CASE REPORT RETENSIO URIN E.C BENIGH HIPERPLASIA PROSTAT (BPH)

DISUSUN OLEH :

Icha Sukmatriani

1102009135

PEMBIMBING

dr. Hadiyana Suryadi, SpB

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN

KLINIK ILMU BEDAH RSU DR SLAMET GARUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 2 JUNI 2014 5 SEPTEMBER 2014

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Status Perkawinan : Menikah

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Pasir Wangi

Pekerjaan : Buruh

Masuk RS : 26 Juni 2014

Keluar RS : 3 Juli 2014

No. CM : 67-59-60

Ruangan : Topaz

ANAMNESIS

Dilakukan secara: autoanamnesis

Tanggal : 27 Juni 2014

Tempat : Di ruangan Topaz

Keluhan Utama :

Pasien datang dengan keluhan tidak dapat BAK sejak 10 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 10 hari SMRS. Keluhan semakin lama semakin memberat sehingga pasien datang ke Rumah Sakit. Awalnya keluhan dirasakan tidak lancar BAK sejak 15 hari SMRS, semakin lama semakin kecil saat BAK dan tiba tiba tidak keluar sama sekali. Saat BAK harus mengedan namun tidak keluar dan mengeluh ingin sekali BAK. Saat BAK terasa nyeri dan terjadi peningkatan frekuensi ingin BAK. Keluhan tersebut membuat pasien tidak bisa tidur. Dan harus ke kamar mandi terus. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat penyakit :

Penyakit Jantung (-)

Penyakit Asma (-)

Penyakit Diabetes Melitus (-)

Penyakit Hepatitis (-)

Penyakit Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa pada keluarga pasien disangkal.

Keluarga pasien memiliki riwayat penyakit :

Penyakit Jantung (-)

Penyakit Asma (-)

Penyakit Diabetes Melitus (-)

Penyakit Hepatitis (-)

Penyakit Hipertensi (-)

Riwayat Alergi :

Pasien memiliki riwayat alergi :

Makanan (-)

Cuaca/suhu (-)

Debu (-),

Obat obatan (-)

PEMERISAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 104 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,2 oC (aksila)

Organ Tubuh

Kepala : Normochepal,

Mata : Conjungtifa tidak anemis,

Sklera tidak ikterik,

eksoftalmus (-)

Hidung : Pernafasan cuping hidung

tidak ada, septum tidak

deviasi, tidak ada sekret

Telinga : Normal, Tidak ada serumen

Mulut : Sianosis per oral tidak ada,

Leher : Tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening dan tiroid

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5

linea midclavikularis sinistra,

kuat angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Dextra : Pada ICS 5 linea parastrenalis dextar.

Sinistra : Pada ICS 5 linea clavikularis sinistra.

Pinggang Jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung S1, S2 normal.

Murmur (-) dan Gallop (-)

Pulmonal

Depan dan Belakang

Inspeksi : Simetris hemithoraks kanan

dan kiri simetris saat keadaan

statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil dan fremitus vocal sama kanan dan kiri

Perkusi : perkusi sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar ICS 6

Auskultasi : Veskular Breating Sound kanan = kiri, Ronki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Perut datar lembut dan simetris

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani ke-4 quadran abdomen

Palpasi : Nyeri tekan (+) pada suprapubic,

Nyeri Lepas (-), hepar dan lien

tidak teraba.

