LAPORAN PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID DALAM REMISI

Disusun oleh :Ramadani Kurniawan

1210221053

Pembimbing :

dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

2014I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. HUsia

: 35 tahun

Jenis Kelamin: Laki - laki

Agama

: kristenPendidikan

: D3Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Januari 2014 pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin dan meminta resep karena obat telah habis dan sering mendengar suara-suara.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin karena obat telah habis., pasien masih mendengar suara-suara bisikan suara mirip presiden suharto, khadafi, george bush. Pasien merasa ada yang mengikuti dan ingin membunuhnya. Pasien sudah tidak bekerja lagi sampai saat ini, keluhan pasien sudah 11 tahun seperti tersebut. Sejak saat itu pasien jadi tidak banyak beraktivitas.

Perubahan perilaku pasien bermula sejak pasien duduk di kelas 2 SMA. Pasien sepulang sekolah berganti pakaian dan meletakkan seragam sekolahnya di dalam kulkas. Saat itu ibu pasien melihat dan merasa aneh kemudian menanyakan pada pasien alasannya meletakkan seragam di dalam kulkas dan dijawab pasien agar seragamnya sejuk. Sejak saat itu mulai banyak tingkah aneh pasien yang tidak masuk akal.

Pasien pernah mengalami sesuatu hal yang kurang menyenangkan. Pasien merasa hidupnya sudah tidak berguna lagi. Pasien merupakan anak tiga dari tiga bersaudara. Kakak pertama dan kedua pasien adalah wanita yang sudah menikah dan bekerja. Hubungan pasien dengan seluruh kakak kandungnya baik. Ayah pasien sudah meninggal dunia. Pasien pernah dipukuli oleh ayahnya menggunakan kayu. Pasien dipukuli mulai dari kepala, badan dan anggota gerak. Karena sifat ayahnya yang keras pasien menjadi tidak dekat dengan ayahnya. Pasien cenderung lebih dekat dengan ibunya.

Menurut keterangan ibunya, pasien dilahirkan melalui persalinan normal. Selama berada didalam kandungan, tidak ada kelainan yang ditemukan. Setelah pasien dilahirkan, tidak ada kelainan, dan cacat bawaan. Tumbuh kembang pasien juga sesuai dengan usianya. Semasa sekolahnya pasien tidak ada kesulitan bergaul. Pasien mudah bergaul dengan teman-temannya. Pasien sering bermain sepak bola bersama teman-teman sekolahnya. Pasien bersekolah di SD, SMP, SMA, D3. Selama sekolah pasien memiliki prestasi yang biasa-biasa saja. Pasien bersekolah sampai D3 karena pasien merasa sudah tidak mampu mengikuti pelajaran yang diberikan. Pasien tidak bisa berkonsentrasi dalam pelajaran.

Saat ini pola tidur pasien tidak ada keluhan. Pasien biasa tidur pukul sembilan malam dan bangun tidur pukul delapan pagi. Namun bila pasien tidak meminum obatnya pasien menjadi sulit tidur.

Saat ini pasien bisa bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya. Pasien bisa mengenali wajah tetangganya. Pasien juga sering berinteraksi dengan tetangga dan teman-temannya.

Pasien saat ini sudah bisa mandi dan makan sendiri dengan benar. Pasien juga sudah bisa mencuci tangan dengan benar. Pasien dulu sangat bergantung pada ibunya. Pasien tidak bisa mengurus dirinya sendiri. Bila disuruh mandi pasien akan mandi asal-asalan.

Pasien tidak mempunyai riwayat trauma kepala dan pasien juga mengaku tidak pernah mengkonsumsi ataupun memiliki riwayat penggunaan obat-obat psikotropika (NAPZA), dan meminum alkohol. Akhir-akhir ini pasien sering memaksa dibelikan rokok. Pasien merokok kurang lebih satu bungkus dalam satu hari. Pasien menyangkal di keluarganya ada yang mengalami hal serupa dengan dirinya. Pada saat pasien sedang menonton televisi, pasien pun menyangkal bila dirinya merasakan bahwa penyiar televisi mengejek dan menertawakannya serta dapat mengetahui pikiran pasien.Selain itu, pasien menyangkal bila melihat bayangan dirinya dikaca tampak seperti bukan dirinya. Pasien menyangkal bahwa lingkungan sekitarnya berubah atau terasa asing bagi pasien.Pasien mengaku memiliki hobi bermain sepak bola. Pasien sangat mengiingkan ingin menjadi pemain sepak bola yang profesional.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medik sebelumnya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan alkohol dan obat - obat terlarang, seperti NAPZA. Pasien merokok satu bungkus sehari.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Pranatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit selama masa kandungan dan proses persalinan.

