LAPORAN KASUSSEORANG LAKI LAKI 62 TAHUN DENGAN NEFROLITIASIS, CKD, DM, OA, COPD, FATTY LIVER & KONSTIPASI KRONIK

Disusun oleh :Holan Adi Nugraha S(406138165)

Pembimbing :dr. Bambang Adi S., Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARARUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUSPERIODE 20 OKTOBER 2014 27 DESEMBER 2014LEMBAR PENGESAHANLAPORAN KASUSSEORANG LAKI LAKI 68 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPAR

Pembimbing

dr. Bambang Adi S., Sp.PD

PelaporMengetahui

Holan Adi N Sdr. Amrita, Sp.PD406138165

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUSI. Identitas PasienNama:Tn. M

Jenis Kelamin:Laki-laki

Usia:62 Tahun

Status Perkawinan:Menikah

Agama:Islam

Pekerjaan:Petani

Alamat:Kesambi 04/09, Mejobo - Kudus

Jaminan:BPJS Non PBI Kelas 3

Masuk RSUD :30 Oktober 2014

Tanggal Dikasuskan:3 November 2014

Tanggal Keluar:7 November 2014

Tanggal Pemeriksaan:3 November 2014

No. CM:432773

Ruang:Melati II Ruang A

II. Data Dasar

A. ANAMNESIS: Autoanamnesis dari pasien tanggal 3 November 2014Keluhan Utama: Nyeri pinggang kiriKeluhan Tambahan: Nyeri sendi lutut, sesak

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri hilang timbul sejak 1 bulan, namun makin memberat 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri biasanya muncul tiba tiba, dan hilang dengan sendirinya setelah beberapa saat. Riwayat BAK sedikit-sedikit, warna kuning, kadang berwarna sedikit kemerahan, tidak keruh, tidak nyeri. Riwayat BAB susah, kecil-kecil seperti kotoran kambing, tidak ada darah atau berwarna hitam. Demam disangkal. Pasien juga mengeluhkan sendi lutut dan pergelangan kaki sering terasa nyeri, terutama saat bergerak, dan berkurang dengan beristirahat, sendi lutut juga sering terasa kaku bila sehabis bangun tidur. Kekakuan biasa timbul pada waktu pagi hari dan hilang sendiri setelah beraktivitas kurang lebih 15 menit. pasien juga mengeluhkan sering sesak nafas sudah kurang lebih 1 tahun, hari sebelum masuk RS penderita mengeluh sesak terus-menerus, namun tidak mengganggu aktivitas. Disertai batuk, dengan dahak kental, warna kuning. Keringat malam hari, batuk darah, nyeri dada , dada berdebar-debar , mual, muntah semuanya disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat tekanan darah tinggi disagkal Riwayat kencing manis diakui, diketahui sejak 10 tahun lalu, riwayat minum obat tidak teratur Riwayat TB paru diakui, sudah menjalani pengobatan 6 bulan, dan dinyatakan sembuh 5 tahun lalu Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit hati disangkal Riwayat alergi disangkal pasien pernah melakukan operasi pengangkatan batu ginjal sebelumnya kurang lebih 6 tahun yang lalu Pasien juga pernah menjalani operasi laparatomi 2 tahun yang lalu dengan kecurigaan adanya masa tumor di ususnya, namun setelah di buka tidak ditemukan apa apa.

Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien saat ini sudah tidak bekerja. Biaya pengobatan ditanggung BPJS

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit seperti pasien

Riwayat Kebiasaan: Riwayat merokok diakui sejak usia 20 tahun setiap hari habis 1 bungkus dan sudah berhenti selama 5 tahun. Riwayat minum alkohol disangkal Riwayat makan makanan berlemak, santan, dan jeroan sering diakui

Pengobatan yang telah diberikan : Infus RL 20 tpm Cefotaxim 2x1g Ketorolac 1x10mg Nebulizer 3x1

B. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum:Tampak sakit sedang

Kesadaran:Compos Mentis E4V5M6

Tanda Vital:TD 130/80 mmHgN 88 x/menitRR 24 x/menitSuhu 36,5 o C

BB:65 kg

TB:160 cm

BMI:27, 34 kg/m2 (overweight)

Kepala:Normocephale, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut, turgor kulit cukup

Kulit: Pucat (-) , Sianosis (-), Ikterik (-)

Mata:Konjungtivas palpebrae anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm, Refleks cahaya (+/+)

Hidung:Penciuman baik, tidak ada nafas cuping hidung

Mulut:Bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetris

Leher:Trakhea di tengah, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP 5+1 cm H2O, hepatojugular reflux (-)

Dada:Bentuk dada simetris pada posisi statis dinamis, Barrel Chest (+), Retraksi intercostal (+) setinggi ICS IV & V, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, spider naevi (-), nyeri tekan sternum (-)

Paru Depan

Inspeksi: Simetris pada posisi statis dan dinamis, retraksi (-) spider nevy (-), venektasi (-)

Palpasi:stem fremitus kanan kiri sama kuat

Perkusi:Hiper Sonor pada seluruh lapang paruBatas paru-hepar relatif setinggi ICS IV MCLD Batas paru hepar absollut setinggi ICS V MCLD

Auskultasi:Suara dasar vesikuler + / + , Ronkhi basah kasar -/-, Wheezing +/+

Paru paru Belakang

Inspeksi:Pergerakan dada simteris

Palpasi:Nyeri tekan (-), Stem Fremitus kanan kiri sama kuat

Perkusi:Hiper Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi:Suara dasar vesikuler + / + , Ronkhi basah kasar -/-, Wheezing +/+

Jantung:Inspeksi:Pulsasi Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi:Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicular line sinistra , tidak kuat angkat, thrill sistolik/diastolik (-).

