BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering dikete-

mukan pada pria yang menapak usia lanjut. Istilah BPH atau benign prostatic hy-

perplasia sebenarnya merupakan istilah histopatologis, yaitu terdapat hiperplasia

sel-sel stroma dan sel-sel epitel kelenjar prostat. Hiperplasia prostat benigna ini

dapat dialami oleh sekitar 70% pria di atas usia 60 tahun. Angka ini akan

meningkat hingga 90% pada pria berusia di atas 80 tahun. Meskipun jarang men-

gancam jiwa, BPH memberikan keluhan yang menjengkelkan dan mengganggu

aktivitas sehari-hari. Keadaan ini akibat dari pembesaran kelenjar prostat atau be-

nign prostate enlargement (BPE) yang menyebabkan terjadinya obstruksi pada

leher buli-buli dan uretra atau dikenal sebagai bladder outlet obstruction (BOO).

Obstruksi yang khusus disebabkan oleh pembesaran kelenjar prostat disebut seba-

gai benign prostate obstruction (BPO). Obstruksi ini lama kelamaan dapat

menimbulkan perubahan struk-tur buli-buli maupun ginjal sehingga menye-

babkan komplikasi pada saluran kemih atas maupun bawah.

Keluhan yang disampaikan oleh pasien BPH seringkali berupa LUTS (lower

urinary tract symptoms) yang terdiri atas gejala obstruksi (voiding symptoms)

maupun iritasi (storage symptoms) yang meliputi: frekuensi miksi meningkat, ur-

gensi, nokturia, pancaran miksi lemah dan sering terputus-putus (intermitensi),

dan merasa tidak puas sehabis miksi, dan tahap selanjutnya terjadi retensi urine.

Hubungan antara BPH dengan LUTS sangat kompleks. Tidak semua pasien BPH

mengeluhkan gangguan miksi dan sebaliknya tidak semua keluhan miksi dise-

babkan oleh BPH. Banyak sekali faktor yang diduga berperan dalam proliferasi/

pertumbuhan jinak kelenjar prostat, tetapi pada dasarnya BPH tumbuh pada pria

yang menginjak usia tua dan masih mempunyai testis yang masih berfungsi nor-

mal menghasilkan testosteron. Di samping itu pengaruh hormon lain (estrogen,

prolaktin), diet tertentu, mikrotrauma, dan faktor-faktor lingkungan diduga

berperan dalam proliferasi selsel kelenjar prostat secara tidak langsung. Faktor

faktor tersebut mampu mempengaruhi sel-sel prostat untuk mensintesis protein

1

growth factor, yang selanjutnya protein inilah yang berperan dalam memacu ter-

jadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat. Fakor-faktor yang mampu

meningkatkan sintesis protein growth factor dikenal sebagai faktor ekstrinsik

sedangkan protein growth factor dikenal sebagai factor intrinsik yang menye-

babkan hiperplasia kelenjar prostat.

Terapi yang akan diberikan pada pasien tergantung pada tingkat keluhan

pasien, komplikasi yang terjadi, sarana yang tersedia, dan pilihan pasien. Di

berbagai daerah di Indonesia kemampuan melakukan diagnosis dan modalitas ter-

api pasien BPH tidak sama karena perbedaan fasilitas dan sumber daya manusia di

tiap-tiap daerah. Walaupun demikian dokter di daerah terpencil pun diharapkan

dapat menangani pasien BPH dengan sebaik-baiknya. Penyusunan guidelines di

berbagai negara maju ternyata berguna bagi para dokter maupun spesialis urologi

dalam menangani kasus BPH dengan

benar.

1.2 Batasan Masalah

Laporan Kasus ini berisi tentang Anamnesa, pemeriksaan fisik,

gejala pasien, serta penatalaksanaan BPH atau benign prostatic

hyperplasia. Laporan ini juga membahas mengenai BPH secara umum.

1.3 Tujuan Penulisan

Penulisan Laporan Kasus ini bertujuan untuk:

- Melaporkan pasien dengan diagnose BPH.

- Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang

kedokteran.

- Memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang RSUD Kanjuruhan

Kepanjen Malang.

2

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS

Nama : Tn. Y

Umur : 77 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Sumberpucung, Malang

Pekerjaan : Petani (pekerja sawah)

Pendidikan : tamat SD

Agama : Islam

St.Perkawinan: Menikah

Suku : Jawa

Tgl. Berobat : 20 maret 2014

No. Register : 343331

2.2 ANAMNESA

Keluhan Utama:

Susah BAK sejak ± 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

     Sejak ± 10 tahun yang lalu pasien merasakan susah buang air kecil.

Pasien juga merasa susah untuk memulai BAK, dan terkadang harus

disertai dengan mengedan untuk buang air kacil, pancaran semakin lama

dirasa melemah dan kadang pasien mengalami kencing tiba-tiba berhenti.

Sebelumnya pasien juga merasakan anyang-anyangen, pasien

menceritakan bahwa dirinya sering berkali-kali ke kamar kecil

dikarenakan rasa ingin buang air kecil akan tetapi saat di kamar kecil

hanya keluar beberapa tetes saja dan merasa kurang puas, selain itu pasien

mengaku sering terganggu tidurnya dikarenakan ke kamar mandi untuk

buang air kecil. Kemudian pasien memeriksakan diri ke rumah sakit

kanjuruan dan dipasang kateter. Jika kateter dilepas, pasien susah BAK.

3

Pasien tidak merasakan pusing, mual, muntah, BAB (+) normal, tidah

dirasa nyeripada daerah tertentu, kencing darah (+) , Panas (-), pinggang

terasa sakit.

Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejadian serupa seperti

sekarang. tidak ada riwayat kencing keluar batu.

