Skenario 1

“BAU TAK SEDAP SLAMET”

Pak Slamet (47 tahun) kurang lebih 2 bulan belakangan ini mengeluh luka

di gusi mandibula anterior yang tidak sembuh-sembuh. Luka tersebut terasa sakit

bila ditekan, mudah berdarah dan Pak Slamet merasa mulutnya berbau tidak sedap

sejak ada luka di gusinya. Banyak obat yang telah diminum, juga obat kumur dan

obat yang dioleskan.

Siang itu Pak Slamet datang ke poliklinik gigi dan mulut RSUD Kota Baru

untuk memeriksakan diri. Pada pemeriksaan intraoral ditemukan adanya lesi

nekrosis yang tersebar pada interdental papilla, terasa sakit bila dipalpasi,

gingivitis hampir semua gigi, kalkulus subgingival anterior atas dan bawah.

Dokter menawarkan dilakukan pemeriksaan laboratotrium untuk mengetahui

adanya keganasan di gusi Pak Slamet.

Pak Slamet menyetujuinya meskipun ia bingung dengan luka yang

dideritanya karena ia mengira luka itu disebabkan oleh infeksi biasa.

Bagaimana saudara menjelaskan apa yang dialami Pak Slamet?

1

Langkah 1 : Mengklarifikasi terminologi yang tidak diketahui dan mendefinisikan

hal-hal yang dapat menimbulkan kesalahan interpretasi.

1. Lesi: istilah luas untuk menggambarkan zona jaringan yang

fungsinya terganggu akibat penyakit atau trauma.

Langkah 2 : Menentukan masalah.

1. Apa penyebab bau mulut Pak Slamet?

2. Bagaimana anamnesa dan pemeriksaan objektif dari lesi?

3. Apa penyebab dan gejala lesi?

4. Apa saja jenis dan gambaran klinis lesi?

5. Dimana saja lesi rongga mulut terdapat?

6. Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan untuk menunjang

diagnosa dan prognosa?

7. Apa tujuan dilakukan pemeriksaan laboratorium?

8. Bagaimana penatalaksanaan lesi?

Langkah 3 : Menganalisa masalah melalui brain storming dengan menggunakan

prior knowledge.

1. Penyebab bau mulut Pak Slamet

- Kurangnya kebersihan gigi

- Adanya karies pada gigi

- Gingivitis

- Pemakaian gigi tiruan yang tidak higienis

- Ditemukan berbagai macam lesi

- Infeksi bakteri (anaerob)

2. Anamnesa dan pemeriksaan objektif dari lesi

a. Pemeriksaan subjektif (anamnesa)

2

Melalui percakapan antara dokter gigi dan pasien mengenai

riwayat social, riwayat dental dan riwayat medis sebagai

dasar rencana perawatan.

Dalam melakukan anamnesa, hal yang perlu diperhatikan

antara lain:

- Kenyamanan pasien, bisa berupa ruang,

maupun suasana yang nyaman.

- Pendekatan terhadap pasien.

- Penggunaan istilah yang umum.

- Membuat catatan khusus.

- Memerhatikan pasien dan tidak memotong

permbicaraan.

Sistematikanya seperti:

- Data umum

- Keluhan utama

- Riwayat penyakit sekarang

- Riwayat kebiasaan/ sosial

- Keluhan lain dari pasien

b. Pemeriksaan objektif (klinis)

- Ekstra oral

Mulai dari penampilan umum, berat badan,

cara berjalan, corak kulit, mata, bibir, simetri

wajah, dan lain-lain.

- Intra oral

Berupa pemeriksaan gigi dan jaringan lunak

disekitarnya melalui:

Pemeriksaan visual

Perkusi

3

Palpasi

Uji listrik pulpa

Uji termal, dll.

3. Penyebab dan gejala lesi

Etiologinya antara lain: trauma lokal, infeksi, penyakit sistemik,

penggunaaan obat-obatan dan terapi radiasi.

Gejalanya dikelompokkan berdasarkan jenis penyakit.

