BATU STAGHORN PADA GINJAL

BATU STAGHORN PADA GINJAL

Pendahuluan                                                                                                                                    

Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan zaman Mesir

kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah ditemukan batu pada kandung kemih seorang mumi.

Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali penduduk di

Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara

berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak

dijumpai batu saluran kemih bagian atas; hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan

aktivitas pasien sehari-hari, dan tingkat kesejahteraan masyarakat(10,19).

Penyakit batu saluran kemih di bagi atas batu saluran kemih bagian atas yang meliputi

batu pada ginjal dan ureter, serta batu saluran kemih bagian bawah yang meliputi batu pada

buli-buli dan urethra. Komposisi batu pada saluran kemih itu sendiri mengandung unsur :

kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn,

sistin, silikat, dan senyawa lainnya. Sedangkan Jenis dari batu pada saluran kemih itu kita bagi

menjadi dua yaitu batu kalsium dan batu nonkalsium yang terdiri dari batu struvit, batu asam

urat, batu sistin, batu xanthyn, dan batu silikat. Pada saat ini kita akan lebih membahas secara

mendalam tentang batu staghorn (Staghorn Calculi)(10,13).

Anatomi Ginjal

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal

bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada

sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem limfatik,

sistem saraf, dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih

rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak

ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan

kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri

adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub

bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat

bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri(10,15).

Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur,

serta ada tidaknya ginjal pada sisi lain. Pada autopsy klinik didapatkan bahwa ukuran ginjal

orang dewasa rata-rata adalah 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya

bervariasi antara 120-170 gram, atau kurang lebih 0,4% dari berat badan(15,19).

 

Struktur di sekitar ginjal

Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrosa tipis dan mengkilat yang disebut kapsula fibrosa

(True Capsule) ginjal dan di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal. Disebelah

cranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal / suprarenal yang berwarna

kuning. Kelenjar adrenal bersama-sama dengan ginjal dan jaringan lemak perirenal dibungkus

oleh fascia Gerota. Fascia ini berfungsi sebagai barier yang menghambat meluasnya

perdarahan dari parenkim ginjal dan mencegah ekstravasasi urin pada saat terjadi trauma

ginjal. Salain itu fascia Gerota dapat pula berfungsi sebagai barier dalam menghambat

penyebaran infeksi dan menghambat metastasis tumor ginjal ke organ di sekitarnya. Di luar

fascia Gerota terdapat jaringan lemak retroperitoneal atau disebut jaringan lemak

pararenal(10,15).

Struktur ginjal

Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks, bagian lebih dalam lagi disebut medulla.

Bagian paling dalam disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat pula dilihat

adanya piramida yang merupakan bukaan saluran pengumpul. Ginjal dibungkus oleh lapisan

jaringan ikat longgar yang disebut kapsula(10,19).

Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih dari satu

juta buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan

zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian

mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya

akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran

lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin(10,15).

Sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula (atau

badan Malphigi) yang dilanjutkan oleh saluran-saluran (tubulus). Setiap korpuskula

mengandung gulungan kapiler darah yang disebut glomerulus yang berada dalam kapsula

Bowman. Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri aferen. Dinding kapiler dari

glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau penyaringan. Darah dapat disaring melalui

dinding epitelium tipis yang berpori dari glomerulus dan kapsula Bowman karena adanya

tekanan dari darah yang mendorong plasma darah. Filtrat yang dihasilkan akan masuk ke dalan

tubulus ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat arteri eferen(10,15,19).

Sistem pelvikalises ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks major, dan

pielum atau pelvis renalis. Mukosa sistem pelvikalises terdiri atas epitel transisional dan

dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urin sampai ke

ureter(10).

 

Vaskularisasi ginjal

Ginjal mendapat aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung

dari aorta abddominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara

ke dalam vena cava inferior. Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak

mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat

kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemik atau nekrosis pada

daerah yang dilayaninya(10). 

Definisi

Batu staghorn adalah batu ginjal yang bercabang yang menempati lebih dari satu

collecting system, yaitu batu pielum yang berekstensi ke satu atau lebih kaliks. Istilah batu cetak/

staghorn parsial digunakan jika batu menempati sebagian cabang collecting system, sedangkan

istilah batu cetak/staghorn komplit digunakan batu jika menempati seluruh collecting system(7).

Etiologi Batu Staghorn

Secara teoritis batu dapat terjadi atau terbentuk diseluruh saluran kemih terutama pada

tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (statis urine), yaitu pada sistem

kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretro-pelvis),

divertikel, obstruksi intravesika kronik, seperti hipertrofi prostat benigna, strikture, dan buli-buli

neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.

Teori pembentukan batu ini meliputi teori komponen kristal dan teori komponen matriks seperti

yang akan dijelaskan dibawah ini(7,13).

