LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

1. PENGERTIAN

Stroke adalah sindrom klinis yang awalnya timul mendadak, progresi cepat, berupa

deficit neurologis fokal dan/global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung

menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak

non traumatic. Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa

detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam disebut

sebagai serangan iskemia otak sepintas (transient ischemia attack).

Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi :

1. Stroke hemoragik

Merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh

pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiaannya saat

melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien

umumnya menurun.

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebakan oleh

perdarahan primer sustansi otak yang terjadi secara spontan ukan oleh karena trauma

kapitis, diseakan oleh karena pecahnya pembuluh arrteri. Vena, dan kapiler.

Perdarahan otak dibagi dua yaitu

a. Perdarahan Intraserebri (PIS)

Pecahnya pembuluh darah (mikroancurisma) terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk masa yang menekan

jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepa,

dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan

intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai didaerah putamen, thalamus,

pons, dan sereblum.

b. Perdarahan Subarkhnoid

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma

yang pecah ini berasal dari pemuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya

yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang

subarkhnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka

nyeri, dan vasospasme pembuluh darah sereri yang berakibat disfungsi otak global

(nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hermiparase, gangguan

hemisensorik, afasia, dan lainnya)

nyeri Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarachnoid mengakibatkan

pecahnya terjadinya peningkatan TIK yang mendadak , meregangnya struktur peka

nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat.

Peningkatan TIK mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada

retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarachnoid dapatmengakiatkan

vasospasme pembuluh darah serebri . vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari

setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke-5 sampai dengan ke-9,

dan dapat menghilang setelah minggu ke-2 sampai dengan minggu ke-5. Timbulnya

vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan

dilepaskan ke dalam cairan serebrospinal dengan pembuluh arteri diruang

subarachnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri

kepala, penurunankesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik,

afasia dan lainnya)

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energy

yang dihasilkan didalam sel saraf hamper seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak

tidak mempunyai cadangan O2 sehingga jika ada kerusakan atau kekurangan aliran

darah otak walau sebentar akan mengakibatkan gangguan fungsi. Demikian pula

dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolism otak, tidak boleh kurang

dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25%

dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun

sampai 70% akan terjadi gejala disfungsi serebri. Pada saat otak hipoksia, tuuh

berusaha memenuhi O2 melalui proses metaolik anaerob, yang dapat menyebabkan

dilatasi pembuluh darah otak.

Peredaan Perdarahan Intraserebri dengan Subarakhnoid

Gejala PIS PSA

Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit

Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat

Kesadaran Menurun Menurun sementara

Kejang Umum Sering fokal

Tanda Rangsangan

meninggal

+/- +++

Hemiparese ++ +/-

Gangguan saraf Otak + +++

2. Stroke Nonhemoragik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah

lama beristirahat, baru angun tidur, atau dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan namaun

terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema

sekunder. Kesadaran umumnya baik

Perbedaan antara Stroke Nonhemoragik dengan Stroke Hemorogik

Gejala (Anamnesa) Stroke Nonhemoragik Stroke Hemoragik

Awitan (onset) Sub-akut kurang Sangat akut mendadak

Waktu (saat terjadi awitan) mendadak Saat aktivitas

Peringatan Bangun pagi/istirahat -

Nyeri Kepala +50% TIA +++

Kejang +/- +

Muntah - +

Kesadaran Menurun -

Kadang sedikit

+++

Koma / kesadaran menurun +/- +++

Kaku kuduk - ++

Tanda kerning - +

Edema pupil - +

Perdarahan retina - +

Bradikardia Hari ke-4 Sejak awal

Penyakit lain Tanda adanya Hamper selalu hipertensi,

aterosklerosis di retina,

koroner, perifer. Emboli

pada kelainan katub,

fibrilasi, bising karotis.

aterosklerosis, penyakit

jantung hemolisis (HHD)

Pemeriksaan darah pada LP - +

Rontgen + Kemungkinan pergeseran

glandula pineal

Angiografi Oklusi, stenosis Aneurisma, AVM, massa

intrahemisfer/vasospasme

CT scan Denstitas berkurang (lesi

hipodensi)

