LAPORAN KASUS

DERMATITIS VENENATAdr. Sri Primawati Indraswari, Sp. KK, MMOleh: Lidya Christy Agustine Bonita (030.10.161)

I. PENDAHULUANDalam kehidupan sehari-hari kita selalu berinteraksi dengan bahan-bahan yang mungkin dapat menimbulkan iritan maupun alergi bagi seseorang dan belum tentu bagi individu lain. Bahan-bahan ini dapat menimbulkan kelainan pada kulit sesuai dengan kontak yang terjadi. Kelainan ini disebut dermatitis kontak. (1)Penyebab dermatitis kadang-kadang tidak diketahui, sebagian besar merupakan respon kulit terhadap agen eksogen maupun endogen. Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respons terhadap pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan gatal. (3)Di Indonesia prevalensi dermatitis kontak sangat bervariasi. Menurut Perdoski (2009) sekitar 90% penyakit kulit akibat kerj amerupakan dermatitis kontak, baik iritan maupun alergi. Penyakit kulit akibat kerja yan gmerupakan dermatitis kontak sebesar 92,5%, sekitar 5,4% karena infeksi kulit dan 2,1% penyakit kulit karena sebab lain. Pada studi epidemiologi, Indonesia memperlihatkan bahwa 97% dari 389 kasus adalah dermatitis kontak, dimana 66,3% diantaranya adalah dermatitis kontak iritan dan 33,7% adalah dermatitis kontak alergi.Dermatitis Kontak Iritan adalah peradangan kulit yang disebabkan terpaparnya kulit dengan bahan dari luar yang bersifat iritan yang menimbulkan kelainan klinis efloresensi polimorfik berupa eritema, vesikula, edema, papul, vesikel, dan keluhan gatal, perih serta panas. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan, bahkan hanya beberapa saja. Dermatitis Venenata adalah Dermatitis Kontak Iritan yang disebabkan oleh terpaparnya bahan iritan dari beberapa tanaman seperti rumput, bunga, pohon mahoni, kopi, mangga, serta sayuran seperti tomat, wortel dan bawang. Bahan aktif dari serangga juga dapat menjadi penyebab. (1) Serangga (Insecta) merupakan kelas dari filum Arthropoda. Ordo yang paling sering mengakibatkan masalah kulit adalah klas Lepidoptera (kupu-kupu), hemiptera (bed bug), Anoplura (Pediculus sp.), Diptera (nyamuk), Coleoptera (blister beetle, Paederus), Hymenoptera (lebah, tawon, semut), Shiponaptera (flea). Kelas arthropoda lain yang bermakna secara dermatologis adalah myriapoda (kelabang) dan arachnida (laba-laba, tick, mite, kalajengking).(2)

II. KASUSSeorang perempuan, berusia 27 tahun, belum menikah, pendidikan Diploma, belum bekerja, agama Islam, datang ke poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah Tegal pada tanggal 10 April 2015 pukul 10.00 WIB dengan keluhan utama gelembung disertai bercak kemerahan yang terasa nyeri di pipi kiri atas, kelopak mata kiri, bawah mata kanan, dan lengan bawah kiri.

ANAMNESIS KHUSUS(Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 10 April 2015 pukul 10.00 WIB di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah Tegal)