Komponen Kristal

Batu terutama terdiri dari komponen kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik

maupun anorganik yang terlarut dalam urin. Tahapan pembentukan batu yaitu : nukleasi,

perkembangan, dan agregasi melibatkan komponen kristal. Kristal-kristal tersebut tetap berada

dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urin jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu

yang menyebabkan terjadi presipitasi Kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi

membentuk inti batu atau nukleasi yang kemudian mengadakan agregasi dan menarik bahan-

bahan lain sehingga menjadi Kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya sudah cukup besar,

agregat Kristal masih rapuh dan belum cukup mampu untuk membuntukan saluran kemih. Untuk

itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari

sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar

untuk menyumbat saluran kemih. Pembentukan inti atau nukleasi mengawali proses

pembentukan batu dan mungkin dirangsang oleh berbagai zat termasuk matriks protein, kristal,

benda asing, dan partikel jaringan lainnya. Kristal dari satu tipe dapat sebagai nidus atau

nukleasi dari tipe lain. Ini sering terlihat pada kristal asam urat yang mengawali pembentukan

batu kalsium oksalat(13).

Kondisi metastasis dipengaruhi oleh suhu, Ph larutan, adanya koloid dalam urin,

konsentrasi solute dalam urin, laju aliran urin dalam saluran kemih, atau adanya korpus

alineum di saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Terbentuk atau tidaknya batu di

dalam saluran kemih ditentukan oleh adanya keseimbangan antara zat-zat pembentuk batu dan

inhibitor, yaitu zat-zat yang mampu mencegah timbulnya batu. Beberapa kasus dengan batu

saluran kemih yang berulang,ini disebabkan karena ketidakcukupan zat-zat inhibitor ini seperti

citrate, pyrofosfat, magnesium, zink, nephrocalcin, tammac horsfall glikoprotein, uropontin, dan

makromolekul lainnya ini diyakini bahwa tidak adekuatnya zat-zat inhibitor khususnya citrate di

dalam urin, ini memainkan peran besar dalam proses terbentuknya batu saluran kemih(10,13).

Komponen Matrix

Komponen matriks dari batu saluran kemih adalah bahan non kristal, bervariasi sesuai

tipe batu, secara umum dengan kisaran 2-10% dari berat batu. Komposisinya terutama terdiri

dari protein, dengan sejumlah kecil hexose, hexosamine. Bagaimana peranan matriks dalam

mengawali pembentukan batu tidak diketahui secara pasti. Mungkin matrix bertindak sebagai

nidus untuk aggregasi kristal atau sebagai lem untuk perekat komponen kristal kecil dan dengan

demikian menghalangi turunnya melalui saluran kemih(13).

Bagaimana sampai batu staghorn bisa memenuhi seluruh kaliks mulai dari pole atas

hingga bawah? Proses ini dapat dijelaskan melalui matrix component seperti yang telah

dibahas di atas. Komponen matrix ini merupakan bahan nonkristalisasi dam memiliki komposisi

yang terutama terdiri dari protein dengan mengandung sejumlah kecil hexose dan hexosamine

yang disebut matrix calculus. Matrix calculi ditemukan pada sebagian besar individu dengan

infeksi yang berkaitan dengan organisme yang menghasilkan urease (bakteri pemecah urea),

khususnya golongan Proteus. Boyce (1986) telah menegaskan bahwa matrix calculi ini tersusun

dari mucoid yang mengental dengan sangat sedikit komponen Kristal. Komponen matrix ini

memiliki tekstur gelatinous (seperti gel) dan pada gambaran radiologic komponen ini

memberikan gambaran radiolusen, sehingga bila telah terbentuk komponen ini pada pelvis

renalis, maka komponen matrix yang memiliki textur seperti gel ini dapat mengisi seluruh pelvis

bahkan dapat masuk sampai ke kaliks sehingga dapat memenuhi kaliks mulai dari pole atas

hingga pole bawah. Komponen matrix ini dapat menyediakan nidus untuk agregasi Kristal atau

komponen ini akan menjadi seperti lem sehingga komponen-komponen Kristal yang kecil dapat

menempel dan akhirnya dapat menyebabkan agregasi Kristal yang dapat terdiri dari asam urat

atau calcium sehingga komponen tersebut mengeras dan membentuk batu yang memenuhi kaliks.

Suasana urin dapat menjadi basa, hal ini disebabkan oleh infeksi bakteri pemecah urea

contohnya Proteus dll dimana bakteri tersebut menghasilkan enzim urease serta membantu

hidrolisis urea menjadi amoniak. Maka keadaan ini dapat memudahkan garam-garam

magnesium, ammonium, fosfat, dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat

(MAP) sehingga komponen matrix yang telah memenuhi seluruh kaliks dalam bentuk gel akan

mengeras dan membentuk batu seperti gambaran tanduk rusa. Walaupun batu tersebut telah

mengisi seluruh kaliks namun batu ini tidak menyumbat secara total dan tidak menutup seluruh

Uretero Pelvico Junction. Batu tersebut mengisi kaliks-kaliks minor sehingga urin masih dapat

keluar melalui pinggir-pinggirnya (tepinya). Inilah yang menyebabkan pasien dengan Staghorn

Calculi biasanya tidak memberikan gejala dan bahkan tidak memberikan gambaran

hidronefrosis(3,13).