Perkusi:Batas jantung atas ICS II Sternal Line sinistraBatas jantung kanan ICS IV Sternal Line DextraBatas jantung kiri ICS V Midclavicular Line Sinistra

Auskultasi:BJ I+II reguler, Murmur (-),Gallop (-)

AbdomenInspeksi:Buncit

Auskultasi:Bising usus 12 x/menit

Perkusi:Timpani diseluruh kuadran, traube space timpani, nyeri ketok CVA (+) sebelah kiri, Shifting Dullness (-), Fluid Wave (-)

Palpasi:Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar tidak teraba, lien tidak terabapalpasi VU tidak teraba

Genitalia, Anus, Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan

EkstremitasSuperiorInferior

Palmar Eritem-/--/-

Edema-/--/-

Sianosis-/--/-

Petechiae-/--/-

Gerakan+/++/+

Kekuatan5/55/5

TonusNN

C. Pemeriksaan Penunjang (Data yang sudah tersedia sebelum dikasuskan)

Laboratorium 1 November 2014

Hematologi

PemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan

Hemoglobin12,7 g/dL15.0 18.0

Eritrosit4,45 ju/ul4.5 5.9

Hematokrit36,8%40 - 52

Trombosit231103/uL150 400

Leukosit9,2103/ul4.0 12.0

Granula70,5%43 76

Limfosit28,5%27 31

Monosit7,1%2 8

MCV82,7fL79-99

MCH29,5 Pg27-31

MCHC34,5g/dL33-37

Foto Thoraks 1, November 2014

Cor : Bentuk dan letak normalTak membesarPulmo : Corakan bronkovaskular normalTampak garis garis fibrotic, dan kalsifikasiDiafragma sinus normal

KESAN : Bekas TB paru

USG Abdomen, 1 November 2014

Hepar : ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen meningkat, nodul (-)Vena porta, vena hepatica tak melebar, vena cafa inferior tak melebarLien :Ukuran normal, densitas gema homoge, nodul (-), vena lien tak melebarKE :Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)Pankreas :Ukuran Normal, massa (-)Ginjal kanan :Ukuran normal, batas korteks medulla normalPielocalyces system tak melebar, batu (+) 1,00cmGinjal Kiri :Ukuran normal, batas kortteks medulla kaburPielocalyces system tak melebar, batu (+) 0,92cmVesica Urinaria : Dinding tak menebal, batu (-) massa (-)Prostat: tak tampak membesarAorta: tak tampak pembesaran limfonodi paraorta

Kesan : Proses Kronis Ginjal Kiri, dengan Nephrolitiasis DUPLEKS dengan Kanan ukuran 1,00 cm, Kiri Ukuran 0,92 cmFATTY LIVERSonografi organ intra abdomen lainnya normal

III. PROBLEM AKTIF:1. Nefrolitiashis duplex2. DM tipe 23. OA4. Konstipasi Kronik5. COPD6. Fatty Liver

PROBLEM 1:Nefrolithiasis duplex Initial Assesment : Mencari etiologi Initial Plan Plan Diagnostik: Foto rontgen abdomen/CT scan/IVP Sedimen urin Serum Creatinine Hitung jenis sel darah PH serum dan urine (untuk mendapat gambaran fungsi ginjal dan tipe batu) Urinalisis mikroskopic 24 jam profil urin Plan Terapi: IV hydration (RL 20 tpm) NSAID (ketorolac 1x10mg) Antibiotics (cefotaxim 2 x 1g) Plan Monitoring : Keluhan pasien, Balance cairan

Plan Edukasi: Menjelaskan mengenai penyakit pasien, komplikasi, pengobatan dan pencegahannya agar batu tidak membesar dan diharapkan dapat keluar spontan

PROBLEM 2:DM Initial Assesment : Mencari etiologi: riwayat keluarga, pola hidup Initial Plan Diagnostic : Keluhan GDS, GDP, GD2jPP, HbA1c Terapi : Lavemir10 IU 0-0-1 Edukasi : Menjelaskan penyakit yang diderita, pemeriksaan, komplikasi serta pencegahan komplikasi yang harus dilakukan Diet DM

PROBLEM 3 : OA Initial Assesment: Initial Plan: Plan Diagnostic: foto xray Plan Therapy: Ketorolac 1x10mg Plan Monitoring: keluhan Plan Edukasi: Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit pasien Memperbaiki factor resikoPROBLEM 4 : Konstipasi kronik Initial Assesment:Menentukan Etiologi Initial Plan: Plan Diagnostic: colon in loop Plan Therapy: perubahan diet, laxative (dulcolax) Plan Monitoring: keluhan, Monitor tanda vital, elektrolit. Plan Edukasi: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk menghindari jenis-jenis makanan yang meningkatkan konstipasi (teh, kopi, susu, alcohol) Memperbanyak intake cairan dan serat