4 hari yang lalu, pasien mengeluhkan timbulnya bercak kemerahan pada kulit yang disertai rasa panas dan nyeri di pipi kiri atas, kelopak mata kiri, bawah mata kanan, dan lengan bawah kiri. Awalnya pertama kali pada malam sebelumnya pasien merasakan panas pada kulit di area-area tersebut, namun belum muncul kemerahan. Pagi harinya, muncul bercak kemerahan pada kulit pipi kiri atas dan disertai rasa panas dan nyeri. Sore harinya, muncul bercak kemerahan di kelopak mata kiri, bawah mata kanan, dan lengan bawah kanan. Bercak-bercak merah ini juga disertai gelembung. Pasien tidak pergi berobat maupun mengobati sendiri sakitnya.Pagi sebelum ke rumah sakit, pasien pergi berobat ke Puskesmas, lalu langsung dirujuk ke poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah Tegal dan tidak diberi obat.Pasien menyangkal bahwa sebelumnya terkena bahan-bahan kimia. Pasien juga tidak pernah menggunakan salep kulit apapun sebelumnya. Pasien tidak menyadari apakah sebelumnya terkena gigitan serangga atau tidak. Namun kamar tidur pasien terletak bersebelahan dengan kebun yang penuh tanaman. Pasien terkadang tidak menutup jendela kamarnya. Saat ini pekerjaan pasien sehari-hari hanya dirumah melakukan pekerjaan rumah tangga. Riwayat terkena benda panas ataupun tergores disangkal.Keluhan gatal disangkal oleh pasien. Pasien tidak menggunakan kosmetik yang baru akhir-akhir ini. Pasien juga menyangkal adanya alergi terhadap bahan-bahan tertentu misalnya karet, alergi obat-obatan disangkal, pasien tidak pernah bersin-bersin di pagi hari. Pasien mengakui adanya riwayat alergi terhadap segala jenis ikan. Sebelum muncul gejala ini pasien tidak mengonsumsi ikan.Pasien menyangkal adanya demam dan pusing sebelum muncul bercak merah dan rasa nyeri. Nyeri otot, tulang, dan rasa pegal juga disangkal. Tidak ada gangguan penglihatan yang dirasakan. Pasien belum pernah menderita sakit cacar air sebelumnya. Pasien juga mengaku tidak pernah melakukan kontak dengan orang yang sedang cacar air maupun keluhan seperti ini sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK1. STATUS GENERALISKeadaan Umum : Baik, tampak sakit ringan.Kesadaran: Compos MentisTanda Vital:Tekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 72 x/menitSuhu: AfebrisPernafasan: 18 x/menitBerat Badan: 67 kgTinggi : 177 cmStatus Gizi: 21,4 kg/m2 (gizi baik)Kepala: Bentuk NormocephaliMata: Konjunctiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik Hidung: Tidak ada septum deviasi, sekret (-)Mulut: Bibir tidak sianosis, Karies gigi (-), Tonsil T1-T1 tenang, Faring tidak hiperemisTelinga: Normotia, serumen (-)Leher: Tidak terdapat pembesaran KGBKulit kepala: Kelainan kulit (-)Thorax: Inspeksi: Bentuk simetris, gerak napas simetris Palpasi: Vokal fremitus sama kuat kanan dan diri Perkusi: Sonor di semua lapang paru Auskultasi: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen: Datar, lesi kulit (-), supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, timpani, bising usus (+) normalEkstremitas: superior: oedem (-) deformitas (-) kelainan sendi (-) kelainan kulit(+) lihat status dermatologikus kelainan kuku (-) inferior: oedem(-) deformitas (-) kelainan kulit(-) kelainan kuku (-)

2. STATUS DERMATOLOGIKUS Distribusi: regional Regio: pipi kiri atas, kelopak mata kri, bawah kelopak mata kanan, lengan bawah kiri Lesi: multipel, diskret, bentuk tak teratur, batas tegas, menimbul dari permukaan kulit Efloresensi: vesikel, eritema, edema