Kira-kira 75 % batu staghorn terdiri dari struvite-carbonate-apetite matrix atau disebut

juga batu struvite atau batu triple fosfat, batu infeksi, atau batu urease. Sedangkan komposisi

lain dapat berupa sistin dan asam urat, sedangkan kalsium oksalat dan batu fosfat jarang

dijumpai. Oleh karena itu etiologi dari batu staghorn ini sesuai dengan komposisi batu yang

menyebabkan terbentuknya batu staghorn pada ginjal(7).

Batu struvit

Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan

oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan

pemecah urea atau urea spilitter yang dapat menghasilkan enzim urease yang mengubah urin

menjadi bersuasana basa karena meningkatnya kadar konsentrasi amoniak melalui hidrolisis

urea menjadi amoniak, seperti reaksi di bawah ini(5) :

CO(NH2)2 + H2O         2NH3 + CO2

Kita ketahui bersama Ph urin normal adalah 5,85, sedangkan pada pasien dengan batu

struvit Ph urin jarang yang kurang dari 7,2 dimana Ph urin dapat mencapai lebih dari 7,19 jika

telah terbentuk presipitasi dari Magnesium-amonium-fosfat (MAP)(5).

Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat, dan

karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat (MAP) atau (Mg NH4 PO4. H2O) dan

karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3). Karena terdiri atas 3 kation ( Ca++ Mg++ dan NH4+ ) batu jenis

ini dikenal sebagai batu triple-phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea

diantaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan

Stafilokokus. Meskipun E. Coli banyak menimbulkan infeksi saluran kemih tetapi kuman ini

bukan termasuk kuman pemecah urea. Sejumlah besar populasi bakteri yang dapat memproduksi

urease terdapat dalam traktus gastrointestinal dan melakukan hubungan simbiosis dengan

organisme lainnya. Walaupun penyebab dari batu struvit atau batu infeksi ini berasal dari

infeksi traktus urinarius yang patologis namun mungkin dapat pula didapatkan dari bakteri

gastrointestinal yang memproduksi urease. Sebagian besar dari kumpulan organisme yang

menyebabkan batu infeksi adalah Proteus mirabilis(5,13).

Batu asam urat

            Batu asam urat merupakan 5- 10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 75-80%

batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat.

Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-pasien penyakit gout , penyakit

mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker , dan yang banyak

mempergunakan obat urikorusik diantaranya adalah sulfinpirazone, thiazade, dan salisilat.

Kegemukan , peminum alcohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar

untuk mendapatkan penyakit ini(13).

            Sumber asam urat berasal dari diet yang mengandung purin dan metabolisme endogen di

dalam tubuh . Degradasi purin di dalam tubuh melalui asam inosinat dirubah menjadi

hipoxantin. Dengan bantuan enzim xanthin oksidase, hipoxantin dirubah menjadi xanthin yang

akhirnya dirubah menjadi asam urat. Pada mamalia lain selain manusia dan

dalmation ,mempunyai enzim urikase yang dapat merubah asam urat menjadi allantoin yang

larut di dalam air . Pada manusia karena tidak mempunyai enzim itu, asam urat dieksresikan ke

dalam urine dalam bentuk asam urat bebas dan garam urat yang lebih sering berikatan dengan

natrium membentuk natrium urat. Natrium urat lebih mudah larut di dalam air dibandingkan

dengan asam urat bebas, sehingga tidak mungkin megadakan kristalisasi di dalam urine(6,13).

            Asam urat relatif tidak larut dalam urine sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali

membentuk Kristal asam urat  dan selanjutnya membentuk batu asam urat. Faktor yang

menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah (1) urine yang terlalu asam (pH urine < 6),

(2) volume urine yang jumlahnya sedikit (<2liter/hari) atau dehidrasi, dan (3) hiperurikosuri

atau kadar asam urat yang tinggi(13).

            Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga

membentuk batu staghorn yang mengisi seluruh pelvikalises ginjal. Tidak seperti jenis batu

kalsium yang bentukanya bergerigi, batu asam urat bentuknya halus dan bulat sehingga

seringkali keluar spontan. Batu asam urat  murni bersifat radiolusen, sehingga pada

pemeriksaan PIV tampak seperti bayangan filling defect pada saluran kemih sehingga sering

kali harus dibedakan dengan bekuan darah , bentukan papila ginjal yang nekrosis, tumor , atau

bezoar jamur. Pada pemeriksaan USG memberikan gambaran bayangan akustik (acoustic

shadowing)(6,13).    