2. Riwayat Masa Kanak - Kanak dan Remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya sebagaimana anak usianya. Pasien dapat bersosialisasi secara baik dengan lingkungan sekitarnya. Pasien lebih senang menyendiri dan tidak suka bergaul dengan teman-temannya.

3. Riwayat Pendidikan

Pasien menjalani pendidikan dari SD, SMP, SMA, D3. Selama sekolah pasien tidak pernah membuat masalah di sekolah. Prestasi selama sekolah biasa - biasa saja.4. Riwayat Pekerjaan

Pasien belum memiliki pekerjaan dan masih menganggur tinggal bersama orangtuanya.5. Riwayat Agama

Pasien menganut kristen dan taat dalam menjalankan ibadahnya.6. Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah dan masih tinggal sendiri7. Hubungan dengan Keluarga

Saat ini pasien tinggal bersama ibunya dan terbina hubungan yang baik dengan ibu dan saudaranya.

8. Aktivitas Sosial

Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.

E. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien.

F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien adalah seorang laki - laki usia 35 tahun belum memiliki pekerjaan Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama ibunya. Untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari - harinya, pasien mengandalkan dari pensiunan ibunya. Pasien menyangkal adanya kesulitan ekonomi karena pasien merasa semua kebutuhan hidupnya dapat terpenuhi tanpa adanya kendala. Aktivitas sehari - hari dapat dilakukan sendiri tanpa perlu bantuan orang lain. Dalam bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya, pasien tidak merasakan adanya kesulitan, dan masalah.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan KehidupannyaSaat ditanyakan tiga harapan yang diinginkan pasien saat ini, pasien mengatakan bahwa pasien ingin segera menikah, sukses dalam kehidupannya dan memiliki anak yang sukses. III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Laki - laki berusia 35 tahun. Penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya, berpakaian cukup rapi, perawatan diri cukup baik, rambut pendek berwarna hitam, dan warna kulit sawo matang.

2. Kesadaran dan kontak psikis Kesadaran umum :Compos mentis.

Kontak Psikis :Dapat dilakukan pasien, pasien dapat berkomunikasi dengan pemeriksa. 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Cara berjalan :Baik.

Aktifitas psikomotor :Pasien kooperatif, selama wawancara kontak mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.

4. Pembicaraan

Kuantitas :Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.

Kualitas:Bicara spontan, cepat, volume bicara normal, artikulasi jelas dan pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

5. Sikap terhadap Pemeriksa: Pasien kooperatif.

B. Keadaan Afektif

1. Mood

Perasaan pasien akhir - akhir ini biasa saja.

2. Afek

Cukup luas.

3. Keserasian

Mood dan afek serasi.

4. Empati

Pemeriksa tidak dapat meraba rasakan perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

a. Taraf Pendidikan

Pasien menjalani pendidikan dari SD, SMP, SMA, D3. Selama sekolah pasien tidak pernah membuat masalah di sekolah. Prestasi selama sekolah biasa - biasa saja.

b. Pengetahuan Umum

Pengetahuan umum baik karena ditanya tentang presiden indonesia pasien benar dalam menjawabnya. 2. Daya konsentrasiDaya konsentrasi pasien baik. Pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai akhir. Pasien dapat mengikuti perintah yang diberikan oleh dokter dengan baik, yaitu mengenai pengulangan lima kota yang disebutkan.

3. Orientasi

a. Waktu

Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat pemeriksaan dilakukan, yaitu siang hari.

b. Tempat

Kurang baik, pasien tidak dapat mengetahui sedang berada di RSUP Persahabatan.

c. Orang

Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.

d. Situasi

Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berkonsultasi dan wawancara.4. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal - hal tentang masa pendidikannya. Ketika bersekolah pasien tidak suka bergaul dengan teman dan suka menyendiri.

b. Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat dating ke RSUP Persahabatn menggunakan angkot.c. Daya ingat segera

Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 5 nama kota yang disebutkan oleh pemeriksa.

d. Akibat hendaya daya ingat pasien

Saat ini, tidak terdapat hendaya daya ingat pasien.

