LAPORAN KASUS

BATU STAGHORN RENAL DEXTRA et SINISTRA

Pembimbing:dr. H. Suharjendro, Sp.U

Oleh:Ni Luh Pt Dian A.P

H1A 007 044

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB2012

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Status

Agama/suku

Alamat

MRS

Tanggal Pemeriksaan

: Tn.

: tahun

: Laki - laki

:

: Menikah

: Islam/

:

: 23 Mei 2012

: 24 Mei 2012

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pinggang sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kiri sejak 20 hari yang lalu. Nyeri dirasakan

memberat sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri pinggang dirasakan hilang timbul, terasa seperti

tertusuk-tusuk dan menjalar hingga ke ulu hati dan perut kanan atas. Keluhan ini

mengganggu aktivitas sehari-hari.

Pasien mengaku tidak mengeluhkan adanya demam, pusing, nyeri dada, serta sesak

nafas. Os mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan kira-

kira mencapai 10 kg.. yang mulai disadari sejak 20 hari yang lalu. Menurut pasien, BAK

lancar, dengan frekuensi 3 kali sehari, sekali kencing 1 gelas belimbing. Os mengatakan

kencingnya berwarna kemerahan kurang lebih sejak 20 hari yang lalu. Riwayat kencing

berpasir (-), mengedan saat kencing (-), ataupun nyeri saat kencing (-), namun Os merasa

tidak tuntas setelah kencing. BAB lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan ia pernah dirawat di RS Bima dengan keluhan nyeri ulu hati 5

tahun yang lalu dan didiagnosa dengan gastritis. Riwayat DM (-), HT(-), Asma (-),

penyakit asam urat (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.DM (-),

HT(-), asma (-), sakit ginjal (-)

Riwayat pribadi dan sosial :

Os memiliki kebiasaan sering menahan kencing. Os juga tinggal di sekitar daerah

pertambangan mangan. Dikatakan daerah tersebut berkapur, dan Os mengkonsumsi air

sumur untuk kebutuhan sehari-hari.

Riwayat Pengobatan : -

Riwayat Alergi :

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan

tertentu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan Umum: Sedang

GCS : E4V5M6

TD : 120/80 mmHg

N : 84 x/menit

RR : 18 x/menit

T : 36,6 0C

Kepala - Leher

1. Kepala : normochepali, bentuk simetris.

2. Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), RP (+/+) isokor 3mm/3mm, pterigium

pada ODS

3. Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tyroid (-),

4. THT : tidak ada kelainan.

Thorax-Cardiovascular

1. Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-), massa (-), venektasi (-)

2. Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, nyeri (-), massa (-), iktus kordis (+)

di ICS V

3. Perkusi : Paru (sonor), jantung (pekak), batas jantung dalam batas normal.

4. Auskultasi :

1. Paru-paru: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

2. Jantung : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-) gallop (-)

Abdomen

5. Inspeksi : distensi (-), massa (-), venektasi (-),sikatrik (-)

6. Auskultasi : BU (+) normal, suara tambahan (-).

7. Palpasi : supel, nyeri tekan (-), Hepar/lien tidak teraba, defans muskuler (-)

8. Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Uro-Genital

Regio flank:

I : massa (-/-), bulging (-/-), tanda inflamasi (-/-)

P : Nyeri tekan (-/-), massa (-/-), ballotement (-/-)

P : nyeri ketok CVA (-/-)

A : bruit (-/-)

5. Regio suprapubis :

I : massa (-), tanda inflamasi (-)

P : distensi kandung kemih (-), massa (-), nyeri tekan (-)

P : batas kandung kemih sde

6. Regio genitalia eksterna : tanda-tanda inflamasi (-), massa (-)

Anal-perianal

7. Inspeksi : fistula (-), hemmoroid (-), tanda-tanda abses (-).

Ekstremitas atas/bawah:

Akral hangat (+), edema (-) pada keempat ekstremitas, sikatriks (-).

Status Lokalis :

Uro-Genital

Regio flank (D/S):

I : massa (-/-), bulging (-/-), tanda inflamasi (-/-)

P : Nyeri tekan (-/-), massa (-/-), ballotement (-/-)

P : nyeri ketok CVA (-/-)

A : bruit (-/-)

8. Regio suprapubis :

I : massa (-), tanda inflamasi (-)

P : distensi kandung kemih (-), massa (-), nyeri tekan (-)

P : batas kandung kemih sde

Regio genitalia eksterna : tanda-tanda inflamasi (-), massa (-)

IV. RESUME

Laki-laki umur --- tahun, mengeluh nyeri pada pinggang kiri sejak 20 hari yang lalu,

nyeri bersifat hilang timbul dan seperti ditusuk-tusuk. Sejak 2 minggu yang lalu nyeri

dirasakan semakin sering sampai mengganggu kegiatan sehari-hari pasien. Os memiliki

kebiasaan menahan kencing dan tinggal di daerah tambang mangaan. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan tekanan darah 130/80, nyeri ketok CVA sinistra (+)

V. DIAGNOSIS KERJA

Susp. Nefrolitiasis sinistra

DD : Pyelonefritis

VI. USULAN PEMERIKSAAN

a. Tes laboratorium (DL)

DL :

WBC = 18.0

NEU = 14.2

LYM = 2.27

MONO= .999

EOS = .353

BASO = .123

RBC = 4.43

HGB = 10.6

HCT = 34.5%

PLT = 167 x 10^3/Ul

b. BNO, CT-Scan

BNO

gambar 1. Foto Ro sebelum tindakan operatif tanggal 12 Des 2012

Kesan : Batu staghorn ren kiri ukuran 5 cm x 2 cm dan Batu staghorn ren kanan ukuran

1,7 cm x 2,5 cm

gambar 2. foto Ro setelah operasi

Kesan : Batu staghorn ren kiri ukuran 5 cm x 2 cm, ujung proksimal cateter DJ stent di

paralumbal 2 kanan. Ujung distal ada di vesika urinaria.

CT-Scan

Kesan : batu staghorn dextra ukuran 3.30x1.35, batu staghorn sinistra ukuran 5.22x2.56

VII.DIAGNOSA

Batu Staghorn Renal Sinistra

VIII. RENCANA

Diagnostik : laboratorium (cek kadar asam urat darah, cek sitologi urin)

Operatif : Pro nefrolitotomi sinistra

IX. PROGNOSIS

Dubia ad bonam