Ekstremitas Atas

Tonus : Normal

Massa : -/-

Gerakan : Aktif / Aktif

Kekuatan : 5/5

Edema : -/-

Ekstremitas Bawah

Tonus : Normal

Massa : -/-

Gerakan : Aktif / Aktif

Kekuatan : 5/5

Edema : -/-

STATUS LOKALIS

Abdomen

Inspeksi : Perut datar lembut dan simetris

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani ke-4 quadran abdomen

Palpasi : Nyeri tekan (+) pada

suprapubic, Nyeri Lepas (-), DM (-)

Regio Supra Simpisis

VU teraba, NT (+)

Rectal Toucher

Spincter Ani : Kuat

Mukosa : Licin

Ampula Recti : Tidak kolaps

Teraba massa : (+)

Sulcus Prostatica : Batasnya menghilang

Batas atas Prostat : Teraba melengkung

Konsistensi prostat : Kenyal, tidak bernodul

Nyeri tekan (-), Darah (-), Lendir (-), Feces (-)

Pemeriksaan Penunjang lab tanggal (26 Juni 2014) Hasil Hematologi Darah lengkap Hemoglobin : 12,7 g/dl Hematokrit : 36% Leukosit : 6.640 / mm3 Trombosit : 203.000 /mm3 Eritrosit : 4.00 juta/mm3 AST (SGOT) : 36 U/L ALT (SGPT) : 24 U/L Ureum : 80 mg/dL Kreatinin : 1,1 mg/dL Gula Darah Sewaktu : 110 mg/dL

Elektrolit

Na : 142 mEq/L

K : 4,0 mEq/L

Cl : 115 mEq/L

Ca. Bebas : 3,99 mg/dL

Urine rutin

Kimia Urine

Berat Jenis Urine : 1.021

pH Urine : 5,0

Nitrit Urine : POS (+)

Protein Urine : POS (+)

Glukosa Urine : Negatif

Keton Urine : Negatif

Urobilinigen Urine : NORMAL

Billirubin Urine : Negatif

Pemeriksaan USG

Terjadwal tanggal 8 Juli 2014

Pasien di pulangkan dahulu.

Diagnosis Banding

Retensio Urin e.c Ca Prostat

Retensio Urine e.c Ca Buli - buli

Diagnosis Kerja

Retensio Urin e.c BPH

Penatalaksanaan Rawat konservatif

Kateterisasi Medikamentosa

Infus RL 20 gtt/menit Cefotaxime 2x1 gr IV Pranza 1x40 mg IV Paracetamol 3x1 PO

Prognosis

Quo ad Vitam : dubia Ad bonam Quo ad Fungsional : dubia Ad malam Quo ad Sanasionam : dubia Ad bonam

Ringkasan Laki laki 65 tahun datang dengan keluhan tidak

bisa BAK selama 10 hari, awalnya tidak lancar dan lama kelamaan mengecil sehingga tiba tiba berhenti. Saat BAK terasa sakit dan harus mengedan namun tidak keluar. Dari pemeriksaan fisik status lokalis ditemukan Abdomen saat inspeksi : Perut datar lembut dan simetris, Auskultasi : bising usus (+) normal, Perkusi : Timpani ke-4 quadran abdomen, Palpasi : Nyeri tekan (+) pada suprapubic, Nyeri Lepas (-), DM (-). Regio Supra Simpisis VU teraba, NT (+). Rectal Toucher Spincter Ani : Kuat, Mukosa : Licin, Ampula Recti : Tidak kolaps, Teraba massa : (+), Sulcus Prostatica : Batasnya menghilang, Batas atas Prostat : Teraba mendatar, Konsistensi prostat : Kenyal, tidak bernodul, Nyeri tekan (-), Darah (-), Lendir (-), Feces (-).

Dari pemeriksaan penunjang yaitu Laboratorium ditemukan Hematokrit : 36%, Ureum : 80 mg/dL, Cl : 115 mEq/L, Ca. Bebas : 3,99 mg/dL, Nitrit Urine : POS (+) dan Protein Urine : POS (+). Diagnosis Banding : Retensio Urin e.c Ca Prostat, Retensio Urine e.c Ca Buli buli. Diagnosis Kerja : Retensio Urin e.c BPH. Penatalaksanaan : Rawat konservatif : Kateterisasi, Medikamentosa : Infus RL 20 gtt/menit, Cefotaxime 2x1 gr IV, Pranza 1x40 mg IV, Paracetamol 3x1 PO. Prognosis : Quo ad Vitam : dubia Ad bonam, Quo ad Fungsional : dubia Ad malam, Quo ad Sanasionam : dubia Ad bonam.