PROBLEM 5 : COPD Initial Plan Diagnostic : Spirometri : ratio FEV1/FVC Terapi : O2 2 L/menit Nebulizer 3x1 Monitor : Monitor tanda vital, SpO2, keluhan subjektif (eksaserbasi) Spirometri ulang FEV1 COPD Assessment Test (CAT) tiap 2-3 bulan Edukasi : Menjelaskan penyakit yang diderita, pemeriksaan, komplikasi serta pencegahan eksaserbasi (menghindari etiologi) yang harus dilakukan

PROBLEM 6: fatty liver Initial Assessment : mencari faktor risiko ( alcohol intake,genetic, hepatitis c,metabolic sindrom; obesitas, dm, hipertrigliserid) mencegah komplikasi mencari faktor presipitasi Initial plan : Diagnostik : - USG Terapi : mengendalikan DM (Lavemir10 IU 0-0-1) Monitoring : GDS Profil Lipid Ip edukasi : Mengotrol kadar gula, menghindari makan makanan manis Menghindari makan makanan tinggi lemak jenuh. Tidak mengkonsumsi alkohol

CATATAN KEMAJUAN 4 November 2014S : Nyeri pinggang (+), sesak (-) BAB sulit, kecil-kecil seperti kotoran kambingO : TTV : TD 120/70, Nadi 88x/menit, suhu 36,8C, RR 25x/mnt KU : tampak lemah Kesadaran : CM Mata : CA -/-, SI -/- Cor : Ictus cordis tidak tampak, Ictus cordis teraba di ICS V MCLS, tidak kuat angkat, thrill -, Batas atas jantung di ICS II SLS, Batas kanan jantung di ICS IV SLD Batas kiri jantung di ICS V MCLS, BJ I / II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo Dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi intercostal + , perkusi hipersonor pada seluruh lapang paru, stem fremitus kanan kiri sama kuat , SDV -/-, Ronkhi -/-, wheezing +/+ Abdomen buncit, bising usus +, timpani pada ke 4 kuadran, supel, nyeri tekan (-), ketok CVA kiri + Ekstremitas Edema (-/- , -/-)A : 1.

2. Nefrolitiashis duplex3. DM tipe 24. OA5. Konstipasi Kronik6. COPD7. Fatty Liver

P : Cefotaxim 2x1g Ketorolac 1x10mg Nebulizer 3x1

Laboratorium 4 November 2014

Pemeriksaan Urin Lengkap

Makroskopis

WarnaKuningKuning

KekeruhanJernihJernih

Kimia Urin

PH Urin7,04,8 7,4

Berat Jenis1,0151,015 1,025

Protein2+Negatif

Glukosa1+Negatif

KetonNegatifNegatif

BilirubinNegatifNegatif

UrobilinogenNormalUmol/L< 16.9

NitritNegatifNegatif

Darah+-Negatif

Lekosit+-Negatif

Mikroskopis

Eritrosit0-1/1pb0-1

Lekosit1-3/1pb1-4

Epitel squamous1-3/1pk5-15

SilinderNegatif

BakteriNegatif

KristalNegatif

Lain- Lain-

Kimia Klinik

Ureum46,3Mg/dL19-44

Creatinin2,4Mg/dL0,6-1,3

Colesterol193Mg/dL7mm, memiliki kemungkinan kecil untuk dapat keluar spontan, oleh karena pasien menghindari untuk dilakukan operasi, maka pengobatan yang dapat diberikan hanya untuk mengatasi gejala simptomatik nya saja. Untuk penanganan pasien ini mendapatkan infus RL, ketorolac untuk mengurangi rasa nyeri yang diakibatkan oleh batu ginjal. Dan pasien diberikan antibiotic dikarenakan batu pada ginjal memudahkan terjadinya infeksi.Pasien ini mengalami efek defisiensi insulin pada metabolisme lemak menyebabkan penurunan sintesis trigliserida dan peningkatan lipolisis. Hal ini menyebabkan mobilisasi besar-besaran asam lemak dari simpanan trigliserida. Hal ini menyebabkan lebih lanjut timbulnya fatty liver. Untuk penanganan fatty liver lebih ditekankan untuk mengontrol factor-faktor yang terkait, yaitu tingginya trigliserida dan diabetes mellitus. Untuk mengontrol kadar gulanya pasen diberikan levemir (insulin long acting) 10 iu selama di RSPasien juga mengeluhkan kaku dan nyeri sendi pada persendian kaki namun tidak terdapat bengkak maupun panas pada sendi. Gejala mengarah pada osteoarthritis yang umum dimiliki orang tua. Karena pasien telah mendapatkan ketorolac maka tidak diperlukan tambahan anti nyeri lainnya. keluhan sesaknya akibat copd pasien mendapatkan terapi nebulizer 3 x sehari .