BAB IISIA. KOMPETENSI YANG AKAN DICAPAICOMPETENCIES

CD. 33 Mahasiswa mampu merancang dan melakukan asuhan gizi pada pasien berdasarkan status gizi pasien

B. SKENARIOSKENARIO

Tolong Bantu Pulihkan Kondisi SayaTn DY, berusia 55 tahun, masuk di ruang rawat kelas 1 RS Bunga pada tanggal 1 Mareti 2014 dengan diagnosa medis Ca caput pancreas + asites. Tn. DY pindahan dari ICU setelah pada tanggal 27 Februari 2014 Tn. DY menjalani operasi laparoscopy gallbladder. Pasca operasi, Tn. DY diberikan jejunustomy feeding.Kondisi Tn. DY terlihat sangat lemah, nampak terpasang kateter, NGT untuk mengeluarkan asam lambung, selang yang menampung pengeluaran asam empedu, dan selang makanan untuk memasukkan makanan ke dalam jejunum.

C. DAFTAR UNCLEAR TERMSNoIstilahPengertian

1.AsitesEfusi dan akumulasi cairan serosa di rongga abdomen (Kamus Dorland, 2011)

2.Ca Caput PancreasKanker bagian kepala (bagian yang ujungnya membesar atau kutub utama pada sebuah organ) pankreas (Dorland, 2011)

3.NGT (Naso Gastric Tube)selang kecil yang masuk ke lambung melalui hidung (Childrensmn, 2013)

4.Operasi Laparoscopy GallbladderPemeriksaan atau pengobatan menggunakan endoscop terhadap rongga peritonium pada permukaan postero inferior hati, terkait adanya gangguan pada gallbladder (Kamus Dorland, 2011)

5.Jejunostomy FeedingPemberian makan melalui lubang permanen dengan selang yang dipasang diantara usus halus dan permukaan dinding abdomen (Kamus Dorland, 2011)

6.KateterPeralatan bedah yang berbentuk tubular (seperti pipa) dan lentur yang dimasukan dalam rongga tubuh untuk memasukkan dan mengeluarkan cairan (Kamus Dorland, 2011)

7.JejunumBagian usus halus yg berjalan dari duodenum sampe ileum (Kamus Dorland, 2011)

8.Asam empeduSetiap asam streoid yang berasal dari kolesterol, diklasifikasikan menjadi primer dan sekunder. Primer: disintesis di hati; Sekunder: dihasilkan dari asam empedu primer oleh bakteri usus (Kamus Dorland, 2011)

9. Asam LambungSekresi lambung yang mengandung enzim simosin, lipase, pepsinogen, faktor intrinsik dan asam hipoklorit, dan dapat mengganggu penyerapan vitamin B12 dan zat besi sehingga bisa menyebabkan anemia pernisios (Kamus Dorland, 2011)

10.ICU (Intensif Care Unit)Pelayanan rumah sakit yang memberikan asuhan keperawatan secara terkonsentrasi dan lengkap untuk pasien perawatan khusus dan observasi intensif dan komprehensif (Kamus Kesehatan, 2012)

D. CUESAhli gizi mampu merancang dan melakukan asuhan gizi untuk pasien dengan diagnosa medis kanker caput pancreas dengan asites dan pasca operasi laparascopy gallbladder sesuai dengan status gizi pasien.

E. DAFTAR LEARNING OBJECTIVE1. Bagaimana gambaran umum dari kanker caput pankreas? Patofoisiologi, etiologi, sign symptoms, faktor resiko dan kaitannya dengan asites serta biliary disorder? Bagaimana pula fungsi normal kantung empedu dan asam empedu?2. Bagaimana interpretasi dari data assessment pasien?3. Apa saja diagnosa gizi yang tepat untuk pasien?4. Apakah pemberian jejunostomy feeding sudah tepat untuk pasien? Apa alasan diberikannya diet tersebut? Kalau tidak tepat, apa diet yang tepat untuk pasien? Menggunakan produk formula komersial yang biasanya digunakan? Bagaimana komposisi dan kandungan gizinya?5. Bagaimana intervensi (prinsip dan syarat jejunustomy feeding untuk pasien kanker caput pankreas dan asites) yang tepat untuk pasien?6. Bagaimana monitoring dan evaluasi yang tepat untuk pasien?