Massa intracranial densitas

bertambah (lesi hiperdensi)

Olftalmoskop Fenomena siang

Silver wire art

Perdarahan retina atau korpus

vitreum

Lumbal pungi

Tekanan

Warna

Eritrosit

Normal

Jernih

<250/mm3

Meningkat

Merah

>1000/mm3

Arteriografi Oklusi Ada pergeseran

EEG Di tengah Bergeser dari bagian tengah

2. ETIOLOGI

Stroke terjadi karena

a. Kekurangan supai ojsigen menuju otak

b. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak

c. Adanya sumbatan bekuan darah diotak

3. PATOFISIOLOGI

Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan

menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebabkan

iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu singkat kurang dari 10-15 menit dapat

menyebabkan deficit sementara dan bukan deficit permanen. Sedangkan iskemik yang

terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan

infark pada otak.

Setiap deficit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang

terkena. Daerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah yang terkena.

Pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemik adalah arteri serebral tengah dan

arteri karotis interna. Deficit fokal permanen dapat diketahui jika klien pertama kali

mengalami iskemik otak total yang dapat teratasi.

Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena thrombus atau emboli,

maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen kejaringan otak. Kekurangan oksigen

dalam satu menit dapat menunjukkan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan

kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam jangka waktu yang lebih lama

menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron. Area yang mengalami nekrosis

disebut infark.

Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada metabolisme

sel-sel neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehingga

kebutuhan metabolism tergantung dari glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteri-

arteri yang menuju ke otak.

Perdarahan intrakarnial termasuk perdarahan ke dalam ruang subarachnoid atau

kedalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan dan

degenaratif pembuluh darah yang dapat menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga

perdarahan menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi

pada pembuluh darah otak.

Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan thrombus oleh fibrin trombosit

dan oleh tekanan jaringan. Setelah 3 minggu, darah mulai direabsorbsi. Rupture ulangan

merupakan r isiko serius yang terjadi sekitar 7-10 hari setelah perdarahan pertama.

Ruptur ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah kebagian tertentu,

menimbulkan iskemik fokal, dan infark jaringan otak. Hal tersebut dapat menimbulkan

gegar otak dan kehilangan kesadaran, peningkatan tekanan cairan serebrospinal (CSS),

dan menyebabkan gesekan otak (otak terbelah sepanjang serabut). Perdarahan mengisi

ventrikel atau hematoma yang merusak jaringan otak.

Perubahan sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat meningkatkan

tekanan intracranial yang membahayakan jiwa dengan cepat. peningkatan tekanan

intracranial yang tidak dapat diobati mengakibatkan herniasi unkus atau sereblum.

Disamping itu, terjadi brakikardia, hipertensi sistemik, dan gangguan pernapasan.

Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi hemodialisa darah dapat

mengiritasi pembuluh darah, meningen, dan otak. Darah dan vasoaktif yang dilepas

mendorong spasme arteri yang berakibat menurunnya perfusi serebral. Spasme serebri

atau vasospasme biasa terjadi pada hari ke-4 sampai ke- 10 setelah terjadinya perdarahan

dan menyebabkan konstriksi arteri otak. Vasospasme merupakan komplikasi yang

mengakibatkan terjadinya penurunan fokal neurologis, iskemik otak dan infark.

Pada stroke hemoragik, perdarahan disebabkan oleh karena pecahnya aneurisma,

AVM ( ArterioVenous Malformation ) atau yang paling sering karena hipertensi.

Peningkatan tekanan sistolik dan diastolic menyebabkan perubahan pada dinding arteri

sehingga menjadi mudah pecah. Aneurisma lebih sering ditemukan pada daerah

percabangan arteri cerebral besar, pecahnya aneurisma menyebabkan perdarahan di ruang

subarachnoid atau langsung masuk di dalam ventrikel sehingga menyebabkan

perdarahan intra cerebral, hal ini menyebabkan aliran darah menjadi berkurang dan

selanjutnya akan terjadi iskemi dan kemudian penurunan fungsi neurologist.