- Diabetes Melitus : disangkal

- Hipertensi : disangkal

- Alergi : disangkal

- Batuk lama : disangkal

Riwayat penyakit keluarga

- Diabetes Melitus : Tidak diketahui

- Hipertensi : Tidak diketahui

- Alergi : Tidak diketahui

Riwayat Kebiasaan

- Makan : 3 x sehari.

- Minum air putih : Jarang.

- Rokok : (+)

- Alkohol : (-)

- Obat tanpa resep dokter : (-)

- Jamu : (-)

- Olahraga : (-)

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Tampak sakit, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status gizi kesan

cukup.

4

Tanda Vital

Tensi : 150/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit, isi cukup

Pernafasan : 20x/menit, regular, Kusmaull (-), Cheyne-Stokes (-)

Suhu : 36,7o C

Kepala

Bentuk : normocephali

Rambut : warna putih beruban, distribusi merata

Mata

Sklera Ikterik : -/-

Conjuctiva Anemis : -/-

Telinga

Bentuk : normotia

Secret : -/-

Hidung

Tidak ada deviasi septum

Sekret : -/-

Mulut dan tenggorokan

Bibir : tidak kering dan tidak cyanosis

Tonsil : T1/T1

Pharing : tidak hiperemi

Leher

Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB

Paru

Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : abdomen datar, tidak tampak adanya massa

Palpasi : teraba masa kistik pada supra simpisis, defence muskular

Perkusi : timpani.

Auskultasi : bising usus (+) normal

5

Status lokalisata

Pemeriksaan dalam (digital rectal examina-tion) : sfingter ani

mencengkeram kuat, mukosa licin, ampula rectum tidak kolaps, teraba

prostat kenyal, kanan dan kiri simetris, nyeri tekan (-), sulcus medianus

tidak teraba, tidak berbenjol-benjol.

2.4 RESUME

Pasien Tn.Y ♂ umur 77 tahun datang ke poli bedah RSUD

Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan. Sejak ± 10 tahun yang lalu pasien

merasakan susah buang air kecil. Pasien juga merasa susah untuk memulai

BAK, dan terkadang harus disertai dengan mengedan untuk buang air

kacil, pancaran semakin lama dirasa melemah dan kadang pasien

mengalami kencing tiba-tiba berhenti. Sebelumnya pasien juga merasakan

anyang-anyangen. Pasien menceritakan bahwa dirinya sering bekali-kali

ke kamar kecil dikarenakan rasa ingin buang air kecil akan tetapi saat di

kamar kecil hanya keluar beberapa tetes saja dan merasa kurang puas,

selain itu pasien mengaku sering terganggu tidurnya dikarenakan kekamar

mandi untuk buang air kecil. Kemudian pasien memeriksakan diri ke rs

knajuruhan kepanjen dan dipasang kateter

Dari Pemeriksaan dalam didapatkan sfingter ani mencengkeram

kuat, mukosa licin, ampula rectum tidak kolaps, teraba prostat kenyal,

kanan dan kiri simetris, nyeri tekan (-), sulcus medianus tidak teraba, tidak

berbenjol-benjol.

2.5 DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja

Pembesaran prostat jinak (BPH)

Diagnosis Banding

karsinoma prostat,  Neurogenic bladder, Acute prostatitis.

Dasar Diagnosis

- Anamnesa : sejak ± 1 tahun yang lalu pasien merasakan susah buang

air kecil. Pancaran melemah dan terkadang harus disertai dengan

6

mengedan

- Pada pasien didapatkan Hesitansi, Pancaran lemah, Intermitensi, Miksi

tidak puas, Terminal dribbling, disuria.

- IPSS (International Prostate Symptom Score)

Dalam 1 tahun

terakhir

Tidak perna

h

Kurang dari sekali dalam lima hari

Kurang dari

setengah

Kadang-

kadang (sekitar 50%)

Lebih dari

setengah

Hampir

selaluSkor

1. Seberapa sering anda merasa masih ada sisa selesai kencing?

0 1 2 3 4 5

5

2. Seberapa sering Anda harus kembali kencing dalam waktu ku-rang dari 2 jam setelah selesai kencing?

0 1 2 3 4 5

3

3. Seberapa sering Anda mendap-atkan bahwa Anda kencing terputus-putus?

0 1 2 3 4 5

4

4. Seberapa sering tidak bisa menahan keinginan untuk kencing?

0 1 2 3 4 54

7

5. Seberapa sering pancaran kencing Anda lemah?

0 1 2 3 4 5

4

6. Seberapa sering Anda harus-mengejan untuk mulai kencing?

0 1 2 3 4 54

7. Seberapa sering Anda harus bangun untuk kencing, sejak mu-lai tidur pada malam hari hingga bangun di pagi hari?

0 1 2 3 4 5

3

Skor IPSS Total (pertanyaan 1 sampai 7) = 27

Senang

sekali

Senang

Pada umumnya Puas

Biasa saja

Pada umumnya tidak

puas

Tidak bahagi

a

Buruk

sekali

Seandainya Anda harus enghabiskan sisa hidup dengan fungsi kenc-ing seperti saat ini, agaimana perasaan Anda?

√

- Pemeriksaan dalam    : sfingter ani mencengkeram kuat, mukosa licin,

ampula rectum tidak kolaps, teraba prostat kenyal, kanan dan kiri

simetris, nyeri tekan (-), sulcus medianus tidak teraba, tidak berbenjol-

8

benjol.

2.6 PEMERIKSAAN

PENUNJANG

USG

prostat

9

Hasil Lab

10

2.7 PENATALAKSANAAN

Non operatif

Non medikamentosa

KIE : Pengaturan gaya hidup yang meliputi, Jangan mengkon-

sumsi kopi atau alcohol Kurangi makanan dan minuman yang

mengiritasi buli-buli (kopi, coklat), Kurangi makanan pedas

atau asin, Jangan menahan kencing terlalu lama

Medikamentosa

Per oral

Cefotaxim 3x1 amp.

Kalnex 3x1 amp.