4. Jenis dan gambaran klinis lesi

a. Lesi primer

Lesi yang pertama kali muncul, antara lain:

- Makula: bercak pada kulit atau mukosa,

datar, dan hanya berupa perubahan warna

- Papula: bercak putih pada kulit/ mukosa,

berupa tonjolan (tidak datar)

- Plak: permukaan landai, bisa halus,

menonjol, terdapat fisura.

- Nodula: mirip papula tetapi lebih besar dan

letaknya lebih dalam.

- Vesikula: Peninggian pada kulit atau

mukosa yang berisi bahan cair (serum,

plasma, darah)

- Pustula: bentukan yang sama seperti

vesikula/bula tetapi berisi nanah /pus.

- Keratosis: penebalan yang tidak normal dari

lapisan terluar epitel (stratum korneum).

b. Lesi sekunder

Lesi yang muncul setelah lesi primer, antara lain:

- Deskuamasi: pengelupasan lapisan epitel

(stratum korneum).

4

- Krusta: serum, darah atau nanah yang

mengering pada kulit.

- Fisura: retakan kecil yang meluas melalui

epidermis dan memaparkan dermis.

- Ulkus: muncul setelah pecahnya bula atau

vesikel.

c. Lesi praganas

Mengandung karsinoma, terjadi dysplasia, kemampuan

metastasis, inti sel lebih gelap, sitoplasma lebih kecil, sel

tidak teratur, inti membelah namun sitoplasma tidak.

Contoh: eritoplakia, leukoplakia, piper smoker keratosis.

5. Lesi rongga mulut terdapat pada daerah lidah, mukosa, gingival,

pipi, palatum dan bibir.

6. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosa dan

prognosa.

a. Pemeriksaan radiologi

b. Biopsi eksisi dan insisi

c. Pemeriksaan sitologi

d. Pemeriksaan mikrobiologi

e. Pemeriksaan darah

7. Tujuan dilakukan pemeriksaan laboratorium

Untuk menunjang diagnosa.

8. Penatalaksanaan lesi

Tergantung jenis lesi dan penyakit diderita. Contoh:

Penatalaksanaan penyakit gingivitis ulseratif akut yang terdapat

pada skenario berupa pembersihan mulut, penggunaan larutan

5

kumur peroksida atau perborat, dan penggunaan metronidazol,

serta merujuk ke bagian periodontitis.

Langkah 4 : Membuat skema atau diagram dari komponen-komponen

permasalahan dan mencari korelasi dan interaksi antar masing-

masing komponen untuk mencari solusi secara terintegrasi.

Pak Slamet (47 tahun)

Luka di rahang bawah tidak sembuh, sakit bila ditekan,

mudah berdarah dan halitosis

Minum obat

ke poliklinik gigi dan mulut

Lesi nekrosis interdental papilla,

gingivitis, palpasi sakit, kalkulus

Lesi Rongga Mulut

Anamnesa & Pemeriksaan Etiologi Jenis & Gambaran Pemeriksaan Tatalaksana

Objektif Klinis Penunjang

6

Pemeriksaan

darah

Langkah 5 : Memformulasikan tujuan pembelajaran.

Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan :

1. Anamnesa dan pemeriksaan objektif lesi rongga mulut.

2. Etiologi lesi rongga mulut.

3. Jenis dan gambaran klinis lesi rongga mulut.

4. Pemeriksaan penunjang diagnose lesi rongga mulut.

5. Penatalaksanaan lesi rongga mulut.

Langkah 6 : Mengumpulkan informasi di perpustakaan, internet, dan lain-lain.

Langkah 7 : Sintesa dan uji informasi yang telah diperoleh.

1. Anamnesa dan pemeriksaan objektif lesi rongga mulut.

a. Pemeriksaan subjektif (anamnesa)

Cara pemeriksaan yang dilakukan yaitu dengan wawancara

baik langsung pada pasien (auto anamneses) maupun pada

orang tua atau sumber lainnya (allo anamneses). Sekitar 80%

diagnosa didapat dari anamnesa.