 

Gambar 1 contoh batu staghorn pada ginjal

Epidemiologi

Angka kejadian dari batu staghorn ini mencapai 1 – 5 % dari populasi orang dewasa di

Negara industry. Di Amerika Serikat, penyakit batu saluran kemih ini mencapai > 400.000

dengan insiden tertinggi terjadi pada dekade ketiga sampai kelima. Tingkat kejadiannya pada

laki-laki tiga kali lebih basar dari wanita, dan orang kulit putih lima kali lebih besar di banding

dengan orang kulit hitam(7).

Seperti yang telah dijelaskan di atas bahwa penyebab tersering dari batu staghorn ini

adalah batu struvit ataiu batu infeksi. Menurut sejarah, batu infeksi telah mencapai jumlah 7-31

% dari batu saluran kemih di daerah barat. Batu struvit atau batu infeksi lebih sering terjadi

pada pasien-pasien yang memiliki factor predisposisi yaitu terdapat riwayat infeksi saluran

kemih yang persisten. Batu struvit terjadi lebih sering pada wanita dari pada pria dengan

perbandingan 2:1 yang diakibatkan kemungkinan besar karena insiden tertinggi terjadinya

infeksi saluran kemih adalah wanita jika dibandingkan dengan pria(5,7).

Gejala Klinik

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya bahwa batu staghorn pada ginjal adalah batu

ginjal yang bercabang yang memenuhi pelvis renalis. Keluhan yang disampaikan oleh pasien

tergantung pada posisi atau letak batu, besarnya batu, dan penyulit yang telah terjadi(10).

         Nyeri pinggang

Keluhan yang paling dirasakan oleh penderita adalah nyeri pinggang. Nyeri ini mungkin

bisa berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltic otot

polos sistem kalises meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih.

Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intra luminalnya meningkat sehingga terjadi

peregangan dari terminal saraf yang memberi sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat

peregangan kapsula ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Kolik renal

tidak selalu bertambah dan berkurang atau datang dalam bentuk gelombang seperti kolik

intestinal atau kolik biliaris tapi mungkin bersifat relative constant. Pasien dengan batu pada

ginjal memiliki nyeri yang berkaitan dengan obstruksinya. Gejala pada kolik renal yang akut

tergantung pada lokasi atau tempat obstruksinya(5,13).

         Nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta pada sisi ginjal yang terkena

Batu pada pelvis ginjal seperti pada batu staghorn ini dapat bermanifestasi tanpa gejala

sampai dengan gejala berat. Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta

pada sisi ginjal yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak di

pelvis atau pada batu staghorn dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis, sedangkan batu

kaliks pada umumnya tidak memberikan kelainan fisik(1,13).

         Gejala-gejala infeksi saluran kemih seperti nyeri pinggang, demam, disuria

Batu struvit atau batu infeksi merupakan penyebab tersering terbentuknya batu staghorn

pada ginjal. Seperti yang telah dijelaskan di atas bahwa umumnya batu ini terbentuk dengan

didahului oleh infeksi saluran kemih dimana bakteri yang menginfeksi haruslah bakteri yang

dapat memecah urea jadi gejala klinik yang dikeluhkan oleh pasien adalah gejala-gejala infeksi

saluran kemih seperti nyeri pinggang, demam, disuria, hematuria, dan frekuensi buang air kecil

bertambah(5,7).

         Hematuri

Hematuri seringkali dikeluhkan oleh pasien ini disebabkan akibat dari trauma mukosa

saluran kemih yang disebabkan oleh batu, terutama jika pasien habis berolahraga atau

melaksanakan aktivitas yang berat karena batu yang ada akan saling bergesekan dan mengikis

mukosa saluran kemih sehingga dapat menyebabkan hematuri. Kadang hematuri didapatkan

dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuri mikroskopik. Biasanya pada pasien dengan

sumbatan batu pada traktus urinarius bagian atas sering disertai dengan gross hematuri yang

intermitten atau kadang-kadang pasien mengeluh urinnya berwarna seperti teh(13).

Diagnosis

Untuk mendiagnosis pasien dengan batu staghorn pada ginjal tetap kita lakukan secara

sistematis mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang seperti

pemeriksaan radiologi, laboratoriun, dan pemeriksaan penunjang yang lainnya agar kita dapat

menegakkan diagnosis dari penyakit ini(7).

Dari anamnesis kita bisa mendapatkan gejala klinik sesuai dengan keluhan pasien,

seperti nyeri pinggang yang bisa berupa nyeri kolik atau non kolik. Sifat nyerinya bermacam-

macam mulai dari nyeri tumpul hingga nyeri tajam yang sangat hebat dan biasanya bersifat

konstan dan tidak bisa diabaikan. Sering kali nyeri menyebar ke panggul dan juga menyebar ke

bagian anterior hingga kuadran abdomen bagian atas dan ipsilateral dengan tempat sumbatan.