Ketorolac 3x1 amp.

Operatif

Pro operasi (prostatektomi)

11

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Prostat

Berat prostat normal orang dewasa berkisar antara 18 – 20 gram. Pada anak-

anak beratnya sekitar 8 gram. Pada keadaan dimana terjadi pembesaran kelenjar

prostat beratnya bisa mencapai 40 – 150 gram dan umumnya pada usia diatas 50

tahun. Ukuran prostat normal adalah tinggi 3 cm yang merupakan diameter ver-

tikal, lebar 4 cm pada dasar transversal dan lebar anteroposterior 2,5 cm, dan dile-

wati oleh urethra pars prostatica.

Prostat merupakan glandula fibromuskular yang mempunyai bentuk seperti

piramid terbalik dengan basis (basis prostatae) menghadap ke arah collum vesicae.

Basis prostat melanjutkan diri sebagai collum vesica urinaria, otot polos berjalan

tanpa terputus dari satu organ ke organ lain. Urethra masuk bagian tengah dari ba-

sis prostat. Apex (apex prostatae) menghadap ke arah difragma urogenitale. Ure-

thra meninggalkan prostat tepat diatas apex permukaan anterior. Facies anterior

berbentuk konveks, facies posterior berbentuk agak konkaf dan dan dua buah fa-

cies infero-lateralis.

Facies anterior berada 2,5 cm disebelah dorsal facies posterior symphysis

osseum pubis. Celah yang terbentuk ini terisi oleh jaringan lemak ekstraperitoneal

yang terdapat pada cavum retropubica (cavum Retzii) dan ligamentum pubopro-

staticum. Ligamentum puboprostaticum menghubungkan selubung fibrosa prostat

dengan facies posterior os pubis. Ligamentum ini terletak pada pinggir garis ten-

gah dan merupakan kondensasi fascia pelvis. Facies posterior prostat menghadap

ke arah rectum, berhubungan erat dengan permukaan anterior ampulla recti dan

dipisahkan oleh septum rectovesicalis (fascia / ligamentum Denonvilliers). Sep-

tum ini dibentuk pada masa janin oleh fusi dinding ujung bawah excavatio rec-

tovesicalis peritonealis, yang semula menyebar ke bawah menuju corpus per-

inealis. Facies infero-lateralis difiksasi oleh serabut-serabut anterior m. pubo-

coocygeus (m. levator ani) pada saat serabut berjalan ke posterior dari os pubis.

Ductus ejaculatorius menembus bagian atas facies posterior prostat untuk

bermuara pada urethra pars prostatica pada pinggir lateral orificium utriculus pro-

staticus.

12

Prostat dikelilingi oleh capsula prostatica yakni jaringan ikat pada per-

mukaan prostat. Diluar capsula terdapat terdapat fascia prostatica, yang mem-

bungkus capsula prostatica, merupakan bagian dari lapisan viseral fascia pelvis,

yang ke arah caudal melanjutkan diri menjadi fascia diaphragmatis urogenitalis

superior dan difiksasi pada symphysis osseum pubis oleh ligamentum pubopro-

staticum mediale (ligamentum pubovesicale). Selain difiksasi oleh ligamentum

puboprostaticum mediale yang mengandung m. puboprostaticus, juga difiksasi

oleh ligamentum puboprostaticum laterale pada arcus tendineus fascia pelvis.

Pada sisi lateral prostat, diantara fascia prostatica dan capsula prostatica terdapat

plexus venosus prostaticus. Plexus venosus prostaticus menerima vena dorsalis

penis, meneruskan aliran darah venous kepada plexus venosus vesicalis dan selan-

jutnya bermuara ke dalam vena iliaca interna. Urethra berjalan vertical menembus

bagian anterior prostat. Basis prostat mempunyai hubungan erat dengan collum

vesicae, kecuali di bagian lateral. Celah yang terbentuk diantaranya terisi oleh

plexus venosus vesicoprostaticus dan ductus ejaculatorius.

Gambar 1. Ukuran Prostat

3.1.1 Struktur Dan Zona Anatomi

Prostat terdiri atas kelenjar (50%) dan jaringan ikat fibromuscular (25% my-

ofibril otot polos dan 25% jaringan ikat). Jaringan fibromuscular ini tertanam

mengelilingi prostat dan berkontrasi selama proses ejakulasi untuk mengeluarkan

13

sekresi prostat ke dalam urethra. Kelenjar prostat adalah modifikasi bagian dind-

ing urethra. Ujung urethra terproyeksi ke bagian dalam garis tengah posterior, ber-

jalan sepanjang urethra prostatika dan berakhir spinkter striata. Pada bagian ujung

yang lain, sebuah celah terbentuk (sinus prostaticus), dimana seluruh kelenjar

mengalir kesitu (Mc. Neal, 1972). Pada bagian pertengahan, urethra melengkung

kira-kira 35o kearah anterior (lengkungan ini dapat bervariasi antara 0 – 90o).

Sudut yang terbentuk dari lengkungan ini membagi urethra prostatika secara

anatomi dan fungsional menjadi bagian proksimal (preprostat) dan distal (prostat)

(Mc. Neal 1977, 1988). Pada bagian proximal, otot polos sirkuler menebal untuk

membentuk spinkter urethra internum.

Pada lengkungan urethra, seluruh bagian utama kelenjar prostat terbuka

sampai ke urethra prostatika. Ujung urethra melebar dan menonjol dari dinding

posterior disebut verumontanum. Celah orificium kecil dari utrikulum prostat dite-

mukan pada bagian apex dari verumontanum dan terlihat melalui sistoskopi.