Tahap Pemeriksaan:

- Sapa pasien dengan namanya

- Perkenalkan nama kita dan jelaskan bagaimana kita dapat

membantu permasalahan pasien.

- Hilangkan kecanggungan dengan mulai berbicara tentang

cuaca, pekerjaan pasien, asal jangan berlebihan.

- Gunakan bahasa umum yang mudah dipahami.

- Catat kalimat pasien.

- Catat dan periksa data biografi termasuk; nama, jenis

kelamin, tanggal lahir, alamat, nomor telepon, pekerjaan,

dll.

Mendengarkan Keluhan Pasien

7

Keluhan utama (Complain of) merupakan sebab utama

mengapa pasien meminta pertolongan

- Gunakan baik Open Question maupun Close Question.

- Berikan dorongan kepada pasien agar dapat

menggambarkan keluhannya.

- Jangan memotong cerita pasien.

- Bertanya menggunakan kalimat sederhana.

- Arahkan pasien yang terlalu banyak berbicra agar focus.

- Catat keluhan menggunakan kalimat pasien.

Tanya Jawab Terstruktur

- Riwayat keluhan utama (Chief Complain)

- Perjalanan penyakit ( Present Illness)

- Riwayat dental (Past Dental History)

- Riwayat medis (Past Medical History)

- Riwayat keluarga (Family History)

- Riwayat social (Social History)

b. Pemeriksaan Objektif

Pemeriksaan fisik secara langsung kepada pasien untuk

membuktikan diagnosa sementara yang didapatkan saat

pemeriksaan subjektif (anamnesa).

Langkah-langkah:

- Inspeksi

- Palpasi

- Perkusi

- Auskultasi

- Eksplorasi (sondasi)

- Thermal test/ vitalitas

Terdiri dari:

- Pemeriksaan ekstraoral

8

Pemeriksaan bagian tubuh diluar mulut. Data yang

dikumpulkan; kepala, leher, kesimetrisan wajah, kelenjar

limfe, TMJ, mata, bibir.

- Pemeriksaan intraoral

Pemeriksaan bagian rongga mulut yang meliputi mukosa

(bibir, palatum, gingiva) dan gigi. Tujuannya untuk

mengidentifikasi kelainan yang ada pada gigi dan mulut.

2. Etiologi lesi rongga mulut.

Secara umum:

- Trauma; fisik, kimiawi, termal.

- Infeksi; virus, jamur, bakteri.

- Penyakit sistemik

- Obat-obatan

- Terapi radiasi

- Kebiasaan buruk; merokok, konsumsi alkohol, dll.

Berdasarkan penyakit:

- Stomatitis Aftosa Rekuren: trauma pada mulut, penggunaan

obat kumur, sensitifitas terhadap makanan, kekurangan

vitamin B-12, dll.

- Leukoplakia: rokok, alcohol, candidiasis, trauma,

defisiensi vitamin.

- Herpes Simplex (tipe 1 oral): herpes simplex virus.

- Lichen planus: kelainan imunologi (immune mediated

disease).

- Traumatic ulser: trauma.

- Papilla hyperplasia: candida albicans.

- Diskeratosis kongenital (jarang terjadi): diwariskan secara

resesif.

9

3. Jenis dan gambaran klinis lesi rongga mulut.

Lesi Primer

- Makula

Bercak pada kulit/mukosa, batas jelas, bentuk & ukuran

bervariasi, datar (tak ada peninggian) hanya berupa

perubahan warna. Warna : Merah, coklat keputihan, merah

kebiruan, biru kecoklatan

Contoh penyakit: Hyperemia, petechiae, purpura,

ecchymoses.

- Papula

Adalah bercak putih pada kulit/mukosa, berbatas jelas, ada

peninggian. Ukuran: dari titik sampai < 1 cm. Warna

bervariasi: kemerahan, kekuningan, abu2 keputihan

Contoh: Lichen planus (pada mukosa).