A. Pathway Stroke

Gambar 1.1 Pathway Stroke

B. Pathway Stroke Hemoragik

Gambar 1.2 pathway Stroke Hemoragic

Stroke

perdarahann

hipertensi aneurisma

Perubahan pada dinding arteripada

Daerah percabangan arteri

serebral

Perdarahan diruang

subarachnoid didalam ventrikel

Perdarahan intra cerebral

Aliran darah berkurang

iskemik

Penurunan fungsi

neurologis

4. TANDA DAN GEJALA

a. Defisit Lapang Penglihatan :

a.) Homonimus hemianopsia ( kehilangan setengah lapang penglihatan)

Tidak menyadari orang / objek ditempat kehilangan penglihatan, mengabaikan salah

satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.

b.) Kehilangan penglihatan perifer.

Kesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau batas objek

c.) Diplopia : penglihatan ganda.

d.) Defisit Motorik

a.) Hemiparese

Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.

b.) Hemiplegia

Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.

c.) Ataksia

Berjalan tidak mantap, tegak, tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang

luas.

d.) Disartria

Kesulitas dalam membentuk kata

e.) Disfagia

Kesulitan dalam menelan

b. Defisit Sensori

a.) Afasia ekspresif

Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara

b.) Afasia reseptif

Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan

c.) Afasia global

Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif

c. Defisit Kognitif

a) Kehilangan memori jangka pendek dan jangka menengah

b) Penurunan lapang perhatian

c) Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi

d) Alasan abstrak buruk

e) Perubahan penilaian

d. Defisit Emosional

a) Kehilangan control diri

b) Labilitas emosional

c) Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress

d) Menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah

e) Perasaan isolasi

5. PENGKAJIAN

Adapun data yang perlu dikumpulkan adalah sebagai berikut :

a.       Pengkajian Awal

Meliputi nama pasien, jenis kelamin, umur, agama, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan,

alamat rumah serta tanggal masuk rumah sakit.

b.      Pengkajian Data Dasar

1.      Riwayat kesehatan dahulu

- Biasanya pernah menderita hipertensi, penyakit jantung dan diabetes

mellitus.

- Biasanya pasien mengalami stress.

- Kadangkala pernah mengalami stroke.

2. Riwayat kesehatan Sekarang

- Pada umumnya kejadian secara mendadak dan adanya perubahan tingkat

kesadaran yang disertai dengan kelumpuhan.

- Diawali dengan gangguan keluhan penglihatan seperti penglihatan kabur,

kembar, dapat juga nyeri kepala, kadang kala seperti berputar, lupa ingatan

sementara dan kaku leher.

- Biasanya pasien mengeluh adanya perubahan mental emosi yang labil,

mudah marah, dapat juga disorientasi maupun menarik diri.

- Dapat juga keluhan pasien setelah kejang mulutnya, mencong disertai

gangguan berbicara, kesemutan dan tangan terasa lemah atau tidak dapat

diangkat sendiri.

3.      Riwayat kesehatan keluarga

- Biasanya adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, kelainan

jantung dan diabetes mellitus.

- Sering juga terdapat riwayat keluarga yang menderita kelainan pembuluh

darah seperti artera vehol malformasi, asma bronchial dan penyakit paru

obtruksi menahun (PPOM).

c.        Data Fisik Bilogis (Doenges, M.E, 1999 : 290)

a) Aktivitas/Istirahat

Gejala :

-merasa kesulitan untuk melakukan aktvitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralisis (hemiplegia).

-Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot)

Tanda :

-gangguan tonus otot (flaksid, spastis); paralitik (hemiplegia), dan terjadi

dalam keadaan umum.

-Gangguan penglihatan

-Gangguan tingkat kesadaran

b) Sirkulasi

Gejala :

- adanya penyakit jantung (MI, reumatik/penyakit jantung vaskuler, GJK,

endokarditis, bacterial), polistemia, riwayat hipotensi postural

Tanda :

-hipertensi arterial (dapat ditemukan/terjadi pada CSV) sehubungan dengan

adanya embolisme/ malformasi vaskuler.

-Nadi : frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi

jantung/kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomator)

-Disritmia, perubahan EKG

-Desiran pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka/aorta yang abnormal

c) Integritas Ego

Gejala : perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

Tanda : emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.

