STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

DEPARTEMEN BEDAH

RSAL Dr. MINTOHARDJO

I. IDENTITAS PASIENNama

: Tn. AUmur

: 75 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: IslamStatus Perkawinan

: Menikah, memiliki 3 orang anak kandungPendidikan

: SLTPPekerjaan

: BuruhAlamat : Petamburan 5 no.15 Tanah Abang, Jakarta BaratNo. Rekam Medik

: 04 96 02Tanggal masuk RSAL : 18 Juli 2011II. ANAMNESISAutoanamnesa dilakukan pada tanggal 18 Juli 2011Keluhan Utama

: Tidak bisa BAK sejak 6 jam SMRS.Keluhan tambahan

: -Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke UGD RSAL dengan keluhan tidak bisa buang air kecil (BAK) sejak 6 jam SMRS, meskipun pasien mengejan atau merubah posisi BAK tetap tidak lancar, keinginan untuk BAK ada, keluhan gangguan BAK sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS dimana buang air kecil tidak lancar, pancaran kencing lemah, harus menunggu lama untuk mengawali kencing, mengedan saat buang air kecil, dan alirannya terputus-putus, dan pasien mengeluh merasa masih ada air kencing yang belum keluar setelah buang air kecil. Di siang hari pasien bisa 10 kali buang air kecil dan pasien juga mengeluh sering bangun pada malam hari untuk buang air kecil 5 kali setiap malam. Pada akhir kencing terasa ada air kencing yang menetes, BAK terasa belum tuntas, warna air kencing kuning, tidak pernah buang air kecil dengan warna merah., nyeri saat BAK, nyeri dirasakan tidak menjalar.Pasien mengatakan tidak pernah ngompol atau basah pada pakaian dalamnya,Tidak mengeluh ada rasa nyeri dan panas pada perut bagian bawah dan tidak ada demam, tidak pernah kencing seperti susu. Pada saat buang air kecil alirannya tidak pernah berhenti tiba-tiba, tidak perlu mengurut-urut perut bagian bawah atau berjalan-jalan, tidak perlu berdiri lalu jongkok untuk memulai kencing kembali dan tidak disertai rasa sakit yang hebat pada ujung penis, batang penis dan daerah bokong. Pancaran saat buang air kecil tidak pernah bercabang, tidak ada perubahan pancaran kencing, aliran dan jarak kencing tidak berubah dan tidak mengeluarkan pasir saat buang air kecil. Tidak ada nyeri pada daerah pinggang dan tidak ada riwayat bengkak pada mata dan muka ketika bangun tidur.Pasien tidak pernah merasakan adanya benjolan yang keluar saat dia berdiri atau mengangkat barang berat dan menghilang saat ia dalam posisi telentang atau berbaring. Pasien juga tidak mempunyai benjolan pada lipat paha, dekat kemaluan maupun kantong pelir. Buang air besarnya lancar, tidak mengeluh nyeri pada saat BAB, tidak keluar darah menetes setelah BAB, tidak ada benjolan yang menetap atau keluar masuk lubang BAB pada saat BAB.Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan atau jatuh yang mengenai kemaluannya maupun jatuh pada posisi duduk, belum pernah dipasang selang untuk kencing, tidak mengeluh nyeri pada daerah punggung. Pasien merasa cukup minum 8 gelas sehari, tidak ada pengurangan, pasien tidak mengalami gangguan makan dan tidak mengalami penurunan berat badan secara mendadak. Pasien belum pernah mengalami operasi pada daerah perut bagian bawah dan kemaluannya.Tidak mengeluhkan adanya demam, mual, maupun muntah.. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama: tidak ada Riwayat alergi obat

: tidak ada Riwayat sakit kencing manis

: tidak ada Riwayat tekanan darah tinggi

: ada, tidak terkontrol Riwayat asma

: tidak ada Riwayat penyakit jantung

: tidak ada Riwayat operasi : tidak ada Riwayat cedera perut bawah atau kelamin

: tidak ada

Riwayat konsumsi obat-obat tertentu dalam waktu lama : tidak ada

Riwayat kencing batu

: tidak ada

Riwayat infeksi saluran kencing

: tidak adaRiwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama : tidak ada Riwayat alergi obat

: tidak ada Riwayat sakit kencing manis

: tidak ada Riwayat tekanan darah tinggi

: ada

Riwayat asma

: tidak ada Riwayat penyakit jantung

: tidak adaIPSS (International Prostatic Symptom Score):PertanyaanJawaban dan skor

Keluhan pada 1 bulan terakhirTidak pernah< 1 setiap 5x( 50 ml

Derajat III: Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin > 150 ml.Derajat IV : retensi urine total. 8,12,13Skoring Madsen Iversen dinilai dari kuat pancaran, hesitancy, intermittent, pengosongan buli-buli, inkontinensia, urgency, nokturia dan frequency. Berdasarkan skor tersebut BPH digolongkan menjadi: ringan (< 10), sedang (10-20), dan berat (> 20).16Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut Skor Internasional Gejala Prostat atauI-PSS(International Prostatic Symptom Score). Sistem skoring I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1 hingga 7.Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu: - Ringan : skor 0-7

- Sedang : skor 8-19

- Berat : skor 20-35

Timbulnya gejala LUTS merupakan menifestasi kompensasi otot vesica urinaria untuk mengeluarkan urin. Pada suatu saat otot-otot vesica urinaria akan mengalami kepayahan (fatique) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut.