Utrikulum panjangnya 6 mm sisa mullerian terbentuk dari kantong kecil yang ter-

proyeksi ke atas dan bawah prostat. Pada pria dengan kelamin ganda, bisa terben-

tuk suatu divertikulum panjang yang menonjol pada bagian posterior prostat. Pada

bagian lain dari orificium utrikula, 2 pembukaan kecil pada duktus ejakulatorius

bisa terlihat. Duktus ejakulatorius terbentuk dari persambungan vas deferens den-

gan vesikula seminalis dan masuk ke basis prostat yang bergabung dengan vesica

urinaria. Secara umum kelenjar prostat berbentuk tubuloalveolar dengan sedikit

percabangan dan sejajar dengan epitel kuboid atau kolumner. Penyebaran sel neu-

roendokrin, yang fungsinya tidak diketahui, ditemukan diantara sel sekretorius.

Dibawah sel epitel, sel basal terletak sejajar setiap asinus dan akan menjadi stem

sel untuk epitel sekretorius. Setiap asinus terlindungi oleh otot polos yang tipis

dan jaringan ikat.

3.1.2 Vaskularisasi Dan Aliran Lymphe

Arteri

Ramus prostaticus dipercabangkan oleh arteria vesicalis inferior. Prostat ser-

ingkali juga mendapatkan suplai darah darah dari percabangan arteria rectalis su-

perior. Apabila ada arteria rectalis media maka ada percabangannya yang mensu-

14

plai prostat. Ramus prostaticus memasuki prostat sepanjang garis posterolateral

pada hubungan antara prostat dengan bagian bawah vesica urinaria sampai ke

apex prostat. Ketika akan memasuki prostat arteri vesicalis inferior terbagi dalam

dua cabang utama. .

Arteri-arteri ini mendekati collum vesica urinaria pada posisi antara jam 1 sampai

jam 5 dan posisi jam 7 sampai jam 11, dengan cabang paling besar pada bagian

posterior. Selanjutnya memutar kearah caudal sejajar dengan urethra, untuk men-

suplai urethra, kelenjar periurethral dan zone transisional. Begitupun pada pembe-

saran prostat yang jinak, arteri ini yang terutama menyediakan suplai darah untuk

adenoma.

Pada saat prostat direseksi atau dienukleasi, perdarahan yang paling pent-

ing biasanya ditemukan pada collum vesica urinaria, terutama pada posisi antara

jam 4 dan jam 8. Arteri capsular merupakan cabang utama yang kedua dari arteri

prostat. Arteri ini memiliki beberapa cabang kecil yang berjalan pada bagian ante-

rior untuk mempercabangkan ke dalam capsula prostat. Bagian terbesar dari arteri

ini berjalan posterolateral ke prostat dengan nervus cavernosus (serabut neu-

rovaskuler) dan berakhir pada diafragma pelvis. Cabang capsular menembus pro-

stat pada sudut 90o dan mengikuti reticular band dari stroma untuk mensuplai

jaringan kelenjar.

Vena

Pembuluh vena berjalan memasuki plexus venosus prostaticus disekitar sisi an-

terolateral prostat, sebelah posterior ligamentum arcauata pubic dan bagian bawah

dari symphisis pubis, sebelah anterior dari vesica urinaria dan prostat. Aliran

utama berasal dari vena dorsalis penis profunda. Plexus juga menerima ramus an-

terior vesicalis (plexus venosus vesicalis) dan prostatic (yang menghubungkan

dengan plexus vesicalis dan vena pudenda interna) dan mengalirkan / bermuara

kedalam vena vesicalis dan vena iliaca interna.

Lymphe

Pembuluh-pembuluh lymphe berjalan menuju ke lymphonodus iliacus internus.

Ada juga yang menuju ke lymphonodus iliacus externus dan lymphonodus

sacralis Pembuluh-pembuluh lymphe dari vas deferens berakhir pada lymphon-

odus iliacus externus, sedangkan yang berasal dari vesica seminalis mengalir ke

15

lymphonodus iliacus internus dan externus. Pembuluh lymphe prostat terutama

berakhir pada lymphonodus iliacus internus, lymphonodus sacralis dan lymphon-

odus obturator. Sebuah pembuluh lymphe dari permukaan posterior bersama-sama

pembuluh lymphe vesicalis menuju ke lymphonodus iliacus extenus dan satu dari

permukaan anterior mencapai lymphonodus iliakus internus dari gabungan pem-

buluh lymfe yang mengaliri urethra pars membranosa.

3.1.3 Inervasi

Prostat menerima serabut-serabut saraf sympathis dan parasympathis dari

plexus nervosus prostaticus. Serabut-serabut parasympathis berasal dari medulla

spinalis segmen sacralis. Inervasi sympathis dan parasympathis dari plexus pelvis

berjalan sepanjang prostat sampai nervus cavernosa. Saraf mengikuti cabang dari

arteri capsular untuk mempercabangkan pada bagian kelenjar dan stromal. Saraf

parasympathis berakhir pada acinus dan merangsang sekresi, serabut sympathis

menyebabkan kontraksi otot polos dari kapsul dan stroma. Penghambatan alfa-1

adrenergik mengurangi tonus stroma prostat dan tonus spinkter preprostatik dan

meningkatkan laju aliran kencing pada orang dengan BPH (benign prostat hyper-

trophy), hal ini menjelaskan bahwa penyakit ini mempengaruhi stroma dan epitel.

Gabungan peptidergic dan nitric oxida yang dikandung neuron juga telah dite-

mukan pada prostat dan bisa menyebabkan relaksasi otot polos. Neuron afferen

dari prostat berjalan sepanjang plexus pelvis sampai pelvis dan pusat spinal thora-

columbar. Suatu blok prostatik mungkin bisa didapatkan dengan menyuntikkan

anestesi lokal ke dalam plexus pelvis.