Gambar 1. Ad regio wajah

Gamabr 2. Regio pipi kiri atas dan kelopak mata kiri

Gambar 3. Regio bawah mata kiri

Gambar 4. Regio lengan kiri bawah

RESUMESeorang perempuan, berusia 27 tahun, belum menikah, pendidikan Diploma, belum bekerja, agama Islam, datang ke poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah Tegal pada tanggal 10 April 2015 pukul 10.00 WIB dengan keluhan utama gelembung disertai bercak kemerahan yang terasa nyeri di pipi kiri atas, kelopak mata kiri, bawah mata kanan, dan lengan bawah kiri.Dari hasil anamnesis didapatkan 4 hari yang lalu, pasien mengeluhkan timbulnya bercak kemerahan pada kulit yang disertai rasa panas dan nyeri di pipi kiri atas, kelopak mata kiri, bawah mata kanan, dan lengan bawah kiri. Awalnya pertama kali pada malam sebelumnya pasien merasakan panas pada kulit di area-area tersebut, namun belum muncul kemerahan. Pagi harinya, muncul bercak kemerahan pada kulit pipi kiri atas dan disertai rasa panas dan nyeri. Sore harinya, muncul bercak kemerahan di kelopak mata kiri, bawah mata kanan, dan lengan bawah kanan. Bercak-bercak merah ini juga disertai gelembung. Pasien tidak pergi berobat maupun mengobati sendiri sakitnya. Pagi sebelum ke rumah sakit, pasien pergi berobat ke Puskesmas, lalu langsung dirujuk ke poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Kardinah Tegal dan tidak diberi obat. Pasien menyangkal bahwa sebelumnya terkena bahan-bahan kimia. Pasien juga tidak pernah menggunakan salep kulit apapun sebelumnya. Pasien tidak menyadari apakah sebelumnya terkena gigitan serangga atau tidak. Namun kamar tidur pasien terletak bersebelahan dengan kebun yang penuh tanaman. Pasien terkadang tidak menutup jendela kamarnya. Saat ini pekerjaan pasien sehari-hari hanya dirumah melakukan pekerjaan rumah tangga. Riwayat terkena benda panas ataupun tergores disangkal. Keluhan gatal disangkal oleh pasien. Pasien tidak menggunakan kosmetik yang baru akhir-akhir ini. Pasien juga menyangkal adanya alergi terhadap bahan-bahan tertentu misalnya karet, alergi obat-obatan disangkal, pasien tidak pernah bersin-bersin di pagi hari. Pasien mengakui adanya riwayat alergi terhadap segala jenis ikan. Pasien menyangkal adanya demam dan pusing sebelum muncul bercak merah dan rasa nyeri. Nyeri otot, tulang, dan rasa pegal juga disangkal. Tidak ada gangguan penglihatan yang dirasakan. Pasien belum pernah menderita sakit cacar air sebelumnya. Pasien juga mengaku tidak pernah melakukan kontak dengan orang yang sedang cacar air maupun keluhan seperti ini sebelumnya.Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Dari status dermatologis didapatkan lesi regional pada pipi kiri atas, kelopak mata kri, bawah kelopak mata kanan, lengan bawah kiri. Lesi multipel, diskret, bentuk tak teratur, batas tegas, menimbul dari permukaan kulit. Efloresensi vesikel dengan dasar eritem, edema.

DIAGNOSIS BANDING Dermatitis venenata Dermatitis kontak iritan Dermatitis kontak alergi Herpes zoster

DIAGNOSIS KERJADermatitis venenata

USULAN PEMERIKSAANUji tempelTzank test

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan umum Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan pengobatannya Mencegah serangga masuk ke dalam rumah dengan cara selalu menutup pintu dan menutup jendela menggunakan kasa nyamuk. Tidur menggunakan kelambu. Membersihkan lingkungan sekitar rumah, terutama tanaman yang tidak terawat yang ada disekitar rumah yang bisa menjadi tempat kumbang Paederus.Penatalaksanaan khususSistemik: Metilprednisolon 3x4 mg selama 7 hari Ranitidine tablet 2x1 selama 7 hariTopikal: Hidrokortison 1% dioleskan 3 kali sehari pada kulit yang merah dan nyeri

PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonamQuo ad cosmeticum: ad bonam