Kadang kita dapat dibingungkan dengan kolik empedu atau cholecystitis jika gejala ini terjadi

pada perut sisi sebelah kanan, dan dengan gastritis, akut pancreatitis, atau ulkus peptikum jika

terjadi pada perut sisi sebelah kiri, apalagi jika pasien disertai dengan gejala anoreksia,

mual,dan muntah. Kita bisa juga menemukan gejala-gejala infeksi saluran kemih seperti nyeri

panggul, demam, disuria, dan frekuensi buang air kecil bertambah. pasien biasanya memiliki

riwayat hematuri, dan bila telah terjadi obstruksi total pasien mengalami anuria(5,13).

Pada pemeriksaan fisis kita bisa menemukan adanya nyeri ketok pada daerah kosto-

vertebral, pada palpasi ginjal pada sisi sakit dapat teraba akibat telah terjadi hidronefrosis,

terlihat tanda-tanda gagal ginjal pada fase lanjut, anuria, dan jika disertai infeksi didapatkan

demam/menggigil(13).

Pada pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan pada saluran

kencing yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan

menentukan sebab terjadinya batu. pada pasien ini kita bisa menemukan adanya bakteriuria

atau piuria, dapat ditemukan leukosit pada urinalisis, bisa juga ditemukan hematuri pada

pemeriksaan mikroskopik urin, Ph urin menjadi alkalis, dan pada pemeriksaan kultur urin dapat

diidentitifikasi organisme atau bakteri yang memproduksi urea pada pasien dengan staghorn

calculi yang disebabkan oleh batu struvit. Pada pemeriksaan darah rutin dapat ditemukan

peningkatan leukosit jika disertai dengan infeksi saluran kemih. Untuk mengevaluasi fungsi

ginjal kita dapat memeriksa ureum kreatinin, ini dapat meningkat jika terjadi gangguan pada

ginjal dimana fase lanjut dari batu staghorn ini dapat menyebabkan hidronefrosis dan akhirnya

terjadi gagal ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan radiologi IVP.

Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu

(antara lain kadar: kalsium, oksalat, fosfat, maupun urat dalam darah maupun di dalam

urin(5,13).

Pada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan gambaran rediopak pada foto polos

abdomen (BNO) pada ginjal dan pada pemeriksaan Intra Venous Pyelografi (IVP) dengan

menggunakan kontras dapat ditemukan dilatasi dari pelvis renalis dan dilatasi dari kaliks minor

karena obstruksi dan penurunan kontras ke ureter hingga buli-buli terganggu. Pemeriksaan ini

bertujuan untuk menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Pemeriksaan USG dikerjakan

apabila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi

terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dimana ini dapat dilihat dari kadar serum

kreatinin yang > 3, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai

adanya batu ginjal yang di tunjukkan sebagai echoic shadow, dan hidronefrosis(7,11).

 

Gambar 2   batu staghorn pada pemeriksaan Intra Venous Pyelografi

Penatalaksanaan

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus

dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan

tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi dan

infeksi. Batu Staghorn pada ginjal jelas akan menimbulkan obstruksi karena menyumbat pelvis

renalis bahkan sampai ke kaliks jadi penanganan untuk mengeluarkan batu harus segera

dilakukan(7).

Pengangkatan seluruh batu merupakan tujuan utama untuk mengeradikasi organisme

penyebab, mengatasi obstruksi, mencegah pertumbuhan batu lebih lanjut dan infeksi yang

menyertainya serta preservasi fungsi ginjal. Meski beberapa penelitian menunjukkan

kemungkinan untuk mensterilkan fragmen struvite sisa dan membatasi aktivitas pertumbuhan

batu, sebagian besar penelitian mengindikasikan, fragmen batu sisa dapat tumbuh dan menjadi

sumber infeksi traktus urinarius yang berulang(5,7).

Modalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah:

1.      Simple Pyelolithotomy

Simple Pyelolithotomy merupakan sebuah tindakan operasi terbuka yang biasanya

dilakukan pada kasus-kasus batu ginjal. Metode Operasi ini dilakukan pada batu staghorn yang

belum terbentuk sepenuhnya atau dengan kata lain semi staghorn yang terletak pada pelvis ektra

renal. Jika pelvis renalis kecil dan terletak intra renal atau ½ intra renal dan ½ ekstra renal

maka simple pyelolithotomy sulit untuk dilakukan maka pada kasus ini kita memerlukan teknik

Gil-Vernet (Extended Pyrlolithotomy atau Pyelocalicolithotomy). Indikasi lain dari Simple