3.2 Definisi

Kelenjar prostat adalah organ tubuh pria yang terletak di sebelah inferior bu-

libuli dan membungkus uretra posterior.1 Paling sering mengalami pembesaran,

baik jinak maupun ganas.2 Bila mengalami pembesaran, organ ini membuntu ure-

tra pars prostatika dan menghambat aliran urin keluar dari buli-buli.1 Benign

Prostate Hyperplasia (BPH) merupakan Pembesaran Prostat Jinak (PPJ) yang

menghambat aliran urin dari buli-buli.3 Pembesaran ukuran prostat ini akibat

adanya hyperplasia stroma dan sel epitelial mulai dari zona periurethra.3,4

16

Gambar 2. Pembagian Zona Prostat

Bentuk kelenjar prostat sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang

dewasa ± 20 gram. Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa

zona, antara lain: zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler

anterior dan zona periurethra. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada

zona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona

perifer.1,6

3.3 Etiologi Dan Patofisiologi

Hingga sekarang, penyebab BPH masih belum dapat diketahui secara

pasti,tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa BPH erat kaitannya dengan

peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses penuaan. Beberapa

hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat:1

1. Teori dihidrotestosteron

Pertumbuhan kelenjar prostat sangat tergantung pada hormone testosteron.

Dimana pada kelenjar prostat, hormon ini akan dirubah menjadi metabolit aktif di-

hidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5 α – reduktase. DHT inilah yang

secara langsung memicu m-RNA di dalam sel-sel kelenjar prostat untuk mensinte-

sis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat. 1

17

Gambar 3. Perubahan Testosteron menjadi Dihidrotesteron oleh enzim5 α – reduktase1

Pada berbagai penelitian, aktivitas enzim 5 α – reduktase dan jumlah reseptor

androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat menjadi

lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi diband-

ingkan dengan prostat normal.1

Gambar 4. Teori Dihidrotestosteron dalam Hiperplasia Prostat8

2. Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron

18

Pada usia yang makin tua, kadar testosteron makin menurun, sedangkan kadar

estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan estrogen : testosteron relatif

meningkat. Estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel

kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitivitas sel-sel prostat terhadap

rangsangan hormon androgen,meningkatkan jumlah reseptor androgen dan menu-

runkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Akibatnya, dengan testosteron

yang menurun merangsang terbentuknya sel-sel baru, tetapi sel-sel prostat yang

telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi

lebih besar.1

3. Interaksi stroma-epitel

Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan selsel epitel

prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator

(growth factor). Setelah sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estra-

diol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempen-

garuhi sel stroma itu sendiri, yang menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epi-

tel maupun stroma.1

4. Berkurangnya kematian sel prostat

Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik homeostatis kelen-

jar prostat. Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel

dengan kematian sel. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menye-

babkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan makin meningkat sehingga men-

gakibatkan pertambahan massa prostat. Diduga hormon androgen berperan dalam

menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi pen-

ingkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat.1

5. Teori sel stem

Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-

sel baru. Dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai

kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini bergantung pada

hormon androgen, dimana jika kadarnya menurun (misalnya pada kastrasi),

menyebabkan terjadinya apoptosis. Sehingga terjadinya proliferasi sel-sel pada

BPH diduga sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi

yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.1

19

6. Patofisiologi Hiperplasia Prostat

Pembesaran prostat menyebabkan terjadinya penyempitan lumen uretra pars

prostatika dan menghambat aliran urin sehingga menyebabkan tingginya tekanan

intravesika. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih

kuat guna melawan tahanan, menyebabkan terjadinya perubahan anatomik buli-

buli, yakni: hipertropi otot destrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan

divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut dirasakan sebagai

keluhan pada saluran kemih bagian bawah atau Lower Urinary Tract Symp-

toms(LUTS).1

Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak

terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini menim-

bulkan aliran balik dari buli-buli ke ureter atau terjadinya refluks vesikoureter.

Jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis bahkan

jatuh ke dalam gagal ginjal.1

3.4 Manifestasi Klinis

3.3.1 Anamnesa

1. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah

Manifestasi klinis timbul akibat peningkatan intrauretra yang pada akhirnya

dapat menyebabkan sumbatan aliran urin secara bertahap. Meskipun manifestasi

dan beratnya penyakit bervariasi, tetapi ada beberapa hal yang menyebabkan pen-

derita datang berobat, yakni adanya LUTS.4

Keluhan LUTS terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritatif. Gejala obstruksi

antara lain: hesitansi, pancaran miksi melemah, intermitensi, miksi tidak puas,

menetes setelah miksi. Sedangkan gejala iritatif terdiri dari: frekuensi, nokturia,

urgensi dan disuri.1

Untuk menilai tingkat keparahan dari LUTS, bebeapa ahli/organisasi urologi

membuat skoring yang secara subjektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh

pasien.

Sistem skoring yang dianjurkan oleh WHO adalah international Prostatic

Symptom Score (IPSS). Sistem skoring IPSS terdiri atas 7 pertanyaan yang

berhubungan dengan keluhan LUTS dan 1 pertanyaan yang berhubungan dengan

20

kualitas hidup pasien. Dari skor tersebut dapat dikelompokkan gejala LUTS

dalam 3 derajat, yaitu:1,9

Ringan : skor 0-7

Sedang : skor 8-19

Berat : skor 20-35

IPSS (International Prostate Symptom Score)

Dalam 1 bulan terakhirTidak

pernah

Kurang dari sekali

dalam lima hari

Kurang dari

setengah

Kadang-kadang (sekitar 50%)

Lebih dari setengah

Hampir selalu

Skor

1. Seberapa sering anda merasa masih ada sisa selesai kencing?

0 1 2 3 4 5 5

2. Seberapa sering Anda harus kembali kencing dalam waktu kurang dari 2 jam setelah selesai kencing?

0 1 2 3 4 5 3

3. Seberapa sering Anda men-dapatkan bahwa Anda kenc-ing terputus-putus?

0 1 2 3 4 54

4. Seberapa sering tidak bisa menahan keinginan untuk kencing?

0 1 2 3 4 54

5. Seberapa sering pancaran kencing Anda lemah?

0 1 2 3 4 5 4

6. Seberapa sering Anda harus-mengejan untuk mulai kenc-ing?

0 1 2 3 4 54

7. Seberapa sering Anda harus bangun untuk kencing, sejak mulai tidur pada malam hari hingga bangun di pagi hari?

0 1 2 3 4 53

Skor IPSS Total (pertanyaan 1 sampai 7) =

Senang sekali

SenangPada

umumnya Puas

Biasa sajaPada

umumnya tidak puas

Tidak bahagia

Buruk sekali

Seandainya Anda harus eng-habiskan sisa hidup dengan fungsi kencing seperti saat ini, agaimana perasaan Anda?