Faktor pencetus

Kompensasi Dekompensasi

(LUTS) Retensi urin

Inkontinensia paradoksaInternational Prostatic Symptom ScorePertanyaanJawaban dan skor

Keluhan pada 1 bulan terakhirTidak pernahKurang dari 1 setiap 5x( 3 cm ke dalam rektum

2. Berdasarkan jumlah residual urine

derajat 1 : < 50 ml derajat 2 : 50-100 ml

derajat 3 : >100 ml

derajat 4 : retensi urin total

3. Intra vesikal grading

derajat 1 :prostat menonjol pada bladder inlet derajat 2: prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter derajat 3 : prostat menonjol sampai muara ureter derajat 4 :prostat menonjol melewati muara ureter4. Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi : derajat 1 : kissing 1 cm

derajat 2 : kissing 2cm derajat 3 : kissing 3 cm

derajat 4 : kissing >3 cm.610. KomplikasiDilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut :

1. Inkontinensia Paradoks2. Batu Kandung Kemih

3. Hematuria

4. Sistitis

5. Pielonefritis

6. Retensi Urin Akut Atau Kronik

7. Refluks Vesiko-Ureter

8. Hidroureter

9. Hidronefrosis

10. Gagal Ginjal1111. PenatalaksanaanHiperplasi prostat yang telah memberikan keluhan klinik biasanya akan menyebabkan penderita datang kepada dokter. Derajat berat gejala klinik dibagi menjadi empat gradasi berdasarkan penemuan pada colok dubur dan sisa volume urin, yaitu:

- Derajat satu, apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada colok dubur ditemukan penonjolan prostat, batas atas mudah diraba dan sisa urin kurang dari 50 ml.

- Derajat dua, apabila ditemukan tanda dan gejala sama seperti pada derajat satu, prostat lebih menonjol, batas atas masih dapat teraba dan sisa urin lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml.

- Derajat tiga, seperti derajat dua, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml

- Derajat empat, apabila sudah terjadi retensi urin total.

Organisasi kesehatan dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut WHO PSS (WHOProstate Symptom Score). Skor ini berdasarkan jawaban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi. Terapi non bedah dianjurkan bila WHO PSS tetap dibawah 15. Untuk itu dianjurkan melakukan kontrol dengan menentukan WHO PSS. Terapi bedah dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas atau bila timbul obstruksi.3,11Pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat I-IV digunakan untuk menentukan cara penanganan. Derajat satu biasanya belum memerlukan tindakan operatif, melainkan dapat diberikan pengobatan secara konservatif. Derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi untuk melakukan intervensi operatif, dan yang sampai sekarang masih dianggap sebagai cara terpilih ialah trans uretral resection (TUR). Kadang-kadang derajat dua penderita masih belum mau dilakukan operasi, dalam keadaan seperti ini masih bisa dicoba dengan pengobatan konservatif. Derajat tiga, TUR masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang cukup berpengalaman biasanya pada derajat tiga ini besar prostat sudah lebih dari 60 gram. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka. Derajat empat tindakan pertama yang harus segera dikerjakan ialah membebaskan penderita dari retensi urin total, dengan jalan memasang kateter atau memasang sistostomi setelah itu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnostik, kemudian terapi definitif dapat dengan TURP atau operasi terbuka.3,11Terapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala, meningkatkan kualitas hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang berkepanjangan. Tindakan bedah masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (lebih dari 90% kasus). Meskipun demikian pada dekade terakhir dikembangkan pula beberapa terapi non-bedah yang mempunyai keunggulan kurang invasif dibandingkan dengan terapi bedah. Mengingat gejala klinik hiperplasia prostat disebabkan oleh 3 faktor yaitu pembesaran kelenjar periuretral, menurunnya elastisitas leher vesika, dan berkurangnya kekuatan detrusor, maka pengobatan gejala klinik ditujukan untuk :

1. Menghilangkan atau mengurangi volume prostat

2. Mengurangi tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat

3. Melebarkan uretra pars prostatika, menambah kekuatan detrusor7,11Tujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah menghilangkan obstruksi pada leher vesica urinaria. Hal ini dapat dicapai dengan cara medikamentosa, pembedahan, atau tindakan endourologi yang kurang invasif.Pilihan Terapi pada Hiperplasi Prostat Benigna7ObservasiMedikamentosaOperasiInvasif Minimal