- Plak

Suatu bentuk variasi dari papula; diameter > 1 cm; warna :

putih keabuan. Mengadakan perluasan ke tepi. Permukaan

halus, menonjol atau bentuk fisura

Contoh: Leukoplakia

- Nodula

Pemadatan massa jaringan yang berbatas jelas dan berisi

jaringan ikat dilapisi epitel. Dasar nodula melibatkan

submukosa dan daerah dibawah epidermis. Dapat terjadi

karena iritasi kronis

Contoh: Iritasi fibroma

- Vesikula

10

Peninggian pada kulit atau mukosa yang berisi bahan cair

(serum, plasma, darah). Ukuran: dari titik 1 sampai 5 mm;

jumlah: bisa tunggal atau banyak. Bentuk vesikula karena

infeksi virus.

Contoh: Herpes.

- Bula

Adalah bentukan seperti vesikula tetapi diameternya > 5

mm. Bila pecah dapat menjadi ulser/ulkus yang sembuh

dengan jaringan parut.

Contoh: pemphigus vulgaris.

- Pustula

Adalah bentukan yang sama seperti vesikula/bula tetapi

berisi nanah/ pus.

Contoh: penyakit impetigo, pada kulit berupa bisul-bisul

kecil.

- Keratosis

Adalah penebalan yang tidak normal dari lapisan terluar

epitel (stratum korneum). Warna: putih sampai keabuan.

Contoh: linea alba bukalis, leukoplakia, lichen planus.

- Wheals

Adalah bentukan yang sama seperti papula, diameter lebih

kecil, cepat sembuh. Berisi serum.

Contoh: bintil karena gigitan serangga

- Tumor

Istilah yang dipakai pada massa padat dari jaringan,

diameter > 1 cm. Suatu neoplasma yang pertumbuhan

11

jaringan bebas, baru, pembelahan sel yang progresif dan

tidak terkontrol, tidak punya kegunaan fisiologis. Dapat

berwarna apapun.

Lokasi: pada jaringan lunak RM manapun.

Klinis: Lesi bulat menimbul dan tumor menetap

bertangkai/ulseri ditengahnya

Lesi Sekunder

Yaitu merupakan lesi yang muncul setelah lesi primer muncul pada

jaringan lunak  rongga mulut, antara lain:

- Erosi

Dapat digolongkan sebagai primer.

Contoh: Lichen Planus tipe erosi.

- Ulseri

Rasa nyeri bertambah dan bila ditekan menimbulkan

perdarahan karena kerusakan sampai lamina propia

Contoh: ulkus traumatikus; stomatitis aftosa rekuren.

- Fisura

Ini merupakan retakan kecil yang meluas melalui epidermis

dan memaparkan dermis. Dapat terjadi pada kulit kering

dan pada inflamasi kronik

- Sikatriks 

Adalah bentukan jaringan baru  yang berlebihan pada

penyembuhan luka.

Contoh: Keloid

- Deskuamasi

12

Adalah pengelupasan lapisan epitel (stratum korneum).

Bisa fisiologis yakni berupa pengelupasan epitel sehingga

kulit mengalami regenerasi.

- Pseudomembran

Adalah membran palsu.

Contoh: Kandidiasis Pseudomembran Akut.

- Eschars

Adalah cacat atau kerusakan pada kulit / mukosa akibat

luka bakar.

- Krusta

Ini terbentuk dari serum, darah atau nanah yang mengering

pada kulit. Masing-masing dapat dikenal dengan warna

berikut : merah kehitaman (krusta darah), kuning kehitaman

(krusta nanah), berwarna madu (krusta serum).

Contoh: Eritema Multiformis

- Sinus

Adalah suatu saluran atau fistula yang memanjang dari

rongga supuratif, kista atau abses ke permukaan epidermis.

Contoh: Aktinomikosis.

Lesi - Lesi lainya:

- Lesi Merah

Merupakan lesi yg paling sering terjadi. Penyebab lesi

merah rongga mulut: inflamasi pada mukosa, erosi, atrofi,

purpura, vaskuler, neoplasma.