F. HASIL BRAINSTORMING1. Bagaimana gambaran umum penyakit Diabetes Mellitus, hipertensi, dan dislipidemia dan hubungannya dengan unstable angina pectoris (patofisiologi, sign symptom, faktor resiko)? PatofisiologiBerawal dari kelenjar exocrin (asinus pancreas yg menghasilkan getah pankreas) lalu ada sesuatu (biogenetik) yang menyerang sel pankreas normal pankreas inflamasi keluarkan sitokin lalu pankreas rusak. Selain itu, aliran dari empedu tidak lancar, sehingga terjadi hiperbilirubinemia, dan ikterus. Pankreas harusnya mengeluarkan getah pankreas shg membuat getah empeduga mau keluar jugaaa Etiologia. pasca operasi laparascopyb. karena gangguan pencernaan lemak Sign SymptomsA. LemahB. Kulitnya kuningC. Sclera mata berwarna kuningD. Tinja kecokelatanE. Perut buncitF. Pucat Faktor resiko : diet tinggi kolesterol yang terlalu tinggi, usia dan genetik.

2. Bagaimana interpretasi dari data assessment pasien?AntropoIMT 16,5 (underweight)BiokimiaAlbumin rendahNa rendahKalium tinggiCl tinggiKlinisNadi rendahGCS sadarTD hipotensiLemah +DietariAsupan makan oral rendah3. Apa saja diagnosa gizi yang tepat untuk pasien? Underweight dihubungkan dengan penyakit pasien ditandai dengan IMT underweight. Perubahan nilai terkait gizi dihubungkan dengan kanker caput pankreas pasien ditandai dengan kadar albumin rendah, kalium tinggi serta klorida tinggi. Penurunan kebutuhan cairan dihubungkan dengan penyakit pasien ditandai dengan asites.

4. Apakah pemberian jejunostomy feeding sudah tepat untuk pasien? Apa alasan diberikannya diet tersebut? Kalau tidak tepat, apa diet yang tepat untuk pasien? Menggunakan produk formula komersial yang biasanya digunakan? Bagaimana komposisi dan kandungan gizinya?Sudah tepat karena pencernaan (gallbladder) terganggu dan alangkah baiknya kalo lewat jejunum, dan karena asam lambung dikeluarin lewat selang, dan getah2 pankreas itu jg lewat selang, dan karena motilitas masih normal.a) Osmolaritas (LO)b) Frekuensi sehari 6 kali setiap 4 jamc) Durasi pemberian (LO)d) Lama pemberian (LO)

5. Bagaimana intervensi (prinsip dan syarat jejunustomy feeding untuk pasien kanker caput pankreas dan asites) yang tepat untuk pasien?a) Diet yang tepat (prinsip, tujuan, syarat, dan kebutuhan pasien)Tujuan: memberikan makanan yang adekuat sesuai kebutuhan pasien Meningkatkan status gizi pasien menjadi normal Mengurangi pemberian cairan Menormalkan tekanan darahPrinsip Padat energi Post operative : fat free Lemak rendah Serat rendah Kalium dibatasiSyarat Kebutuhan energiPerhitungan dengan menggunakan Rumus Harris BenedictBMR = 66,5 + 13,7 (58,5) + 5 (165) + 6,8 U = 1318,95 kkalPA = 1,1FS = 1,4TEE = 2031,183kkal / hari KH 60% = 304,68 gram Protein 35% = 176,1 gram Lemak 15% = 33,8 gram Serat 25 gram Vitamin B3 dan niasin karena niasin membantu sekresi asam lambung Vitamin C, E, untuk AO dan zink untuk kekebalan tubuh

b) Kolaborasi Dokter : kondisi pasien Perawat : saat pemberian enteral, kapan pemberian cairan, waktu pemberian makan (durasi), ada makanan yang mengganggu tidak pada selang pasien, pemasangan kateter, pemasangan infus, kapan dan bagaimana pemberian obat Farmasi : berapa energi yang pas utk pasien

6. Bagaimana monitoring dan evaluasi yang tepat untuk pasien?Hal yang di MonevMetode dan frekuensiTarget

Status gizi, berat badanmelalui penimbangan seminggu sekaliIMT kembali normal

Urin outputUrin tamping di cek setiap hariUrin tampung tetap normal

AlbuminTes lab di cek 2 minggu sekaliKembali normal 3,5-5,5 mg/dL.