Usulan Pemeriksaan

Pemeriksaan USG terjadwal tanggal 8 Juli 2014.

BNO

BNO IVP

Rongen Thorax

Tindakan dilakukan prostatektomy

FOLLOW UP TERLAMPIR

Permasalahan

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?

2. Apakah Pengelolaan pada pasien ini sudah benar?

3. Bagaimana Prognosis pada Pasien ini?

Pembahasan

1. Pasien didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang disertai dengan pemeriksaan penunjang sebagai suatu pemeriksaan suportif dalam mendukung diagnosis kerja.

Dasar diagnosis pasien adalah

Anamnesis :

Keluhan tidak bisa BAK selama 10 hari, awalnya tidak lancar dan lama kelamaan mengecil sehingga tiba tiba berhenti.

Saat BAK terasa sakit dan harus mengedan namun tidak keluar.

Dari pemeriksaan fisik status lokalis ditemukan

Abdomen

inspeksi : Perut datar lembut dan

simetris,

Auskultasi : bising usus (+) normal,

Perkusi : Timpani ke-4 quadran abdomen,

Palpasi : Nyeri tekan (+) pada suprapubic, Nyeri Lepas (-), DM (-).

Regio Supra Simpisis : VU teraba, NT (+).

2. Pasien diberikan terapi

Rawat konservatif

Kateterisasi

Medikamentosa

Infus RL 20 gtt/menit

Cefotaxime 2x1 gr IV

Pranza 1x40 mg IV

Paracetamol 3x1 PO

3. Prognosis pada pasien ini

Quo ad Vitam : Ad bonam

Quo ad Fungsional : Ad malam

Quo ad Sanasionam : Ad bonam

ANATOMI KELENJAR PROSTAT

Organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli buli, di depan rectum dan membungkus uretra posterior

Mengelilingi uretra pars prostatica

Tebal: 2 cm, panjang: 3 cm, lebar: 4 cm

Berat 20 gram

Batas-batas prostat

Superior : collum vesica urinaria

Inferior : permukaan atas diafragma urogenitalis

Anterior : simfisis pubis

Posterior : permukaan anterior ampula recti

Lateral : serabut anterior m. levator ani

Kelenjar prostat terbagi atas 5 lobus :

Lobus medius

Lobus lateralis (2 lobus)

Lobus anterior

Lobus posterior

5 zona pada kelenjar prostat:

Zona Anterior atau Ventral

Zona Perifer

Zona Sentralis

Zona Transisional

Kelenjar-Kelenjar Periuretra .

Aliran Darah Prostat

Merupakan percabangan dari arteri pudenda interna, arteri vesikalis inferior dan arteri rektalis media.

Pembuluh vena mengikuti jalannya arteri dan bermuara ke pleksus sekeliling kelenjar. Pleksus vena mencurahkan isinya ke vena iliaca interna.

Pembuluh limfe mulai sebagai kapiler dalam stroma dan mengikuti pembuluh darah. Limfe terutama dicurahkan ke nodus iliaka interna dan nodus sakralis.

Prostat menghasilkan suatu cairan yang merupakan salah satu komponen dari cairan ejakulat ( 25% dari seluruh volume ejakulat) dialirkan melalui duktus sekretorius bermuara di uretra posterior dikeluarkan bersama cairan semen yang lain pada saat ejakulasi.

Prostat mendapatkan inervasi otonomik simpatik dan parasimpatik dari pleksus prostatikus.

Pleksus prostatikus ( pleksus pelvikus ) menerima masukan serabut parasimpatik dari korda spinalis S2-4 dan simpatik dari nervus hipogastrikus ( T10-L2 ).