- Lesi Putih

13

Penyebab utama dari lesi putih rongga mulut: leukodema,

keturunan (misalnya nevus spon putih), leukoplakia,

neoplsama, infeksi, penyakit mukokutan

- Lesi Mukus Berpigmen

Merupakan perubahan warna mukosa rongga mulut,

dimana daerah antara warna coklat ke warna hitam. Jenis:

intrinsik dan ekstrinsik Penyebab nya antara lain

pigmentasi ras, inflamasi kronis, tatto amalgam, tatto grafit

obat-obatan.

4. Pemeriksaan penunjang diagnose lesi rongga mulut.

a. Pemeriksaan Radiologi

Ada beberapa teknik radiologi yang dapat dilakukan untuk

melihat gambaran rongga mulut, tergantung pada jenis lesi

yang ditemukan. Contohnya adalah antero-posterior view,

cephalometri, panoramic, x-ray periapikal, occlusal foto. Untuk

lesi jaringan lunak mulut, jenis pemeriksaan radiologi yang

sering diperlukan adalah occlusal foto. Teknik ini dapat

digunakan untuk mengetahui letak dari batu kelenjar liur yang

biasanya ditemukan pada saluran kelenjar liur submandibula.

14

b. Pemeriksaan biopsi

Biopsi eksisi

Biopsi eksisi adalah pengambilan jaringan yang dilakukan

untuk pemeriksaan histopatologi lebih lanjut. Biopsi dilakukan

bila ditemukan lesi yang mencurigakan atau bila diagnosis

tetap belum dapat ditentukan.

Biopsi insisi

Biopsi insisi dilakukan untuk lesi yang besar atau bila diduga

ada keganasan. Cara ini memiliki risiko berupa terlepasnya sel

ganas. Biopsi insisi tidak dilakukan pada lesi pigmentasi

ataupun vaskular, karena melanoma sangat metastatik dan lesi

vaskular akan menimbulkan perdarahan berlebihan. Pada

biopsi insisi ini hanya sebagian kecil dari lesi yang diambil

beserta jaringan sehat di dekatnya. Pengambilan lesi dapat

dilakukan dengan menggunakan scalpel, menggunakan alat

punch (punch biopsy), menggunakan jarum suntik (needle

biopsy), dan biopsi aspirasi.

- Punch biopsy

Pada punch biopsy ini instrumen operasi digunakan untuk

mendorong keluar sebagian jaringan yang dapat mewakili

lesi. Oleh karena spesimen yang dihasilkan seringkali rusak

akibat prosedur ini, maka biopsi yang menggunakan scalpel

lebih disukai.

- Needle biopsy

15

Teknik ini telah digunakan untuk biopsi pada lesi fibro-

osseous yang letaknya dalam. Spesimen yang dihasilkan

kecil, sehingga tidak dapat mewakili lesi yang terlibat dan

dapat rusak akibat prosedur yang digunakan, karena itu

tidak banyak digunakan.

- Biopsi aspirasi

Biopsi aspirasi digunakan untuk lesi berupa kista dan

mengandung cairan. Cara ini lebih disukai dibandingkan

biopsi insisi pada lesi vaskular karena adanya risiko terjadi

perdarahan berlebihan.

Media transport

Spesimen yang diambil saat dilakukan biopsi diletakkan di dalam

botol tertutup berisi cairan formalin (formol saline) 10% untuk

fiksasi. Volume cairan fiksasi yang digunakan adalah sepuluh

kali lebih banyak dibandingkan volume spesimen.

c. Pemeriksaan sitologi (oral cytological smear)

Pemeriksaan sitologi adalah suatu pemeriksaan mikroskopik

pada sel-sel yang dilepaskan atau dikerok di permukaan lesi.