III. PEMBAHASANDermatitis venenata merupakan dermatitis kontak iritan tipe akut lambat yang disebabkan oleh gigitan, liur, atau bulu serangga yang terbang pada malam hari, dimana gambaran klinis dan gejalanya baru muncul 8 sampai 24 jam atau lebih setelah kontak. Penderita baru merasa pedih esok harinya, pada awalnya terlihat eritema dan sore harinya sudah menjadi vesikel atau bahkan nekrosis. Dermatitis venenata dapat diderita oleh semua orang dari berbagai golongan umur, ras, dan jenis kelamin.(6) Pada kasus ini pasien juga merasakan gejala bercak kemerahan yang nyeri ketika bgnun tidur pagi hari, dan ketika sore harinya bercak merah disertai munculnya gelembung.Penyebab munculnya dermatitis venenata adalah toksin yang terdapat pada gigitan, liur, maupun bulu serangga. Kelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh toksin melalui 4 mekanisme kerja kimiawi atau fisis. Toksin dapat merusak lapisan tanduk, denaturasi keratin, menyingkirkan lemak lapisan tanduk, dan mengubah daya ikat air kulit.(6,7) Kebanyakan toksin merusak membran lemak keratinosit, tetapi sebagian dapat menembus membran sel dan merusak lisosom, mitokondria, atau komponen inti. Kerusakan membran mengaktifkan fosfolipase dan melepaskan asam arakidonat (AA), diasilgliserida (DAG), platelet activating factor (PAF), dan inositida (IP3). AA dirubah menjadi prostaglandin (PG) dan leukotrien (LT). Prostaglandin dan leukotrien menginduksi vasodilatasi, dan meningkatkan permeabilitas vaskular sehingga mempermudah transudasi komplemen dan kinin. PG dan LT juga bertindak sebagai kemoatraktan kuat untuk limfosit dan neutrofil, serta mengaktifasi sel mas melepaskan histamin, LT dan PG lain, dan PAF, sehingga memperkuat perubahan vaskular.(6) Diasilgliserida dan second messengers lain menstimulasi ekspresi gen dan sintesis protein, misalnya interleukin-1 (IL-1) dan granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GMCSF). IL-1 mengaktifkan sel T-penolong mengeluarkan IL-2 dan mengekspresi reseptor IL-2, yang menimbulkan stimulasi autokrin dan proliferasi sel tersebut.(6) Keratinosit juga membuat molekul permukaan HLA-DR dan adesi intrasel-1 (ICAM-1). Pada kontak dengan iritan, keratinosit juga melepaskan TNF- suatu sitokin proinflamasi yang dapat mengaktivasi sel T, makrofag dan granulosit, menginduksi ekspresi mokelul adesi sel dan pelepasan sitokin.Rentetan kejadian tersebut menimbulkan gejala peradangan klasik di tempat terjadinya kontak di kulit berupa eritema, edema, panas, nyeri, bila iritan kuat.(6)Dermatitis venenata memiliki gambaran klinis yang khas dimana kulit yang terkena penyakit ini akan menjadi merah dan timbul vesikel disertai rasa perih. Bila lesi ini digaruk, maka lesi ini akan menyebar dan membentuk gambaran lesi yang linear. Gejala klinis yang dapat ditemukan dari pasien dengan dermatitis venenata antara lain:(6,8)a. Tidak ada gejala prodromal.b. Lesi muncul tiba-tiba pada pagi hari atau setelah berkebun dan terasa gatal serta pedih.c. Lesi berbentuk garis linear dan berwarna merah dengan batas yang tidak tegas serta terdapat jaringan nekrosis di tengahnya.d. Lesi hanya pada tempat yang tidak tertutup oleh pakaian.e. Adanya kissing phenomenon, yang berarti kulit yang tertempel atau terkena lesi akan berubah menjadi lesi yang baru.Diagnosis dermatitis venenata dapat ditegakkan melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik yang cermat. Riwayat kegiatan sebelumnya penting untuk ditanyakan mengingat penyakit ini biasanya timbul akibat bulu serangga yang terbang pada malam hari.