Stimulasi parasimpatik meningkatkan sekresi kelenjar pada epitel prostat

Rangsangan simpatik pengeluaran cairan prostat ke dalam uretra posterior, seperti pada saat ejakulasi.

Sistem simpatik memberikan inervasi pada otot polos prostat, kapsula prostat, dan leher buli buli banyak terdapat reseptor adrenergik mempertahankan tonus otot polos tersebut.

Pertumbuhan kelenjar prostat sangat tergantung pada hormon testosteron di dalam sel sel kelenjar prostat hormon ini akan diubah menjadi metabolit aktif dihidrotestoteron ( DHT ) dengan bantuan enzim 5 reduktase.

Dihidrotestoteron memacu mRNA di dalam sel sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat.

BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA

BPH adalah diagnosis klinis menggambarkan gejala BAK disebabkan obstruksi oleh prostat, meskipun beberapa pasien dengan BPH mempunyai pembesaran kelenjar yang minimal, dan beberapa pasien dengan prostat yang besar tidak memiliki gejala.

ETIOLOGI

Teori Dihidrotestosteron DHT dibentuk dari testosterone di dalam sel prostat oleh enzim 5-

reduktase dengan bantuan koenzim NADPH berikatan dengan reseptor androgen ( RA ) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat. Aktivitas enzim 5- reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH.

Ketidakseimbangan Antara Estrogen testosteron

Pada usia yang semakin tua, kadar testosteron menurun, sedangkan kadar estrogen relatif tetap perbandingan estrogen : testosteron . Estrogen di dalam prostat meningkatkan sensitifitas sel sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen dan menurunkan jumlah kematian sel sel prostat ( apoptosis ) proliferasi sel sel kelenjar prostat.

Interaksi Stroma Epitel Setelah sel sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel

sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel sel epitel secara parakrin. Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel sel epitel maupun sel stroma.

Berkurangnya Kematian Sel Prostat Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada prostat dewasa,

penambahan jumlah sel sel prostat baru dengan yang mati dalam keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel sel prostat yang mengalami apoptosis menyebabkan jumlah sel sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat.

Teori Sel Stem Di dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang

mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. terjadinya proliferasi sel sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma atau sel epitel.

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINIS

Gejala iritatif

Frekuensi: sering miksi

Nokturia : terbangun untuk miksi pada malam hari

Urgensi : perasaan miksi yang sangat mendesak

Disuria : nyeri pada saat miksi

Gejala obstuktif

Pancaran melemah

Rasa tidak puas sehabis miksi

Terminal dribbling : menetes setelah miksi

Hesitancy : bila mau miksi harus menunggu lama

Terjadi karena detrusor membutuhkan waktu yang lama untuk dapat melawan resistensi uretra.

Straining : harus mengedan jika miksi

Intermittency: kencing terputus putus

Waktu miksi memanjang yang akhirnya menjadi retensio urin dan inkontinen karena overflow.

Skor Internasional gejala gejala prostat WHO ( Internasional Prostate Symptom Score, IPSS )

Keluhan pada bulan terakhir Tidak sama

sekali

< 1 - 5x > 5 - < 15x 15x > 15x Hampir selalu

Adakah anda merasa buli buli tidak kosong

setelah BAK

0

Berapa anda hendak BAK lagi dalam waktu 2

jam setelah BAK

0 1 2 3 4 5

Berapa kali terjadi air kencing berhenti

sewaktu BAK

0 1 2 3 4 5

Berapa kali anda tidak dapat menahan

keinginan BAK

0 1 2 3 4 5

Berapa kali arus air seni lemah sekali

sewaktu BAK

0 1 2 3 4 5

Berapa kali terjadi anda mengalami

kesulitan memulai BAK (harus mengejan)

0 1 2 3 4 5

Berapa kali anda bangun untuk BAK diwaktu

malam

0 1x 2x 3 x 4 x 5 x

Andaikata hal yang anda alami sekarang

akan tetap berlangsung seumur hidup,

bagaimana perasaan anda

Sangat

senang

Cukup senang Biasa saja Agak tidak

senang

Tidak

menyenangka

n

Sangat tidak

menyenangka

n

Jumlah nilai :

0 = baik sekali

1 = baik

2 = kurang baik

3 = kurang

4 = buruk

5 = buruk sekali

Setiap pertanyaan dihubungkan dengan keluhan miksi diberi nilai dari 0-5, sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1-7.