Pyelolithotomy adalah jika percutaneous renal surgical atau ESWL tidak tersedia, dan jika ada

komplikasi dari percutaneous renal surgical yang telah terjadi sebelumnya maka metode ini

dapat dipertimbangkan untuk dilakukan. Untuk persiapan preoperative hasil dari cultur urin

harus diperoleh dan diperlukan pemberian profilaksis antibiotic parenteral sebelum dilakukan

operasi. Intravenous urography diperlukan untuk melihat anatomi dari traktus urinarius dan

fungsi ginjal. Pada saat pembedahan dilakukan pengikatan pada ureter yang bertujuan untuk

mencagah terlepasnya fragmen-fragmen batu ke ureter selama dilakukannya operasi. Pelvis

renalis dibebaskan dari jaringan lemak pada permukaan posteriornya, sehingga pelvis renalis

dalam keadaan terbuka. Pengangkatan batu dapat dilakukan dengan bantuan jari atau dengan

menggunakan forcep. Batu dibawa ke pelvis renalis, diirigasi oleh larutan saline untuk

mengeluarkan fragmen-fragmen kecil yang mungkin masih tertinggal. Fragmen-fragmen batu

yang menetap atau yang masih tertinggal dapat membentuk nidus dan menyebabkan terjadinya

rekuren(4,12,14).

 

Gambar 3 Pyelolithotomy

 

Gambar 4 Pengangkatan batu pada pyelolithotomy

2.      Extended pyelolithotomy

Extended pyelolithotomy (Gil Vernet metode) adalah teknik yang dapat digunakan

untuk mengangkat batu ginjal yang kompleks pada pelvis renalis dan yang telah meluas pada

beberapa kaliks. Dengan menggunakan metode ini pendekatan melalui insisi parenkim ginjal

dapat dihindari sehingga resiko yang menyebabkan memburuknya fungsi ginjal postoperasi

dapat dikurangi. Kasus-kasus dimana pelvis renalis terletak intra renal atau jika ukuran batu

besar dapat dilakukan insisi extended pyelolithotomy (Gil-Vernet) untuk membantu mengangkat

batu. Teknik ini memungkinkan juga untuk mengangkat batu ginjal yang complex dan sisa-sisa

batu di dalam kaliks yang masih tertinggal mungkin dapat diangkat melalui Nephrotomy

Radial(12,17).

Pada metode

ini ginjal harus termobilisasi secara penuh. Sebuah vena yang terus berjalan dari bagian

posterior fascia Gerota ke bagian posterior dinding abdomen berada pada bagian tengah ginjal

dan vena ini harus teridentifikasi dan dibekukan untuk menghindari perdarahan. Sebuah metode

yang tepat untuk mendukung ginjal setelah itu ialah di dalam sebuah netting sling (jaring).

Jaringan lemak pada pelvis renalis dilepaskan dengan cara digunting, sisanya ditutup ke

dinding pelvis renalis. Kemudian retractor Gil-Vernet diletakkan di bawah parenkim ginjal agar

dapat membebaskan pelvis renalis. Pada tahap ini harus dilakukan dengan hati-hati agar tidak

mencederai cabang dari arteri renalis. Setelah itu pelvis renalis dibuka secara transversal. Insisi

sebaiknya dibuat agak jauh dari pelviureteric junction untuk mengurangi resiko devaskularisasi

pada junction yang dapat menyebabkan stenosis. Panjang dan arah insisi dapat bervariasi

sesuai dengan bentuk anatomi intra renal dan batu yang ada di dalamnya. Kemudian batu

diangkat dengan memasukkan curved McDonnell’s dissector dibelakang batu untuk membantu

mengungkit batu sehingga batu dapat dikeluarkan(4,17).

Gambar 5 Extended Pyelolithotomy

3.      Bivalve Nephrolithotomy

Bivalve nephrolithotomy atau Anatropik nephrolithotomy pertama kali diperkenalkan

oleh Smith dan Boyce pada tahun 1967. Meskipun metode Percutaneous Nephrolithotomy

(PCNL) dan Electro Shock Wave Lithotripsy (ESWL) tengah berkembang saat ini namun,

Bivalve Nephrolithotomy masih digunakan untuk pasien dengan Staghorn Calculi dimana

bagian terbesar dari batu berada pada caliceal dan infundibular. Jika terjadi stenosis pada

infundibuar tindakan ini merupakan indikasi utama. Indikasi lain dilakukannya teknik ini adalah

apabila pecahan batu tidak dapat dikeluarkan dengan pendekatan intrasinusal yang diperluas,

juga pada penderita yang sebelumnya telah dilakukan pyelolithotomy dan kemudian menderita

batu cetak ginjal(2).

Setelah ginjal dipaparkan melalui irisan flank biasanya menggunakan insisi interkostal

antara kosta 11 dan 12, identifikasi ureter dan diseksi dilanjutkan keatas untuk memaparkan

pelvis renalis. Ginjal seluruhnya dimobilisasi dengan dengan menggunakan diseksi tajam dan

tumpul, pasang pita umbilikal mengelilingi  ginjal yang berfungsi sebagai pegangan, identifikasi

arteri renalis dengan palpasi dan bebaskan dari jaringan sekitarnya untuk memudahkan bila

akan diklem. Identifikasi arteri segmentalis posterior dan anterior melalui diseksi pada sisi

lateral sepanjang arteri renalis, berikan manitol 12,5 mg secara IV, 5 menit sebelum arteri

renalis diklem. Dengan pita umbilikal sebagai pegangan, tempatkan suatu kantong mengelilingi

ginjal sebagai tempat  meletakkan butiran-butiran es untuk pendinginan permukaan( surface

cooling )(2,8).