KaliumTes lab di cek 2 minggu sekaliKembali normal

NatriumTes lab di cek 2 minggu sekaliKembali normal 136 mmol/L

KloridaTes lab di cek 2 minggu sekaliKembali normal

Tekanan darahSetiap hariKembali normal

Koreksi makanan enteralSetiap hariMemenuhi kebutuhan setiap hari, dihabiskan

Konsumsi cairanSetiap hariMemenuhi kebutuhan setiap hari, dihabiskan

Asupan vitamin dan mineralSetiap hariMemenuhi kebutuhan setiap hari, dihabiskan

HIDDEN DATAAntropometriTB 165 cmBB 45 kgBB 3 bulan yang lalu 54 kgBiokimiaAlbumin : 2,1 mg/dL (3,5-5,5 mg/dL)Natrium 135 mmol/L (136 mmol/L)Kalium 6,14 mmol/L (3,5-5 mmol/L)Cl 113 mmol/L (98-106 mmol/L)

Klinis:ikteriNadi 74 kali permenitGCS 456TD 95/67Ada penumpukan cairan abdomenDaya tampung urin 2000 ml/ hari

DietariDahuluPasien tidak bisa makan biasa sejak hampir 7 bulan yang laluPasien sering keluar masuk rumah sakit karena kondisi tubuh memburuk karena gangguan pencernaanSaat di rumah pasien hanya mengkonsumsi makanan cair komersial nutricant 2 gelas perhari dan air putihTotal asupan perhari tidak lebih dari 2 gelas nutricant (pergelas isinya 3 sekop nutrican) dan air putih 3 gelas.Saat iniSehari setelah operasi pasien masih puasa, dan saat ini dokter meminta diberikan makanan via jejunustomi. tn DY, tidak diperkenankan mengkonsumsi makanan dan minuman melalui oral kecuali air putih hangat.

Ekologi:Semua via parenteralInfus KAEN 1500 cc/24 jam (dextrose 5% 6x100cc + KCl 150 ml/24 jam)CiprofloxacinMetronidazoleCerenevitRanitidinOndancentron

1

2

G. HIPOTESIS

Faktor Risiko:CP, gender, merokok, genetik, paparan kerja, dllEtiologi: Obstruktif koleostasisAcute pancreatitisLaparoscopy gallbladderChronic pancreatitisCa caput pancreasAsitesCommon Sign symptomp : jaundice, weight lossAssessmentDiagnosa gizi: Klinis dan intakeunderweightAsupan oral kurangElektrolit tidak normalInfus KA-EN 3A

IntervensiMONEVTerapi diet (jejunustomy feeding)PrinsipSyaratkebutuhanKolaborasi dokter, perawat, ahli gizi, farmasisIntake enteralVital sign

H. I. PEMBAHASAN LEARNING OBJECTIVE1. Bagaimana gambaran umum dari kanker caput pankreas? Patofoisiologi, etiologi, sign symptoms, faktor resiko dan kaitannya dengan asites serta biliary disorder? Bagaimana pula fungsi normal kantung empedu dan asam empedu? Etiologi dan faktor risiko1. Rupturnya pseudokista ke rongga peritonial atau mediastinum dan pleura2. Gangguan saluran pankreas utama terutama pada pankretitis kronis (Prakash, 2012)3. Bakteri mempengaruhi formasi pada gallstone. Low grade pada infeksi kronik dapat mengganggu penyerapan pada mukosa gallbladder (Krause, 2008).4. Terjadinya obstruksi pada saluran empedu (Conwel, 2012)