Kesulitan untuk mengekspresikan diri

d) Eliminasi

Gejala :

- Perubahan pada pola berkemih, seperti inkontensia urin, anuria

-Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus

negative (ileus paralitik)

e) Makanan dan cairan

Gejala :

- Napsu makan hilang

- Mual muntah fase akut (peningkatan TIK)

- Kehilangan sensasi (rasa kecap), pada lidah, pipi, dan tenggorok,

disfagia.

- Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.

f) Neurosensori

Gejala :

-Sinkope/pusing (sebelum serangan CVS/selama TIA)

-Sakit kepala, akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral

atau subarachnoid.

-Kelemahan/ kesemutan/kebas (biasanya selama TIA, yang ditemukan

dalam berbagai derajat pada stroke yang jenis lain); sisi yang terkena terlihat

seperti mati/lumpuh

-Penglihatan menurun seperti buta total, kehilangan daya ingat sebagian

penglihatan ganda, atau gangguan penglihatan yang lain.

-Semtuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh

yangberlawanan) pada ekstermitas dan kadang-kadang pada ipsilateral.

-Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda :

-Pada wajah biasanya terjadi paralisi atau paraesa

-Afasia :gangguan untuk mengungkapkan kata-kata

-Kehilangan kemampuan untuk mengenalai/menghayati masuknya

rangsang visual, pendengaran, taktil

-Kehilangan kemampuan utuk menggunakan motorik

-Ukuran pupil tidak sama

-Kekakuan nukal, kejang

g) Nyeri/kenyamanan

Gejala :

- Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis

terkena)

Tanda :

- tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot, difasia.

h) Pernapasan

Gejala :

- merokok (factor risiko)

Tanda :

- ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas

- Timbulnya pernafasan sulit dan atau tekteratur

- Suara terdengar/ ronki (aspirasi sekresi)

i) Keamanan

Tanda :

- Motorik/sensorik: masalah penglihatan

- Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan) . kesulitan

untuk melihat objek sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang kewaspadaan terhadap

bagian tubuh yang sakit.

- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah

dikenalnya dengan baik

- Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit keamanan, tidak sabar/kurang

kesadaran diri (stroke kanan).

j) Interaksi social

Tanda : masalah bicara

k) Penyuluhan pembelajaran

Gejala :

- Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke. Pemakaian kontrasepsi

oral.

- Kecanduan alcohol.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Angiografi serebral. Membantu menentykan penyebab stroke secara spesifik

misalnya pertahanan atau sumbatan arteri

b. Skan temografi komputer ( computer tomography scan- CT-scan). Mengetahui

adanya tekanan normal dan adanya trombosis, emboli serebral, dan tekanan

intrakarnial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang mengandujng darah

menunjukkan adanya perdarahan subarkhnoid dan perdarahan intrakarnial. Kadar

protein total meningkat, beberapa kasus trombosis disertai proses inflamasi.

c. Magnetic rresonance imaging (MRI). Menunjukkan daerah infark, perdarahan,

malformasi.

d. Ultrasonografi doppler (USG doppler). Mengidentifikasi penyakit arteriovena

(masalah sistem arteri karotis [aliran darah atau timbulnya plak] dan

arteriosklerosis.

e. Elektroenfalogram (electroencephalogram-EEG). Mengidentifikasi penyakit

arteriovena (masalah sistem arteri karotis [aliran darah atau timbulnya plak]) dan

arterioskelorosis.

f. Sinar tengkorak. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah

yang berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada

trombosis serebral; kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan

subarakhnoid.

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL

a. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan

perfusi ventilasi dan perubahan membran alveolar-kapiler.

Ditandai dengan :

DS : klien mengatakan sulit bernapas, sesak napaas;

DO :

a.) Gangguan visual,

b.) penurunan karbondioksida

c.) takikardia

d.) tidak dapat istirahat

e.) somnolen

i.) dispnea, perubahan warna kulit (pucat , sianosis).

j.) hipoksemia dan hiperkarbia

k.) frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan abnormal

l.) sakit kepala saat bangun tidur

m.) diaforesis

n.) pH darah arteri abnormal

o.) mengorok/ stridor

b Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan

peningktan tekanan intrakranial.