 

Gambar 6 Cooling the kidney with ice slush

Klem arteri renalis dengan klem Bulldog, dan

segera ginjal dibungkus degan butiran butiran es sampai suhu inti ginjal mencapai 10 sampai 

15 derajat Celsius, biasanya dapat dicapai dengan pendinginan selama 15 menit. Lakukan insisi

longitudinal pada kapsul ginjal pada permukaan posterior tepat pada  garis Bröder yang

berjarak kira-kira 0,5 cm posterior dari permukan terluas cembung  ginjal. Irisan ini tidak

dianjurkan melewati segmen apikal maupun basilar ginjal, tetapi bila dibutuhkan,  insisi dapat

diperluas ke masing-masing kutup ginjal sehingga akhirnya ginjal akan terbelah menjadi dua

(gambar 7 dan 8)(2,8).

Gambar 7 Complete dissection of the  kidney from surrounding tissue except for renal pedicle and ureter.

 

Gambar 8 the Kidney is completely the unfolded

Insisi yang tepat pada ginjal dapat dicapai

dengan mengklem  arteri  segmentalis anterior dan membiarkan a. segmentralis posterior tetap

terbuka, injeksikan secara IV 20 ml methylene blue, maka segmen posterior dari parenkim ginjal

akan berwarna biru sehingga bidang antara segmen anterior dan posterior mudah diidentifikasi.

Sangatlah penting mencapai kaliks posterior melalui bidang yang tepat sesuai garis Brödel

seperti yang ditunjukan pada (gambar 9)(8).

Gambar 9 The Proper approach to the posterior calyces of the kidney between the segment blood suplly of the anterior and posterior portions of the kidney.

Kapsul ginjal kemudian

dibebaskan dari parenkim ginjal dengan diseksi tumpul kemudian parenkim ginjal dibelah

secara tajam sesuai garis insisi kapsul ginjal, kaliks posterior yang berisi  batu staghorn di

identifikasi dengan palpasi , kemudian dibuka pada permukaan anteriornya, insisi kemudian

diperluas sampai ke pelvis renalis, insisi dilanjutkan ke kaliks anterior melalui insisi pada

permukaan posterior dari kaliks anterior, maka berangsur angsur  seluruh batu staghorn dapat

dipaparkan. Sebelum ekstraksi batu, uretero pelvic jungtion diklem untuk mencegah fragmen

fragmen batu turun ke ureter. Cuci seluruh medan operasi dengan NaCl sampai bersih,

tempatkan kateter kecil melalui ureter ke vesika urinaria. Roentgenogram intraoperatif

dilakukan untuk menjamin bahwa semua batu telah diambil. Fragmen-fragmen batu yang kecil

bila ada, dapat diambil dengan “nerve hook”, dan bila sisa batu terdapat pada parenkim ginjal

dan dapat dipalpasi, suatu radial nefrotomi dapat dilakukan . Rekonstruksi internal dari

kolekting sistem adalah bagian yang terpenting pada operasi ini. Bila mungkin lakukan

kalikorafi dengan menjahit  tepi-tepi dari kaliks mayor yang berdekatan secara bersama-sama

dengan menggunakan  kromik 5-0. ( Gambar 10 )(2,8).

Gambar 10 The internal reconstruction of the collecting system after removal of. a staghorn calculus.

Kemudian dilanjutkan

dengan kalikoplasti. Calycoplasti adalah tindakan untuk memperbesar leher kaliks yang sempit,

agar tidak terjadi stasis urin dan memperkecil kemungkinan untuk timbulnya batu residif pada

kaliks tersebut ( gambar 11 )(8).

Gambar 11 Calicoplasty .

Pasang double J stend dengan ujung atas berada pada

kaliks mayor kutup bawah ginjal, fiksasi double J stend pada pelvis renalis dengan jahitan

kromik lima nol Lepaskan klem bulldog beberapa detik untuk identifikasi adanya sumber

perdarahan dan untuk mengetahui hemostasis yang telah dicapai. Nefrostomi longitudinal

ditutup dengan jahitan kromik 4-0 dimulai dengan jahitan kontinyu pada ujung-ujung dari

kolekting sistem sedangkan bagian sentral dijahit dengan memasang jahitan belum diikat pada

beberapa tempat untuk menjamin aproksimasi yang tepat dari kolekting sistem kemudian jahitan

diikat satu demi. (Gambar 12)(8).

Gambar 12 Closure of the collectiong system after performance of an anatrophic nephrolithotomy.