5. Pikiran abstrak

baik, pasien dapat mengerti makna peribahasa dari air susu dibalas dengan air tuba.

6. Bakat kreatif

Pasien memiliki bakat pemain bola.

7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

a. Halusinasi:

Pada pasien ini, terdapat halusinasi sebagai berikut :

Halusinasi auditorik.b. Ilusi: Tidak terdapat ilusi.

2. Depersonalisasi dan derealisasi

a. Depersonalisasi:Tidak terdapat depersonalisasi pada pasien.

b. Derealisasi:Tidak terdapat derealisasi pada pasien.

E. Proses Pikir

1. Arus pikir

a. Produktifitas: Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila diajukan pertanyaan oleh dokter.

b. Kontinuitas: Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.

c. Hendaya bahasa: Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.

2. Isi pikiran

a. Preokupasi:Tidak terdapat preokupasi.

b. Gangguan pikiran: tidak terdapat waham pada pasien ini.

F. Pengendalian Impuls

Baik, pasien tidak dapat mengendalikan dirinya, tidak ada gerakan involunter, dan pasien dapat berkomunikasi dengan baik.

G. Daya Nilai

1. Norma sosial

Baik, pasien masih dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.

2. Uji daya nilai

Baik, karena ketika diberikan permasalahan jika pasien sedang berada di pusat perbelanjaan, dan bertemu seorang anak kecil yang terpisah dari orangtuanya, pasien menjawab bahwa pasien akan menolong anak itu dan membawa anak itu ke satpam.3. Penilaian realitas

Pada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.

H. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya

Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien, saat ini pasien merasa mendengar suara bisikan-bisikan dan merasa ada yang ingin membunuhnya.I. Tilikan/Insight

Tilikan derajat 1, pasien hanya merasa emosinya yang meningkat.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum

: Baik, Compos mentis.

2. Tanda Vital

:

TD: 130/80 mmHg N: 64 x/min RR: 20 x/min S: Afebris

3. Sistem Kardiovaskular: Kesan dalam batas normal.

4. Sistem Muskuloskeletal: Kesan dalam batas normal.

5. Sistem Gastrointestinal: Kesan dalam batas normal.

6. Sistem Urogenital

: Kesan dalam batas normal.

7. Gangguan Khusus

: Tidak ada.

B. Status Neurologis

1. Saraf Kranial

: Kesan dalam batas normal.

2. Saraf Motorik

: Kesan dalam batas normal.

3. Sensibilitas

: Kesan dalam batas normal.

4. Susunan Saraf Vegetatif: Tidak ditemukan kelainan.

5. Fungsi Luhur

: Tidak ditemukan kelainan.

6. Gangguan Khusus

: Tidak ada.V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki - laki berusia 35 tahun datang untuk kontrol karena obat telah habis.

Keluhan yang saat ini dirasakan pasien adalah mendengar suara-suara bisikan suara presiden Pasien merasa ada yang ingin membunuh

Pada pasien didapatkan waham, yaitu waham kejar dan thought broadcasting. terdapat halusinasi. Pasien menyangkal pernah memiliki riwayat trauma kepala.

Penampilan pasien sesuai dengan usianya, pasien kooperatif, fungsi kognitif, dan pengendalian impuls masih baik. Tilikan pada pasien saat ini tilikan derajat 1. Pasien menyangkal mengkonsumsi alkohol, NAPZA,namun pasien merokok Pasien menyangkal terdapat riwayat keluhan yang serupa dengan dirinya di keluarganya.

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien lahir secara normal tanpa penyulit, dan tidak ada cacat bawaan. Semasa sekolah pasien tidak dapat bersosialisasi dengan teman - temannya, dan lingkungan sekitarnya. Pasien lebih senang menyendiri dan tidak bergaul dengan teman-temannya.

Pasien dapat menempuh pendidikan SD, SMP, SMA,D3 namun tidak bekerja

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medik sebelumnya. Pasien tinggal di rumah milik ibunya. Hubungan dengan keluarga selama ini baik. Seluruh biaya kebutuhan hidup sehari - hari pasien berasal dari uang pensiunan ibunya. Pasien mengatakan kecukupan dalam memenuhi kebutuhan hidupnya sehari - hari.