2. Gejala pada saluran kemih bagian atas

Keluhan dapat berupa gejala obstruksi antara lain, nyeri pinggang, ben-

jolan di pinggang (hidronefrosis) dan demam (infeksi, urosepsis).1

21

3. Gejala diluar saluran kemih

Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia in-

guinalis atau hemoroid, yang timbul karena sering mengejan pada saat

miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.1

3.3.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan buli-buli yang penuh dan teraba

massa kistik didaerah supra simpisis akibat retensi urin.1 Pemeriksaan colok dubur

atau Digital Rectal Examination (DRE) merupakan pemeriksaan fisik yang pent-

ing pada BPH, karena dapat menilai tonus sfingter ani, pembesaran atau ukuran

prostat dan kecurigaan adanya keganasan seperti nodul atau perabaan yang keras.

Pada pemeriksaan ini dinilai besarnya prostat, konsistensi, cekungan tengah,

simetri, indurasi, krepitasi dan ada tidaknya nodul.1,4,9

Colok dubur pada BPH menunjukkan konsistensi prostat kenyal, seperti mer-

aba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris, dan tidak didapatkan nodul.

Sedangkan pada karsinoma prostat, konsistensi prostat keras dan teraba nodul, dan

mungkin antara lobus prostat tidak simetri.1

Gambar 5. Pemeriksaan Colok Dubur5

22

3.3.3 Pemeriksaan Laboratorium

Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi

atau inflamasi pada saluran kemih.1 Obstruksi uretra menyebabkan bendungan

saluran kemih sehingga menganggu faal ginjal karena adanya penyulit seperti

hidronefrosis menyebabkan infeksi dan urolithiasis.1,9 Pemeriksaan kultur urin

berguna untuk mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus

menentukan sensitivitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan.

Pemeriksaan sitologi urin digunakan untuk pemeriksaan sitopatologi sel-sel

urotelium yang terlepas dan terikut urin. Pemeriksaan gula darah untuk mende-

teksi adanya diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada

buli-buli. Jika dicurigai adanya keganasan prostat perlu diperiksa penanda tumor

prostat (PSA).1

3.3.4 Pencitraan

Foto polos perut berguna untuk menca=ri adanya batu opak di saluran

kemih, batu/kalkulosa prostat atau menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh

terisi urin, yang merupakan tanda retensi urin. Pemeriksaan IVP dapat men-

erangkan adanya :1

• kelainan ginjal atau ureter (hidroureter atau hidronefrosis)

• memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan dengan

indentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter

bagian distal yang berbentuk seperti mata kail (hooked fish)

• penyulit yang terjadi pada buli-buli, yakni: trabekulasi, divertikel,

atau sakulasi buli-buli

Pemeriksaan IVP tidak lagi direkomendasikan pada BPH.1 Pemeriksaan

USG secara Trans Rectal Ultra Sound (TRUS), digunakan untuk mengetahui be-

sar dan volume prostat , adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna sebagai

petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan jumlah residual

urin dan mencari kelainan lain pada buli-buli. Pemeriksaan Trans Abdominal Ul-

tra Sound (TAUS) dapat mendeteksi adanya hidronefrosis ataupun kerusakan gin-

jal akibat obstruksi BPH yang lama.(purnomo, de jong)

23

Gambar 6. TransRectal Ultra Sound (TRUS)5

3.3.5 Pemeriksaan lain

Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan men-

gukur:1,9

- residual urin, diukur dengan kateterisasi setelah miksi atau dengan pe-

meriksaan ultrasonografi setelah miksi

- pancaran urin (flow rate), dengan menghitung jumlah urin dibagi dengan

lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan uroflowmetri.

3.5 Penatalaksanaan

Tujuan terapi:1

- memperbaiki keluhan miksi

- meningkatkan kualitas hidup

- mengurangi obstruksi infravesika

- mengembalikan fungsi ginjal

- mengurangi volume residu urin setelah miksi

- mencegah progressivitas penyakit

24

1. Watchful waiting

Watchful waiting artinya pasien tidak mendapatkan terapi apapun tetapi

perkembangan penyakitnya keadaannya tetap diawasi oleh dokter. Pilihan tanpa

terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan

ringan yang tidak menggangu aktivitas sehari-hari. Beberapa guidelines masih

menawarkan watchful waiting pada pasien BPH bergejala dengan skor sedang

(IPSS 8-19). Pasien dengan keluhan sedang hingga berat (skor IPSS > 7), pan-

caran urine melemah (Qmax < 12 mL/detik), dan terdapat pembesaran prostat >

30 gram tentunya tidak banyak memberikan respon terhadap watchful waiting.

Pada watchful waiting ini, pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan

hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk

keluhannya, misalnya (1) jangan banyak minum dan mengkonsumsi kopi atau

alkohol setelah makan malam, (2) kurangi konsumsi makanan atau minuman yang

menyebabkan iritasi pada buli-buli (kopi atau cokelat), (3) batasi penggunaan

obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan

pedas dan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama

Setiap 6 bulan, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya dan

diperiksa tentang perubahan keluhan yang dirasakan, IPSS, pemeriksaan laju pan-

caran urine, maupun volume residual urine. Jika keluhan miksi bertambah jelek

daripada sebelumnya, mungkin perlu difikirkan untuk memilih terapi yang lain.