(6.8)Dari hasil anamnesis didapatkan keluhan bercak kemerahan disertai nyeri yang muncul tiba-tiba saat pagi hari bangun tidur dan tidak ada gejala sebelumnya seperti demam dan pusing. Dari hasil pemeriksaan fisik juga didapatkan penemuan yang sesuai yaitu lesi nampak membentuk garis linier. Lesi terdapat di area wajah dan lengan bawah dimana merupakan area yang tidak tertutup pakaian.Diagnosis banding yang perlu dipikirkan pada kasus ini pertama yaitu dermatitis kontak iritan karena penyebab lainnya misalkan terpajan bahan-bahan kimia atau benda panas, dermatitis ini memiliki gejala yang sama dengan dermatitis venenata, hanya bila terapajan bahan kimia biasanya onset akut. Diagnosis banding lainnya yaitu dermatitis kontak alergi yang memiliki efloresensi serupa dengan dermatitis venenata, dan biasanya disertai dengan keluhan gatal. Selain dari anamnesis mengenai riwayat penyakit alergi, dapat juga dilakukan pemeriksaan khusus berupa uji tempel. Uji tempel ini berguna untuk menilai bahan-bahan yang terduga merupakan allergen penyebab dermatitis. Diagnosis banding lainnya yaitu herpes zoster, diagnosis ini dipikirkan karena memiliki gejala yang hampir serupa dengan dermatitis venenata yaitu vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit eritematosa dan edema. Namun herpes zoster penyebarannya sesuai dermatom dan daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal. Selain itu didapatkan gejala prodromal seperti demam, pusing, nyeri otot-tulang, dan pegal. Karena tidak didapatkan gejala prodromal pada pasien ini maka diagnosis banding herpes zoster dapat disingkirkan. Sebagai pemeriksaan khusus untuk herpes zoster dapat juga dilakukan percobaan Tzanck dengan cara membuat sediaan hapus yang diwarnai dengan Giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan didapati sel datia berinti banyak.Upaya pengobatan dermatitis venenata yang terpenting adalah menghindari pajanan ulang, serta menyingkirkan faktor yang memperberat. Bila hal ini dapat dilaksanakan dengan sempurna, dan tidak terjadi komplikasi, maka dermatitis tersebut akan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan topikal, mungkin cukup dengan pelembab untuk memperbaiki kulit yang kering.(6,7) Apabila diperlukan, untuk mengatasi peradangan dapat diberikan kortikosteroid topikal dengan potensi lemah, misalnya hidrokortison.(6,7,9) Pasien ini diberikan pengobatan khusus sistemik dan topikal yaitu metilprednisolon tablet 4 mg 3 kali sehari dan salep hidrokortison 1% dioleskan 3 kali sehari pada kulit yang bercak merah. Pengobatan ini bertujuan untuk mengurangi inflamasi yang terjadi pada dermatitis,Prognosis pasien dengan dermatitis venenata adalah baik apabila pasien dapat menghindari pajanan yang berulang terhadap penyebabnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdullah B., Dermatologi Pengetahuan Dasar dan Kasus di Rumah Sakit, Indonesia: Pusat Penerbitan Universitas Airlangga., 2009, hal 94-96.1. James WD., Berger TG., Elston DM., Andrews Diseases of The Skin: Clinical Dermatology, 10th ed, Canada: Elsevier Inc., 2006, pg 421-427.1. Djuanda A., Hamzah M., Aisah S., editor. Djuanda S., Sularsito SA., penulis. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Kelima, Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007, hal 129-138.1. Wolff K., Goldsmith LA., Katz SI., Gilchrest BA., Paller AS., Leffell DJ., Fitzpatricks DERMATOLOGY IN GENERAL MEDICINE, 7th ed, USA: McGraw-Hill Companies., 2008, pg 395-401.1. Pohan SS., Hutomo MM., Sukanto H., Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Indonesia: Pusat Penerbitan Universitas Airlangga., hal 5-8.1. Sri AS, Suria D. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010. Chapter 16, Dermatitis; p.129-153.1. Amado A, Sood A, Taylor JS. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine [internet]. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. Chapter 48, Irritant Contact Dermatitis [cited 2012 September 1]. Available from:http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=560348351. Donald U. Dermatitis Venenata [internet]. 2012 [cited 2012 September 3]. Available from:1. http://www.doctortreatments.com/Diseases_Of_The_Skin/Class_II_Inflammations_Dermatitis_Venenata.htm1. Daniel JH. Irritant Contact Dermatitis [internet]. 2012 [cited 2012 September 1]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1049353-overview#showall

12