POMR (Problem Oriented Medical Record)

POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama

: An. Umi WasilahUsia

: 4 yearsJenis Kelamin: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Lirboyo RT 1, RW 1 Kediri

MRS

: 31 Maret 2015, 13.30

Orangtua

Nama Ayah: Tn. I

Nama Ibu : Ny. S

Usia

: 44 thn

Usia

: 36 thn

Pendidikan: SD

Pendidikan: SMA

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pekerjaan : IRT

Alamat

: Lirboyo Rt 1 Rw 1 KediriAlamat

: Lirboyo Rt 1 Rw 1 Kediri

DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Wanita,10 th/27kg/133cmChief compliance : Panas 3 hariAnamnese :

1.RPS: Panas tinggi terus-menerus sejak hari sabtu malam. Panas sempat turun setelah minum obat, kemudian panas naik lagi. Selain panas px juga mengalami vomiting sejak sabtu malam. Ibu px mengatakan pada hari selasa,31 maret 2015 anaknya telah muntah sebanyak 5 kali, muntah cair, bening, tidak ada sisa makanan, jumlahnya sedikit. Px juga mengeluhkan rasa mual dan nyeri ketika menelan makanan. Pasien merasa badannya lemas dan pusing. Perut terasa sakit, tidak ada diare, mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik-bintik merah (-), Batuk (-), pilek (-). Makan dan minum pasien berkurang, ibu px mengatakan bahwa anaknya hanya mau makan beberapa sendok saja dan minum sedikit-sedikit. BAB/BAK pada hari selasa 31/3/2015 belum sama sekali

2.RPD: (-) 3.RPK: Anggota keluarga yang tinggal 1 rumah ridak ada yang terkena demam berdarah4.R sosial : Diasuh oleh bude sejak usia 7 bulan, tidak ada tetangga atau teman sekolah yang terkena DBD5.Riw. Imunisasi :

BCG +

DPT I/II/III +/+/+

POLIO I/II/III +/+/+

CAMPAK

HEPATITIS B I/II/III +/+/+

6.Riw. Tumbang Ibu mengatakan pertumbuhan/perkembangan an. Umi tidak terhambat, bahkan lebih cpat dari saudaranya. Pada usia 7 bulan sudah bisa merangkak, pada usia 1 tahun sudah bisa berjalan dan berbicara 1 kataStatus Gizi

Z-score

BB/U : 27kg/10thn : - 1SDTB/U : 133cm/10thn : - 1SD

BMI/U : 15.3/10thn : -1SD s/d O SD7.Riw. Persalinan : Preterm/Spt/Bidan/1400gr8.Physical examination :

TANDA TANDA VITAL

KU : Lemah

RR : 30x/mnt

HR : 120x/mnt

T : 39CBB: 27 kgTB : 133cmTD : 100/70mmHgKEPALA/LEHERKepala : Bentuk tidak ada kelainan, rambut berwarna hitam, edema (-), ruam (-)Mata : Kedudukan pupil simetris, mata agak cowong (+), anemis -/-, ikterus -/- PBI 3mm/3mm Reflek cahaya (+)

Telinga : Sekret (-), nyeri tekan (-)

Hidung : Sekret (-), dyspneu (-), perdarahan (-)Mulut : Bibir kering (-), perdarahan gusi (-), faring hiperemis (-), lidah kotor (-)Leher : pembesaran KGB (-)

THORAX

Inspeksi : Bentuk normal, gerak simetris, retraksi (-)Palpasi : Fremitus raba simetris

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara napas normal Rh -/- Wh-/-

JANTUNG

Inspeksi: iktus cordis (-)Palpasi : Iktus cordis tidak kuat angkatPerkusi : Redup

Auskultasi : S1S2 tunggal murmur (-), Gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : Simetris, flat, perubahan warna (-), distended (-)

Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (+), hepar/lien tidak teraba turgor normal

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU(+)N

EKSTRIMITAS

Inspeksi : Ptekie (-), edema (-), Rumple leed test (-)Palpasi : Akral hangat, turgor baik, CRT