2. Medikamentosa

Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk: (1) mengurangi resistensi

otot polos prostat sebagai komponen dinamik atau (2) mengurangi volume prostat

sebagai kom-ponen statik. Jenis obat yang digunakan adalah :

1. Antagonis adrenergik reseptor α yang dapat berupa:

a. preparat non selektif: fenoksibenzamin

b. preparat selektif masa kerja pendek: prazosin, afluzosin, dan indoramin

c. preparat selektif dengan masa kerja lama: doksazosin, terazosin, dan tamsu-

losin

2. Inhibitor 5 α redukstase, yaitu finasteride dan dutasteride

3. Operasi

25

Pasien BPH yang mempunyai indikasi pembedahan:1

- Tidak menunjukkan pebaikan setelah terapi medikamentosa

- Mengalami retensi urin

- Infeksi Saluran Kemih berulang

- Hematuri

- Gagal ginjal

- Timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran

- kemih bagian bawah

Jenis pembedahan yang dapat dilakukan:1,9

a. Transurethral reseksi prostat (TURP)

Prosedur TURP merupakan 90% dari semua tindakan pembedahan prostat

pada pasien BPH. Menurut Wasson et al (1995) pada pasien dengan keluhan

derajat sedang, TURP lebih bermanfaat daripada watchful waiting. TURP lebih

sedikit menimbulkan trauma dibandingkan prosedur bedah terbuka dan

memerlukan masa pemulihan yang lebih singkat. Secara umum TURP dapat

memper-baiki gejala BPH hingga 90%, meningkatkan laju pancaran urine hingga

100%. Komplikasi dini yang terjadi pada saat operasi sebanyak 18-23%, dan yang

paling sering adalah perdarahan sehingga mem-butuhkan transfusi. Timbulnya

penyulit biasa-nya pada reseksi prostat yang beratnya lebih dari 45 gram, usia

lebih dari 80 tahun, ASA II-IV, dan lama reseksi lebih dari 90 menit. Sindroma

TUR terjadi kurang dari 1%. Penyulit yang timbul di kemudian hari adalah:

inkontinensia stress <1% maupun inkontinensia urge 1,5%, striktura uretra 0,5-

6,3%, kontraktur leher buli-buli yang lebih sering terjadi pada prostat yang

berukuran kecil 0,9-3,2%, dan disfungsi ereksi. Angka kematian akibat TURP

pada 30 hari pertama adalah 0,4% pada pasien kelompok usia 65-69 tahun dan

1,9% pada kelompok usia 80-84 tahun. Dengan teknik operasi yang baik dan

manajemen perioperatif (termasuk anestesi) yang lebih baik pada dekade terakhir,

angka morbiditas, mortalitas, dan jumlah pemberian transfusi berangsur-angsur

menurun.

26

Gambar 7. Transurethral reseksi prostat (TURP)

b. Transurethral sayatan dari prostat (TUIP atau TIP)

TUIP atau insisi leher buli-buli (bladder neck insicion) direkomendasikan

pada prostat yang ukurannya kecil (kurang dari 30 cm3), tidak dijumpai

pembesaran lobus medius, dan tidak diketemukan adanya kecurigaan karsinoma

prostat.. Teknik ini dipopulerkan oleh Orandi pada tahun 1973, dengan melakukan

mono insisi atau bilateral insisi mempergunakan pisau Colling mulai dari muara

ureter, leher buli-buli-sampai ke verumontanum. Insisi diperdalam hingga kapsula

prostat. Waktu yang dibutuhkan lebih cepat, dan lebih sedikit menimbulkan

komplikasi dibandingkan dengan TURP. TUIP mampu memperbaiki keluhan

akibat BPH dan meningkatkan Qmax meskipun tidak sebaik TURP. Cara

elektrovaporisasi prostat hampir mirip dengan TURP, hanya saja teknik ini

memakai roller ball yang spesifik dan dengan mesin diatermi yang cukup kuat,

sehingga mampu membuat vaporisisai kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman,

tidak banyak menimbulkan perdarahan pada saat operasi, dan masa mondok di

rumah sakit lebih singkat.

Gambar.8. Transurethral sayatan dari prostat (TUIP atau TIP)

c. Buka prostatektomi

27

Jenis operasi ini umumnya dilakukan jika Anda memiliki prostat

sangat besar, kandung kemih kerusakan atau faktor komplikasi lain, seperti

batu kandung kemih. Ini disebut terbuka karena ahli bedah membuat

sayatan di perut bagian bawah untuk mencapai prostat. Buka prostatektomi

adalah pengobatan yang paling efektif untuk pria dengan pembesaran

prostat yang parah, tetapi memiliki resiko tinggi efek samping dan

komplikasi. Pada umumnya memerlukan kunjungan singkat di rumah sakit

dan berhubungan dengan risiko tinggi memerlukan transfusi darah.

Gambar 9. Buka prostatektomi

d. Pembedahan laser operasi.

Laser (juga disebut terapi laser) menggunakan energi laser tinggi untuk

menghancurkan atau menghapus jaringan prostat lebatLaser bedah umumnya

segera meredakan gejala dan memiliki risiko efek samping yang lebih rendah

daripada TURP. Beberapa operasi laser dapat digunakan pada pria yang tidak

harus memiliki prosedur prostat lain karena mereka mengambil obat

pengencer darah. Pembedahan laser dapat dilakukan dengan berbagai jenis

laser dan dengan cara yang berbeda.

Ablatif prosedur (termasuk penguapan) menghapus jaringan prostat

menekan uretra dengan membakar begitu saja, sambil aliran urin. prosedur

ablatif dapat menyebabkan iritasi gejala urin setelah operasi dan mungkin

perlu diulang di beberapa titik.

