LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSDEVA YORRI GUSTAV CHRISTIAAN14710016

Pembimbing :dr. Dwi Arianti, SP. JP FIHASMF ILMU PENYAKIT DALAMRSD dr. Seobandi JEMBER2014PendahuluanInfark Miokard Akut (IMA) merupakan salah satu diagnosis rawat inap tersering dinegara maju. Tahun 2013, 478.000 pasien di Indonesia didiagnosa Penyakit Jantung Koroner. Saat ini, prevalensi STEMI meningkat dari 25% ke 40% dari presentasi Infark Miokard (Depkes, 2013).

IDENTITAS PASIENNama: Tn. MAUsia: 62 tahunJenis Kelamin : laki - laki Alamat: Dusun kombongan, Jember Pekerjaan: PetaniAgama: IslamTgl MRS: 14 Desember 2014Tgl pemeriksaan: 17 Desember 2014AnamnesisKeluhan Utama: Nyeri dadaRiwayat Penyakit Sekarang4 hari yang lalu pasien mendadak mengalami nyeri dada yg hebat sehingga pasien dibawa ke Instalasi Gawat Darurat. Akibat nyeri dada tersebut, pasien sempat pingsan. Nyeri dada dirasakan sesaat setelah pasien bekerja di sawah. Nyeri dada seperti tertimpa benda berat menjalar hingga ulu hati, tembus ke punggung, dan ekstremitas superior dekstra.

AnamnesisNyeri tidak berkurang walaupun pasien berubah posisi ataupun dibawa beristirahat. Saat pasien ditanya apa nyerinya bisa ditunjuk dengan 1 jari, pasien menunjuk seluruh dadanya. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya berkeringat dingin dan merasa mual, namun tidak muntah. Pasien dulunya seorang perokok, biasanya menghabiskan 5-10 batang rokok sehari.

AnamnesisRiwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak pernah mengalami nyeri dada sebelumnya. Riwayat Hipertensi (-), Riwayat Stroke (-), Riwayat Sesak (-)Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga yang pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.Riwayat Pengobatan : Obat nyeri kepala yang dibeli di warung

Anamnesis SistemAnamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak demam, tidak kejang, pingsan (+)Sistem kardiovaskular : nyeri dada hingga seperti tertimpa beban menjalar ke ulu hati, tembus ke punggung dan ekstrimitas superior dekstra. Sistem pernapasan : sesak (-), tidak ada pernafasan cuping hidung, Sistem gastrointestinal : mual(+), muntah (-),Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir Sistem integumentum : keringat dingin (+), cubitan kulit kembali cepat, tidak ada bengkak, tidak kuning dan tidak bintik-bintik merah Sistem muskuloskeletal : tidak ada bengkak, tidak ada pengecilan, tidak ada kelainan bentuk

Kesan : terdapat gangguan di sistem kardiovaskuler

Pemeriksaan Fisik(Saat di IGD dari rekam medis)Keadaan Umum: lemahKesadaran: kompos mentisTekanan Darah: 98/50 mmHg Nadi: 58 kali/ menit Pernapasan: 24 kali/ menitSuhu Aksila: 37 derajat celciusAkral : tidak ada data(Saat di Ruangan, H4 MRS)Keadaan umum : cukup Kesadaran : compos mentisGizi : cukup

Pemeriksaan FisikDehidrasi: (-)Tekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 80x/menit, reguler, kuat angkat (+)Pernafasan : 20x/menit, thoracoabdominal, regulerSuhu : 36,7 o CTinggi Badan : 165 cmBerat Badan : 58 KgIMT : 21,323 (Kesan status gizi cukup)

Pemeriksaan FisikKulitKeringat dingin (-), warna kulit sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-), scar (-), keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki(-), pertumbuhan rambut normal.KGBTidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan. KepalaBentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, dan deformasi (-).MataEksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik.

Pemeriksaan FisikHidungBagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung(-).Telinganyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.Pemeriksaan FisikMulutTonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-) , bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.

LeherPembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP tidak tampak, kaku kuduk (-).

DadaBentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)Kesan : Kepala, leher dan dada dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik Thorax Cor: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus codis tidak terabaP : Batas jantung atas ICS II Batas jantung kanan parasternalis dextra ICS VI Batas jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra Kesan batas jantung normalA: S1 S2 tunggal, ekstrasistol (-), gallop (-), murmur (-)

`Pemeriksaan FisikPulmo

Pemeriksaan FisikAbdomen: I : FlatA : BU(+) normalP : Shiftting Dullness (-), Undulasi (-)P : Soepel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba di bawah arcus costae, lien tidak teraba, turgor kulit normal.

Ekstremitas

Hasil EKG: sinus bradikardi, LAD, RVH, LAH,iskemik pada lead I dan AVL,Infark pada lead II , III, dan AVF, bayangan cermin pada V1 (ST elevasi)

Temporary problem listnyeri dadakeringat dinginbradikardihipotensimualpingsan

Temporary problem listhipokalemipeningkatan SGOTpeningkatan SGPTtroponin positifSinus bradikardi LAD, RVH, LAH,iskemik pada lead I dan AVL,Infark pada lead II , III, dan AVFBayangan cermin pada V1 (ST elevasi)

Primary Problem ListInfark Miokardnyeri dadakeringat dinginmualpingsanpeningkatan SGOTpeningkatan SGPTtroponin positif

Primary Problem ListInfark MiokardSinus bradikardi LAD, RVH, LAH,iskemik pada lead I dan AVL,Infark pada lead II , III, dan AVFBayangan cermin pada V1 (ST elevasi)

Pre ShockHipotensi

Gangguan Elektrolithipokalemi

Diagnosis Etiologi : Sindrom Koroner Akut Anatomis : Infark Miokard InferoposteriorFungsional : -Sekunder: -

Planning Diagnostik : Profil LipidFoto ThoraxGula Darah Acak

TerapiMRS ICCUO2 6 lpmInfus PZ 1000cc/24jamMiniaspi 300 mg (kunyah)Plavix 300mg (kunyah)unit dalam waktu 20-30 menit

TerapiInjeksi Ranitidn 2x1 ampul/ ivOndansetron 2x4 mg/ ivISDN jika tekanan darah sistolik > 100 mm air raksaDopamin pump 5mcg/kgBB/ menitTidak perlu loading cairanDirencanakan pemberian trombolitik streptokinase 1,5 jutaPlanning Monitoring : Vital Sign + AkralEKG Gejala klinis

PlanningEdukasi : Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan yang perlu dilakukan dan tindakan medis kepada pasien serta keluarga.Menjelaskan kemungkinan komplikasi dan prognosis kepada pasien dan keluarga.Menjelaskan tentang faktor risiko yang perlu dihindari nantinyaMemberikan pilihan alat kontrasepsi yang dapat digunakan oleh pasien.

PrognosisQuo ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad functionam: Dubia ad bonamPembahasan PATOFISIOLOGI Penyakit jantung koroner adalah gangguan fungsi jantung akibat otot jantung kekurangan darah karena adanya penyempitan pembuluh darah koroner yang disebabkan oleh kelainan pada arteri koronaria di mana kurang lebih 98% terjadi karena proses atherosklerosis pada arteri koronaria.

Prognosis Prognosis Infark Miokard didasarkan pada:Usia penderita: 68 tahun (ad malam)Riwayat PJK: (-) (ad bonam)Luasnya Infark: non ekstensif (ad bonam)Penyakit penyerta: (-) (ad bonam) Komplikasi : Shock (-), Edema Paru Akut (-) (ad bonam)Prognosis secara umum: ad bonam

TERIMA KASIH