Ditandai dengan :

DS : keluarga mengatakan klien tidak sadari

DO :

a.) Perubahan tingkat kesadaran

b.) Gangguan atau kebilangan memori

c.) Defisit sensorik

d.) Perubahan tanda vital

e.) Perubahan pola istirahat

f.) Kandung kemih penuh

g.) Gangguan berkemih

h.) Nyeri akut atau kronis

i.) Demam

j.) Mual

k.) Batuk

l.) Perubahan refleks

m.) Perubahan kekuatan otot

n.) Perubahan visual

o.) Kejang

p.) Pergerakan terkontrol

c Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan

neurovaskular

Ditandai dengan :

DS : klien mengatakan sulit bergerak

DO :

a.) Kelemahan

b.) Parestesia

c.) Paralisis

d.) Tidak mampu

e.) Kerusakan koordinasi

f.) Keterbatas rentang gerak

g.) Penurunan kekuatan otot.

d Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan gangguan

sirkulasi serebral.

Ditandai dengan :

DS : klien mengatakan sulit berbicara

DO :

a.) Distria

b.) Afasia

c.) Kata-kata yang tidak dimengerti

d.) Tidak mampu memahami bahasa lisan dan tulisan

e Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan paralisi, hemiparesis,

quadriplegia.

Ditandai dengan :

DS : klien mengatakan badan lumpuh sebagian atau seluruhnya

DO :

a.) Klien bedrest

b.) Perubahan tanda vital

c.) Penurunan tingkat kesadaran

d.) Kerusakan anggota gerak

f Risiko penurunan curah jantung yang berhubungan dengan kerusakan

pada jaringan otak.

Ditandai dengan :

DS : klien mengatakan jantung berdebar-debar

DO :

a) Perubahan irama jantung (aritmia, takikardia, brakikardia),

murmur,

b) peningkatan dan penurunan tekanan pulmonal (PAPW), dan

penambahan berat badan.

c) perubahan afterload (kulit dingin, sesat atau apnea, oliguria,

pengisian kapiler lambat, penurunan nadi perifer, perubhan TD,

peningkatan dan penurunan PVR, dan perubahan warna kulit);

d) perubahan kontraktilitas (crackles, batuk, orthopnea, CO >4

l/mnt, CI<2,5 l/mnt, penurunan hantaran paksi S VI (VSWI),

terdapat suara S3 dan S4.

g Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke yang berhubungan

dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan, perawatan dan

pengobatan stroke dirumah.

Ditandai dengan :

DS : klien dan/ atau keluarga akan menanyakan masalahn kesehatan

DO :

a.) Sulit mengikuti petunjuk

b.) Tidak melalukan pemeriksaan secara akurat

c.) Kurang mengenai masalah

d.) Kurang dapat mengingat

e.) Salah menginterprestasikan informasi

f.) Keterbatan pengetahuan

g.) Tidak tertari belajar

h.) Tidak familiar terhadap sumber-sumber informasi

h Risiko cedera yang berhubungan dengan paralisis

Ditandai dengan :

DS : klien mengatakan mengalami kelumpuhan anggota gerak

DO :

a.) Herniplegia

b.) Klien dengan bantuan atau menggunakan alat bantu

c.) Berjalan lamban

i Risiko aspirasi yang berhubungan dengan kehilangan kemampuan untuk

menelan

Ditandai dengan :

DS : klien/keluarga mengatakan klien sulit menelan

DO :

a.) Batuk saat menelan

b.) Dispnea

c.) Bingung

d.) Penurunan PaCO2.

j Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan ketidakmampuan menelan sekunder paralisis

DS : klien/keluarga mengatakan sulit menelan

DO :

a.) Klien menunjukkan ketidakadekutan nutrisi.

b.) Terjadi penurunan BB 20 % atau lebih dari berat badan ideal

c.) Konjungtiva anemis

d.) Hb abnormal

e.) Sulit membuka mulut

f.) Sulit menelan

g.) Lidah sulit digerakkan

k Gangguan proses pikir yang berhubungan dengan gangguan aliran darah

serbral, gangguan sensasi, dan kegagalan interpretasi terhadap

rangsangan lingkungan

Ditandai dengan :