Pasien memiliki tidak masalah psikososial Selama wawancara, pasien cenderung terbuka terhadap semua pertanyaan. Pada pasieen ini didapatkan beberapa gejala ringan dan disabiliti ringan dalam fungsi secara umum masih baik.VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kumpulan gejala yang secara klinis bermakna yang dapat menimbulkan distress dan disabilitas dalam fungsi sehari - hari, maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.A. Diagnosis Aksis I

Pada pasien ini tidak terdapat penyakit yang menyebabkan adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F0).

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA) serta mengkonsumsi alkohol. Maka, pasien ini bukan penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F10).

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya halusinasi. Maka, pada pasien ini termasuk penderita gangguan psikotik (F2).

Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik. Yaitu berupa pasien mendengar suara-suara presiden lebih dari satu bulan maka pada pasien ini dapat didiagnosis sebagai skizofrenia. (F20) Suara-suara halusinasi yang terdengar oleh pasien seperti suara presiden suharto, khadafi, dan georege bush. Pasien merasa ada yang ingin menyakiti dirinya maka dapat dikategorikan kedalam skizofrenia paranoid (F.20.0) Karena pasien sudah mendapatkan terapi dan sudah ada perbaikan maka pasien ini adalah skizofren paranoid dalam remisiB. Diagnosis Aksis II

Tumbuh kembang pasien normal. Sejak masa kanak - kanak hingga dewasa, pasien dapat tumbuh, dan berkembang sesuai dengan usianya sebagaimana anak seusianya. Pasien dapat bersosialisasi dengan orang lain semasa sekolahnya. Maka, pada pasien ini bukan merupakan pasien gangguan kepribadian. Pasien dapat menempuh pendidikan hingga lulus D3 keuangan , maka pasien ini bukan pasien retardasi mental.karena bukan gangguan kepribadian dan retardasi mental Maka pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosisC. Diagnosis Aksis IIIPada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini ditemukan tekanan darah pasien 130/80 mmHg dan tidak ada gangguan organic. Maka, pada pasien ini, aksis III tidak ada diagnosis.D. Diagnosis Aksis IV

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Saat ini, pasien tinggal di rumah miliknya ibunya. Pasien mengatakan kecukupan dalam memenuhi kebutuhan hidupnya sehari - hari. Aktivitas sehari - hari dapat dilakukan sendiri tanpa perlu bantuan orang lain. Maka, pada pasien ini, aksis IV tidak ada diagnosisE. Diagnosis Aksis V

Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala ringan, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Maka, pada pasien ini, aksis V didapatkan GAF Scale 70 - 61.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I:skizofrenia paranoid remisi Aksis II:tidak ada diagnosis Aksis III:Tidak ada diagnosis. Aksis IV: Tidak ada diagnosis Aksis V: GAF Scale 70 - 61.

VIII. DAFTAR PROBLEM

A. OrganobiologikTerdapat ada.

B. Psikologis

Terdapat waham kejar.

C. SosioekonomiTidak ada masalahIX. PROGNOSIS

A. Prognosis ke Arah Baik

Pasien cukup patuh minum obat dan rutin kontrol.

Respon terhadap pengobatan baik.

Pasien dapat bersosialisasi baik dengan lingkungan di sekitarnya.

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami sakit serupa dengan pasien. B. Prognosis ke Arah Buruk

Perjalanan penyakit sudah berlangsung selama 11 tahun.

Pasien memiliki masalah psikososial.Berdasarkan data - data di atas, maka dapat disimpulkan prognosis pasien sebagai berikut :

Ad vitam

: ad bonam.

Ad functionam: ad bonam.

Ad sanationam: dubia.

X. TERAPI

A. Psikofarmaka

1. Stelazin 3x5mg2. Trihexyphenidil 3x2mgB. Psikoterapi

1. Pada pasien

Memberikan edukasi pada pasien mengenai kondisi pasien saat ini, dan dianjurkan kontrol rutin setiap bulan dan minum obat secara teratur.

Menyarankan mengurangi aktivitas berat untuk mengurangi keluhan - keluhan tersebut.

Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan.

2. Pada keluarga

Memberikan edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien, mengingatkan pasien untuk minum obat secara teratur, dan kontrol secara rutin. Memberikan perhatian, dukungan, dan semangat penuh terhadap pasien dalam menjalani pengobatan.

Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta: 2001.

2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta: 2007.

3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010