Faktor resiko1. Penyakit gallstone2. Konsumsi alkohol (Gibbson, 2003)3. Infeksi (Coxsackie B virus, Hepatitis B virus, cytomegalovirus, Herpes simplex virus, varicella-zoster,and human immunodeficiency virus, Epstein-Barr, vaccinia, rubella, adenovirus, dan rubeola)4. Abnormalitas anatomi (pada duktus, mempengaruhi pengosongan saluran)5. Usia (>55 tahun) (Schneider et al, 2010).6. Diabetes mellitus (Law et al, 2009)7. Merokok8. Jenis kelamin, cenderung pada laki-laki yang lanjut usia9. Ras, orang kulit hitam lebih beresiko.10. Riwayat keluarga11. Diet tinggi lemak, rendah serat12. Pancreatitis kronis, inflamasi pankreas dalam jangka waktu lama dapat meningkatkan resiko terkena kanker pankreas. (IPD, 2006)13. Breas cancer14. Familial atypical mole melanoma15. Gastrorectomy16. Deficiency in carsinogen metabolism and DNA repair17. Asupan serat rendah18. Asupan tinggi lemak19. Konsumsi makanan tinggi kolesterol (Krause, 2008)20. Proses pengolahan makanan terlalu banyak dibakar (Li Donghui,2004)21. Paparan kerja, seperti peptisida, bahan kimia dan zat warna dapat meningkatkan resiko terkena kanker pancreas (American Society Cancer, 2013)22. Sirosishati (Stabile 2004)

Signs/symptoms1. Vague abdominal pain2. Kehilangan nafsu makan dan nausea yang dapat menyebabkan berat badan turun, hal ini terjadi pada 35-45% pasien. (University of Michigan Health System, 2012)3. Jaundice terjadi pada 70-85% pasien4. Peningkatan IgG atau IgG4, autoantibody, peningkatan enzim hepar dan pankreas (data lab)5. Foto pancreatobiliary : pembesaran pankreas, kalsifikasi dan kista6. Stenosis pada duktus biliaris distal (Law et al, 2009)7. Anorexia8. Sakit abdominal bagian atas 9. Asites10. Hepatomegaly11. Urin gelap (National Cancer Institute, 2010)12. Warna tinja pucat (National Cancer Institute, 2010)13. Peripheral lymphadenopathy (Hidalgo, 2010)14. Blood Clots (pembekuan darah) yang menyebabkan pembengkakan, rasa sakit. 15. Pancreatic Inssufiency : ketidakmampuan pankreas menjalankan fungsi eksokrin dan endokrin sehingga absorbsi zat gizi tidak dapat berjalan secara normal16. Mual muntah menggigil demam (pancreas cancer UK 2012)17. Menurunkan massa otot (Conwel, 2012)

Patofisiologi1. Pankreatitis akut banyak disebabkan oleh kasus gallstone dan konsumsi alkohol. Gallstone berpindah dan menyebabkan obstruksi di duktus gabungan biliary dan pankreas yang meningkatkan aktivasi enzim pankreas. Pankreatitis akut dimulai dengan adanya aktivasi intrapancreatic trypsinogen menjadi tripsin seperti enzim lain lalu menyebabkan autodigestion dan inflamasi pankreas hal tersebut terjadi bila fungsi normal produksi trypsinogen dan inaktivasinya terganggu. Intracellular trypsin mengaktivasi proenzyme pancreas seperti phospolipase A2, elastase, dan kinin. Kemudian adanya neutrofil, limfosit, dan makrofag yang mengeluarkan mediator inflamasi yang menyebabkan inflamasi lokal dan menyebabkan systemic inflammatory response syndrome. Adanya mediator inflamasi menyebabkan gangguan seperti penurunan aliran darah pankreas, penurunan saturasi oksigen dan aktivasi leukosit ke pankreas. Kemudian terjadilah komplikasi seperti infected necrosis, abscess, atau pembentukan kista yang muncul pada late phase dari pankreatitis akut (14 hari setelah onset) (Schneider et al, 2010). Apabila keadaan ini terjadi dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan autoimmune pancreatitis yang dapat dikatakan terjadinya pankreatitis kronis. Autoimmune pancreatitis dapat memulai terjadinya pancreatic adenocarcinoma karena dari penampakannya mirip (Law et al, 2009). Stage akhir dari kerusakan pankreas adalah kanker. Kanker pankreas banyak terdapat di kepala pankreas yang menyebabkan obstructive cholestasis yang menghambat empedu keluar ke duodenum.2. Terjadinya asites pada saat pankreatitis karena adanya reaksi inflamasi di sekitar pankreas dengan struktur seperti perut dan usus besar melintang untuk membentuk suatu pseudokista . Kemudian bisa pecah ke dalam rongga peritoneum atau mediastinum dan rongga pleura selanjutnya untuk menghasilkan ascites atau efusi pleura masing-masing. Setelah cairan yang mengandung amilase memasuki rongga serosa , karena enzim yang tidak aktif pada pencernaan ,menghasilkan iritasi yang mengakibatkan pencurahan albumin menghasilkan ascites tinggi albumin. Akumulasi cairan kaya amilase biasanya besar sebelum menghasilkan gejala karena efek tekanannya. Amilase dalam cairan bisa diserap ke dalam aliran darah dan menghasilkan elevasi serum amilase (Prakash, 2012).