Dari skor I-PSS dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu (1) ringan : skor 0-7, (2) sedang : skor 8-19, (3) berat : skor 20-35.

PEMERIKSAAN KLINIS

Digital Rectal Examination ( DRE ) Pada perabaan prostat harus diperhatikan :

Konsistensi pada pembesaran prostat kenyal

Adakah asimetri

Adakah nodul pada prostat

Apakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas masih dapat diraba biasanya besar prostat diperkirakan < 60 gr.

Derajat berat hipertrofi prostat berdasarkan gambaran klinis

Derajat Colok Dubur Sisa Volume Urin

I Penonjolan prostat, batas atas mudah diraba < 50 ml

II Penonjolan prostat jelas, batas atas dapat dicapai 50 100 ml

III Batas atas prostat tidak dapat diraba > 100 ml

IV Retensi urin total

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium:

Sedimen urin

Kultur urin

Faal ginjal

Gula darah

Penanda tumor PSA (prostat spesifik antigen)

Pemeriksaan Prostat Spesifik Antigen ( PSA ) dilakukan sebagai dasar penentuan perlunya biopsi atau sebagai deteksi dini keganasan.

Bila nilai PSA < 4 ng/ml tidak perlu biopsi.

Bila nilai PSA 4 10 ng/ml, hitung Prostate Spesifik Antigen Density ( PSAD ): PSA serum dibagi dengan volume prostat Bila PSAD 0,15 maka sebaiknya dilakukan biopsi prostat, demikian pula bila nilai PSA > 10 ng/ml.

Patologi Anatomi

kombinasi dari hiperplasia epitel dan stroma di prostat

IMAGING

Foto polos

Batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukan bayangan buli-buli yang penuh terisi urine Retensi urin

Pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS)

Digunakan untuk pengukur volume prostat, caranya antara lain :

Metode step planimetry. Yang menghitung volume rata-rata area horizontal diukur dari dasar sampai puncak.

Metode diameter. Yang menggabungkan pengukuran tinggi (H/height) ,lebar (W/width) dan panjang (L/length) dengan rumus : (H x W x L).

Sistoskopi

Ultrasonografi trans abdominal

Sistografi buli

DIAGNOSIS BANDING Diagnosa banding BPH

Kondisi Gejala

Diabetes mellitus Frekuensi, aliran dan volume urin normal

Sistitis , kanker buli, batu buli Gejala iritasi

Prostatitits

Divertikulum buli

Kondisi neurologis (injuri medulla

spinalis, kelainan medulla spinalis dsb)

Riwayat minum obat (antikolinergik,

antidepresan, dekongestan, tranquilezer)

Gejala iritasi dan obstruksi

Kanker prostat

Striktur uretra

Kontraktur/striktur buli

Gejala obstruksi

PENATALAKSANAAN

Watchful waiting

untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari.

Medikamentosa

- Penghambat reseptor adrenergik : Mengendurkan otot polos prostat dan leher kandung kemih, yang membantu untuk meringankan obstruksi kemih disebabkan oleh pembesaran prostat di BPH.

- Penghambat 5 reduktase

sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun.

Bedah

Operasi transurethral: reseksi transuretral dari prostat (TURP)

Open surgery: dilakukan ketika kelenjar sangat membesar (>100 gram), ketika ada komplikasi, atau ketika kandung kemih telah rusak dan perlu diperbaiki.

TERIMA KASIH