Kapsul ginjal ditutup dengan jahitan

terputus dengan menggunakan kromik Tiga nol seperti pada gambar 13. Lepaskan klem bulldog

dari a. renalis, kemudian ginjal dihangatkan dengan cairan irigasi, pasang drain  di ruang

retroperitoneal, luka operasi ditutup lapis demi lapis(8).

Gambar 13 Closure of the renal capsule with either running or interrupted sutures.

4.      PCNL (Percutaneous Nephrolithotomy)

Merupakan cara untuk mengeluarkan batu yang berada dalam saluran ginjal dengan

cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Secara umum PCNL

memiliki empat langkah operasi: percutaneous renal access, dilatasi traktus, fragmentasi batu

dan ekstraksi, dan drainase postekstraksi. Tiap langkah-langkah ini memerlukan ketelitian dan

dilakukan secara mendetail, dan dalam beberapa kasus dimana satu metode ini gagal maka

tindakan alternative mungkin diperlukan. Kontraindikasi absolute untuk dilakukannya PCNL

adalah coagulopathy yang belum dikoreksi, dan pasien harus menghentikan konsumsi obat-

obatan seperti aspirin, dan anti inflamasi non steroid selama 7 – 10 hari sebelum operasi. Posisi

yang digunakan untuk PNCL adalah posisi prone (tengkurap) dimana bahu dan siku di fleksikan

dan membentuk sudut kurang dari 900 serta lutut juga difleksikan lalu kemudian bantal yang

panjang ditempatkan secara longitudinal dari bahu sampai ke pangkal iliaka.  Batu kemudian

dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fregmen kecil. Teknik ini

menggunakan tindakan invasive minimal, PNCL ini diindikasikan untuk batu yang berukuran >

2 cm. Kira-kira 85% pasien yang diterapi dengan PNCL akan pulih dalam waktu 3 bulan dan

hasil jangka panjangnya sama dengan operasi terbuka (open surgery)(1,9,18).

5.      Kombinasi PCNL dan ESWL

Tindakan ini dilakukan dengan cara pasien terlebih dahulu diterapi dengan PCNL

debulking lalu kemudian diikuti dengan ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) dimana

sisa dari batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui

saluran kemih. Tidak jarang pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan

nyeri kolik dan hematuri. Prinsip dari ESWL itu sendiri adalah menghasilkan focus shock wave

berenergi tinggi dimana gelombang yang dihasilkan ini akan mendeteksi keberadaan batu pada

traktus urinarius lalu kemudian menghancurkannya menjadi fragmen-fragmen kecil. ESWL

diindikasikan untuk terapi batu ginjal yang memiliki ukuran kurang dari 1,5 sampai 2 cm.

Pemasangan internal stent direkomendasikan untuk batu yang berukuran lebih dari 1,5 cm untuk

mencegah obstruksi dari ureter akibat pasase fragmen-fragmen batu yang telah dipecahkan tadi.

(1,18)

 

Gambar 14. Electro Shockwave Lithotripsy

Gambar 14. Electro Shockwave Lithotripsy

Komplikasi

Batu staghorn pada ginjal adalah batu yang menempati lebih dari satu collecting sytem

dan menempati pelvis renalis. Batu staghorn ini dapat memenuhi seleruh pelvis renalis sehingga

dapat menyebabkan obstruksi total pada ginjal. Pada tahap ini pasien mengalami retensi urin

sehingga pada fase lanjut ini dapat menyebabkan hidronefrosis dan akhirnya jika terus berlanjut

maka dapat menyebabkan gagal ginjal yang akan menunjukkan gejala-gejala gagal ginjal

seperti sesak, hipertensi, dan anemia. Pada staghorn calculi penyebab yang tersering adalah

batu struvit atau batu infeksi yang disebabkan oleh infeksi saluran kemih oleh bakteri pemecah

urea. Pada keadaan ini terlebih dahulu terjadi infeksi saluran kemih yang akan memacu

timbulnya batu. Oleh karena itu pada kasus ini infeksi dapat terjadi secara berulang dan bila

tidak diterapi dengan baik akan dapat berkomplikasi menjadi sepsis dan akhirnya

membahayakan jiwa dari penderita(7,19).

Prognosis

Pada staghorn calculi yang disebabkan oleh batu struvit atau batu infeksi memiliki resiko

tinggi untuk rekuren walaupun telah diterapi secara tepat karena fragmen batu sisa dapat

tumbuh dan menjadi sumber infeksi traktus urinarius yang berulang. Pada stghorn calculi yang

tidak diterapi maka akan menimbulkan hidronefrosis dan pada akhirnya terjadi kerusakan ginjal

jadi semakin dini ditemukan dan diterapi dng tepat prognosisnya baik(7).

  

Diposkan 30th December 2010 oleh EdHA_CHIFA BLOG Label: ginjal bedah urologi Batu staghorn