Cara ini merupakan pemeriksaan tambahan untuk biopsi, bukan

pengganti biopsi

d. Pemeriksaan Mikrobiologi

Oral Mycological Smear

16

Oral mycological smear dilakukan untuk membuktikan adanya

infeksi jamur pada lesi yang ditemukan. Pemeriksaan ini

diawali dengan melakukan swab pada mukosa mulut yang

dicurigai, dengan menggunakan cotton swab. Kemudian

dengan cotton swab dan spesimen yang didapat, dilakukan

streaking pada permukaan media Sabouraud Dextrose Agar

(SDA) dalam cawan petri. Setelah itu cawan petri tersebut

dimasukkan ke dalam inkubator selama 24 – 48 jam untuk

membiakkan jamurnya. Seseudah 48 jam akan tumbuh koloni

jamur berwarna putih- kekuningan.

Langkah selanjutnya adalah melakukan streaking lagi pada

petri lain untuk mengekstraksi Candida albicans. Setelah

tumbuh koloni, lakukan streaking lagi pada agar yang miskin

nutrisi. Dalam agar ini Candida albicans akan membentuk

klamidospora. Hasil akhirnya adalah Candida albicans murni.

Oral Bacteriological Smear

Bahan yang akan diperiksa diambil dari permukaan gigi,

kemudian dioleskan di atas slide spesimen. Kemudian difiksasi

di atas nyala api spiritus. Berikutnya dituangi dengan pewarna

carbol fuchsin, dibiarkan 10 menit. Lalu dituangi dengan

pewarna methylene blue, biarkan 10 menit.

Setelah kering, dilihat di bawah mikroskop cahaya untuk

mengetahui adanya bakteri: Contoh Borrelia vincentii dan

Bacillus fusiformis.

17

e. Pemeriksaan Darah

Venepuncture dilakukan untuk melakukan pemeriksaan sel

darah merah, sel darah putih dan trombosit. Biasanya darah

dikumpulkan ke dalam tabung EDTA. Untuk pemeriksaan ESR

dan prothrombin time, biasanya darah dikumpulkan ke dalam

tabung sitrasi. Darah diambil dari lengan bagian dalam.

5. Penatalaksanaan lesi rongga mulut.

Penatalaksanaan masing-masing lesi tergantung dari jenis dan

keganasan penyakit, seperti:

a. Ulkus dekubitus

- Mengeliminasi faktor penyebab yaitu eksraksi pada gigi

yang mengalami nekrosis radiks.

- Terapi simptomatik berupa anastetikum oles.

- Terapi kausatif berupa obat kumur.

- Edukasi dan motivasi kepada pasien.

- Menghilangkan faktor iritan.

18

b. Leukoplakia

- Prognosis: tergantung tingkat keparahan; praganas atau

ganas.

- Mengeliminasi faktor penyebab

- Bila sudah dalam kondisi maglinant, maka dilakukan terapi

yang sama dengan terapi yang diberikan pada penderita

kanker.

c. Lichen planus

- Prognosis: bervariasi, penyakit ini bisa bertahan selama

berberapa tahun.

- Pemberian topical treatment dan pemberian obat alternatif

seperti topical tretinoin, cyclosporine, dan tacrolimus.

d. Traumatic ulser

- Prognosis: ulser akan sembuh bila faktor penyebab bisa

dieliminasi. Bila ulser tidak sembuh dalam 2 atau 3 minggu

maka harus dilakukan biopsi karena dicurigai menjadi lesi

malignant.

- Pemberian obat topical seperti Orabase-B® wdengan

Benzocaine, Zilactin® or Soothe-N-Seal.

e. Papilloma

- Prognosis: baik.

- Eksisi bedah konservatif.

f. Mucocele

- Prognosis: baik.

- Eksisi bedah.

g. Traumatic fibroma

- Prognosis: baik.

- Eksisi

h. Epulis fissuratum

- Prognosis: baik.

- Eksisi bedah

19

i. Stomatitis Aftosa Rekuren

- Untuk mengurangi rasa sakit, pasien bisa diberikan obat

topikal seperti Orabase® dengan Benzocaine, Zilactin®,

atau Soothe-N-Seal®.

- Pemberian obat anti inflamasi seperti topical steroids

Aphthasol® juga cukup efektif.

20