28

Prosedur Enucleative serupa untuk membuka prostatektomi, tapi dengan

risiko yang lebih sedikit. Prosedur ini biasanya menghapus semua prostat

jaringan memblokir aliran urin, dan mencegah pertumbuhan kembali

jaringan. Salah satu manfaat dari prosedur enucleative adalah bahwa

jaringan prostat dihapus dapat diperiksa untuk kanker prostat dan kondisi

lainnya.

29

BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan data tersebut di atas pasien ini di diagnose Pembesaran

prostat jinak (BPH) kategori berat. Hal-hal yang mendukung diagnosis

tersebut berdasarkan anamnesa adalah sejak ± 1 bulan yang lalu pasien

merasakan susah buang air kecil. Pancaran melemah dan terkadang harus

disertai dengan mengedan dan juga pada pasien didapatkan Hesitansi (susah

memulai miksi), Pancaran lemah, Intermitensi (kencing tiba-tiba berhenti

dan lancar kembali), Miksi tidak puas, Terminal dribbling (menetes setelah

miksi), disuria (rasa tidak enak saat kencing). Pemeriksaan dalam   

didapatkan sfingter ani mencengkeram kuat, mukosa licin, ampula rectum

tidak kolaps, teraba prostat kenyal, kanan dan kiri simetris, nyeri tekan (-),

sulcus medianus tidak teraba, tidak berbenjol-benjol. Dan di kategorikan

berat karena skor IPSS = 27

Diagnosis banding dari kasus ini adalah karsinoma prostat,  Neurogenic

bladder, Acute prostatitis.

Karsinoma prostat dijadikan diagnosis banding didasarkan pada

anamnesa dari pasien merasakan susah buang air kecil. Pasien juga merasa

susah untuk memulai BAK, dan terkadang harus disertai dengan mengedan

untuk buang air kacil, pancaran semakin lama dirasa melemah dan kadang

pasien mengalami kencing tiba-tiba berhenti dan lancar kembali, dan

disingkirkan dikarenakan pada rectal touser karsinoma prostatharusnya

didapatkan konsistensi prostat keras dan teraba nodul, dan mungkin antara

lobus prostat tidak simetri.

Neurogenic bladder dijadikan diagnosis banding didasarkan pada

anamnesa dari pasien merasakan, pancaran semakin lama dirasa melemah

dan kadang pasien mengalami kencing tiba-tiba berhenti dan lancar

kembali. keluha lain juga kadang terasa menetes padahal pasien telah buang

air kecil 15 menit yang lalu. akan tetapi disingkirkan dikarenakan pada

Neurogenic bladder bisa terjadi akibat Penyakit, Cedera,

Cacat bawaan pada otak, medula spinalis atau saraf yang

menuju ke kandung kemih, saraf yang keluar dari kandung

30

kemih maupun keduanya, dan itu tidak di dapatkan pada

pasien tersebut.

Acute prostatitis dijadikan diagnosis banding didasarkan pada anamnesa

dari pasien yang menceritakan bahwa dirinya sering bekali-kali ke kamar

kecil dikarenakan hasrat ingin buang air kecil akan tetapi saat di kamar kecil

hanya keluar beberapa tetes saja dan merasa kurang puas, selain itu pasien

mengaku sering terganggu tidurnya dikarenakan kekamar mandi untuk

buang air kecil, akan tetapi Acute prostatitis disingkirkan dikarenakan pada

acute prostatitis sering sering menggigil, demam, sakit di punggung bawah

dan daerah kelamin, nyeri tubuh, dan dibuktikan dengan adanya infeksi

saluran kemih (sebagaimana dibuktikan oleh keberadaan sel-sel darah putih

dan bakteri dalam urin).

31

BAB V

PENUTUP

5.1 KESIMPULAN

Pasien Tn.S ♂ umur 59 tahun dengan keluhan susah buang air

kecil Sejak ± 1tahun yang lalu di diagnosa menderita pembesaran prostat

jinak. Diagnosa tersebut berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan

fisik yang telah dilakukan. Penatalaksanaan yang diusulkan pada tn. S

adalah dengan open prostatektomi. Di harapakan setelah dilakukan open

prostatektomi pasien bisa kembali beraktivitas secara normal.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo. Dasar-Dasar Urologi, Edisi Kedua. Jakarta: CV.Sagung Seto.

2007. 69-85

2. Birowo & Rahardjo. Pembesaran Prostat Jinak. 2000.

http://fkui.co.id/urologi/ppj.mht

3. Leveillee. Prostate Hyperplasia, Benign. 2006.

http://www.emedicine.com.

4. Fadlol & Mochtar. Prediksi Volume Prostat pada Penderita Pembesaran

Prostat Jinak. Indonesian J of Surgery 2005; XXXIII-4; 139-145

5. Anonim. Normal Prostate and Benign Prostate Hyperplasia.

2008.http://www_med_nyu_edu/healthwise/media/medical/nci/cdr00004

62221/jpg.mht

6. Kim & Belldegrun (eds). Urology Dalam Schwartz’s Manual Of Surgery,

8thEdition, Brunicardi et al (eds). USA: Mc Graw-Hill Medical Publish-

ing Division. 2006. 1036-1060

7. Suryawisesa, Malawat, Bustan. Hubungan Faktor Geografis Terhadap

Skor Gejala Prostat Internasional (IPSS) Pada Komunitas Suku Makassar

Usia Lanjut Tahun 1998. Ropanasuri 1998; XXVI – 4; 1-10

8. Anonim. The Development of Benign Prostate Hiperplasia. 1998.

http://www_lef_org/magazine/graphics/pros1mar98_jpg.mht.

9. Sjamjuhidayat & De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2005.

782

10. Pheonix5. Transurethral Prostatectomy. 2002.

http://www_phoenix5_org/glossary/graphics-turp/NIDDK/gif.mht

33