Watchfull waitingPenghambat adrenergik Prostatektomi terbukaTUMTTUBD

Penghambat reduktase

Fitoterapi

HormonalEndourologi

1. TUR P

2. TUIP

3. TULP (laser)Strent uretra dengan prostacath

TUNA

Terapi Konservatif Non Operatif1. Observasi(Watchful waiting)Biasanya dilakukan pada pasien dengan keluhan ringan. Nasihat yang diberikan adalah mengurangi minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia, menghindari obat-obatan dekongestal (parasimpatolitik), mengurangi minum kopi, dan tidak diperbolehkan minuman alkohol agar tidak sering miksi. Setiap 3 bulan lakukan kontrol keluhan (sistem skor), sisa kencing dan pemeriksaan colok dubur.52. MedikamentosaTujuan terapi medikamentosa adalah untuk:

1. mengurangi resistensi leher buli-buli dengan obat-obatan golongan(blocker (penghambat alfa adrenergik)2. menurunkan volume prostat dengan cara menurunkan kadar hormon testosteron/dehidrotestosteron (DHT)

ObatPenghambat adrenergik(Dasar pengobatan ini adalah mengusahakan agar tonus otot polos di dalam prostat dan leher vesica berkurang dengan menghambat rangsangan alpha adrenergik. Seperti diketahui di dalam otot polos prostat dan leher vesica banyak terdapat reseptor alpha adrenergik. Obat-obatan yang sering digunakan prazosin, terazosin, doksazosin, dan alfuzosin. Obat penghambat alpha adrenergik yang lebih selektif terhadap otot polos prostat yaitu 1a(tamsulosin), sehingga efek sistemikyang tak diinginkan dari pemakai obat ini dapat dikurangi. Dosis dimulai 1 mg/hari sedangkan dosis tamzulosin 0,2-0,4 mg/hari. Penggunaan antagonis alpha 1 adrenergik untuk mengurangi obstruksi pada vesica tanpa merusak kontraktilitas detrusor.Obat-obatan golongan ini memberikan perbaikan laju pancaran urine, menurunkan sisa urine dan mengurangi keluhan. Obat-obat ini juga memberi penyulit hipotensi, pusing, mual, lemas, dan meskipun sangat jarang bisa terjadi ejakulasi retrograd, biasanya pasien mulai merasakan berkurangnya keluhan dalam waktu 1-2 minggu setelah pemakaian obat.Obat Penghambat Enzim 5 Alpha ReduktaseObat yang dipakai adalah finasterid (proskar) dengan dosis 1x5 mg/hari. Obat golongan ini dapat menghambat pembentukan dehidrotestosteron sehingga prostat yang membesar dapat mengecil. Namun obat ini bekerja lebih lambat daripada golongan alpha blocker dan manfaatnya hanya jelas pada prostat yang sangat besar. Salah satu efek samping obat ini adalah melemahkan libido dan ginekomastia.3,4,12FitoterapiMerupakan terapi alternatif yang berasal dari tumbuhan. Fitoterapi yang digunakan untuk pengobatan BPH adalah Serenoa repens atau Saw Palmetto dan Pumpkin Seeds. Keduanya, terutama Serenoa repens semakin diterima pemakaiannya dalam upaya pengendalian prostatisme BPH dalam konteks watchfull waiting strategy.Saw Palmetto menunjukkan perbaikan klinis dalam hal: frekuensi nokturia berkurang

aliran kencing bertambah lancar

volume residu di kandung kencing berkurang

gejala kurang enak dalam mekanisme urinaria berkurang.

Mekanisme kerja obat diduga kuat:

menghambat aktivitas enzim 5 alpha reduktase dan memblokir reseptor androgen

bersifat antiinflamasi dan anti oedema dengan cara menghambat aktivitas enzim cyclooxygenase dan 5 lipoxygenase.4,53.Terapi OperatifTindakan operasi ditujukan pada hiperplasi prostat yang sudah menimbulkan penyulit tertentu, antara lain: retensi urin, batu saluran kemih, hematuri, infeksi saluran kemih, kelainan pada saluran kemih bagian atas, atau keluhanLUTSyang tidak menunjukkan perbaikan setelah menjalani pengobatan medikamentosa. Tindakan operasi yang dilakukan adalah operasi terbuka atau operasi endourologi transuretra.1. Prostatektomi terbuka

a.1.Retropubic infravesica (Terence Millin)Keuntungan :

Tidak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar pada subservikal

Mortality rate rendah

Langsung melihat fossa prostat

Dapat untuk memperbaiki segala jenis obstruksi leher buli

Perdarahan lebih mudah dirawat

Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak perlu selama bila membuka vesika

Kerugian :

Dapat memotong pleksus santorini

Mudah berdarah

Dapat terjadi osteitis pubis

Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal

Tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus dikerjakan dari dalam vesika

Komplikasi : perdarahan, infeksi, osteitis pubis, trombosisa.2.Suprapubic Transvesica/TVP (Freeyer)Keuntungan :

Baik untuk kelenjar besar

Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat

Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit : batu buli, batu ureter distal, divertikel, uretrokel, adanya sistostomi, retropubik sulit karena kelainan os pubis, kerusakan sphingter eksterna minimal.Kerugian :

Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding vesica sembuh Sulit pada orang gemuk

Sulit untuk kontrol perdarahan

Merusak mukosa kulit

Mortality rate 1 -5 %Komplikasi :

Striktura post operasi (uretra anterior 2 5 %, bladder neckstenosis 4%) Inkontinensia (