DS : klien mengatakan gangguan konsentrasi

DO :

1. Penurunan kesadaran

2. Abnormal skala koma Glasgow (GCS)

3. Penurunana agitasi

4. Kurang koorperatif

5. Gangguan memori

6. Gangguan bahasa

7. Labil

8. Gangguan persepsi

9. Perubahan gambaran diri

10. Perubhan sensasi

11. Perubahan pandangan

12. Perubahan mobilitas

8. INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan

neurovaskular

Tujuan Pasien / kriteria evaluasi ;

- tidak ada kontraktur, foot drop.

- Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian

tubuh

- Menampakkan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya

- Terpeliharanya integritas kulit

Intervensi

Independen

- Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )

- Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas

- Topang ekstremitas pada posisi fungsional , gunakan foot board pada saat

selama periode paralysis flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral

- Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi

- Bantu meningkatkan keseimbangan duduk

- Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan

sirkulasi

- Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang

Kolaboratif

- Konsul kebagian fisioterapi

- Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik

- Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi

b. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan

neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum /

letih.

Tujuan / kriteria evaluasi

- Pasien mampu memahami problem komunikasi

- Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi

- Menggunakan sumber bantuan dengan tepat

Intervensi

Independen

- Bantu menentukan derajat disfungsi

- Bedakan antara afasia denga disartria

- Sediakan bel khusus jika diperlukan

- Sediakan metode komunikasi alternative

- Antisipasi dan sediakan kebutuhan klien

- Bicara langsung kepada klien dengan perlahan dan jelas

- Bicara dengan nada normal

Kolaborasi :

- Konsul dengan ahli terapi wicara

c. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi,

perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan

lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)

Tujuan / kriteria hasil :

- Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.

- Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat

- Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi

Intervensi

Independen

- Kaji patologi kondisi individual

- Evaluasi penurunan visual

- Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh

- Sederhanakan lingkungan

- Bantu pemahaman sensori

- Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan

- Lindungi klien dari temperatur yang ekstrem

- Pertahankan kontak mata saat berhubungan

- Validasi persepsi klien

d. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan

ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot

Kriteria hasil:

- Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

- Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan bantuan sesuai

kebutuhan

- Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan

perawatan diri

Intervensi:

- Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4)

untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

- Hindari melakukan sesuatu untuk kllien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi

berikan bantuan sesuai kebutuhan

- Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk

menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal, bedpan.

- Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan pola

normal tersebut. Kadar makanan yang berserat, anjurkan untuk minum banyak

dan tingkatkan aktivitas.

- Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau

keberhasilannya.

Kolaborasi;

- Berikan supositoria dan pelunak feses

- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi

e. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk,ketidakmampuan

mengatasi lendir

Kriteria hasil:

- Klien memperlihatkan kepatenan jalan napas

- Ekspansi dada simetris

- Bunyi napas bersih saat auskultasi

- Tidak terdapat tanda distress pernapasan

- GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan

memberikan pengeluaran sekresi yang optimal

- Penghisapan sekresi

- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

- Berikan oksigenasi sesuai advis

- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

f. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d penurunan reflek menelan, kehilangan rasa

ujung lidah

Kriteria evaluasi:

- Klien dapat berpartisipasi dalam intervensi spesifik untuk merangsang nafsu

makan

- BB stabil

- Klien mengungkapkan pemasukan adekuat

Intervensi;

- Pantau masukan makanan setiap hari

- Ukur BB setiap hari sesuai indikasi

- Dorong klien untuk makan diit tinggi kalori kaya nutrisi sesuai program

- Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis,

berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan

- Identifikasi klien yang mengalami mual muntah

Kolaborasi:

- Pemberian anti emetik dengan jadwal regular

- Vitamin A,D,E dan B6

- Rujuk ahli diit

- Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral

DAFTAR PUSTAKA

Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung.

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.

Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta.

Corwin, 2000, Hand Book Of Pathofisiologi, EGC, Jakarta.

Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta.

Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, 2004, Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK – UGM, Yogyakarta.

Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FK-UI, Jakarta.

Wilkinson, Judith, 2007, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, EGC, Jakarta