Tatalaksana IMA dengan STEMI
• Dosis 2-4 mg• Max 20 mg, interval 5-15 menitMorfin• 4L/menit
Oksigen• sublingual• Dosis 0.4 mg• max 3 dosis, interval 5 menit
Nitrogliserin• Dosis 160-325 mg (bukkal)• Lanjutkan oral 75-162 mgAspirin • 300 mgClopidogrel
Pilihan terapi reperfusi pada STEMI
primary PCI
thrombolytic therapy
bypass surgery
Fibrinolitik
• < 30 menit bila tidak ada kontraindikasi• Obat :
– Tissue Plasminogen Activator (tPA)– Streptokinase– Tenekplase (TNK)– Reteplase (rPA)
• Obat ini memicu konversi plasminogen menjadi plasmin yang selanjutnya melisiskan trombus fibrin
TIMI (trombolysis in myocardial infarction) grading sistem )
Grade 0 Oklusi total pada arteri yang terkena infark
Grade 1 Penetrasi sebagian materi kontras melewati titik obstruksi tetapi tanpa perfusi vaskular distal
Grade 2 Perfusi pembuluh yang mengalami infark ke arah distal tetapi dengan aliran yang melambat dibandingkan aliran arteri normal
Grade 3 Perfusi penuh pembuluh yang mengalami nfark dengan aliran normal
Target terapi reperfusi adalah aliran TIMI grade 3
• Indikasi terapi fibrinolitikKelas I Kelas IIa
1 Jika tidak ada kontraindikasi, terapi fibrinolitik harus dilakukan pada pasien STEMI dengan onset•Onset gejala < 12 jam•Elevasi ST > 0.1 mV pada minimal 2 sandapan prekordial atau 2 sandapan ekstremitas
Jika tidak ada kontraindikasi, dipertimbangkan terapi fibrinolitik pada pasien STEMI dengan •Onset Gejala < 12 jam•EKG 12 sandapan konsisten dengan infark miokard posterior
2 Jika tidak ada kontraindikasi, terapi fibrinolitik diberikan pada pasien STEMI dengan onset :•Gejala < 12 jam•LBBB baru atau diduga baru
Jika tidak ada kontraindikasi, dipertimbangkan terapi fibrinolitik pada pasien STEMI dengan•Onset gejala < 12 jam – 24 jam yang mengalami gejala iskemi yang terus berlanjut•Elevasi ST 0.1 mV pada sekurang-kurangnya 2 sandapan prekordial yang berdampingan / minimal 2 sandapan ekstremitas
Kontraindikasi Terapi Fibrinolitik
Komplikasi
Disfungsi Ventrikular
Gangguan Hemodinamik
Syok Kardiogenik
Infark ventrikel kanan
Aritmia pasca STEMI
Eskstrasistol ventikel
Takikardia dan fibrilasi ventrikel Fibrilasi atrium Aritmia
supraventrikular
Asistol Bradiaritmia dan blok
Komplikasi mekanik
Prognosis
• Klasifikasi killip
Prognosis
• TIMI risk score– sistem prognostic paling akhir yang menggabungkan anamnesis sederhana dan
pemeriksaan fisik yang dinilai pada pasien STEMI yang mendapat terapi fibrinolitik
TERIMAKASIH