Fungsi hati, kantung empedu dan empedu pada kondisi normal 1. Hati memproduksi cairan yang membawa racun dan produk limbah keluar dari tubuh dan membantu tubuh mencerna lemak dan vitamin A, D, E, dan K yang larut dalam lemak. Empedu sebagian besar terdiri dari kolesterol, garam empedu, dan bilirubin. Bilirubin, zat-kuning kemerahan, terbentuk ketika hemoglobin dari sel darah merah rusak. Sebagian besar bilirubin diekskresikan melalui empedu. Ketika ada sinyal makan, kantong empedu berkontraksi dan empedu mengosongkan isinya menuju duktus sistikus dan saluran empedu ke duodenum untuk bercampur dengan makanan (NIDDK, 2013).2. Cairan empedu berfungsi dalam membantu proses alkanisasi isi usus dan berperan dalam emulsifikasi, absorpsi, dan pencernaan lemak. Disekresi hati diperlukan dalam kantung empedu dan dikeluarkan ke dalam usus halus melalui saluran empedu (Kamus Dorland, 2011)3. Fungsi kantung empedu untuk mengkonsentrasi, menyimpan, dan mengeluarkan empedu yang diproduksi oleh hati. Selama proses konsentrasi, air dan elektrolit diserap oleh mukosa kantong empedu (gallbladder) (Krause, 2008).

2. Bagaimana interpretasi dari data assessment pasien?AntropometriData DasarInterpretasi

AntropometriTB : 165 cmBB : 45 kgIMT : 16,5 Underweight

BiokimiaAlbumin : 2,1 mg/dLNatrium : 135 mmol/LKalium : 6,14 mmol/LCl : 113 mmol/LAlbumin Rendah

Kalium tinggiCl tinggi

KlinisIkteriNadi 74x/menitGCS 456Tekanan darah 95/97 mmHgAda penumpukan cairan abdomen (asites)Daya tampung urin 2000 ml/hari (+)

Respon baikRendah / Hypotensi(+)

DietariDahulu Pasien tidak bisa makan biasa sejak hampir 7 bulan lalu Pasien sering keluar masuk karena gangguan pencernaan Pasien hanya konsumsi makanan cair komersial nutricant 2 gelas/hari dan air putih Energi : 396 kkal KH : 61,2 g Lemak : 8,4 g Protein : 22,8 g(Dari hasil perhitungan seperti di bawah tabel interpretasi)Saat ini Diberikan makanan via jejunum

Asupan makan rendah

Gangguan pencernaan

Nutricant 2 gelas/hari

EkologiInfus KAEN 1500 cc/24 jam (perhitungan di bawah tabel)CiprofloxacinMetronidazole Cerenevit Ranitidin Ondancentron(FDA and NCL; Mahan et al, 2008)Menyumbang energi sebesar 162 kkal

AntibakteriAntobakteri dan antiprotozoalMultivitamin injectionAntagonist histamin receptorAnti emetik

Perhitungan Energi yang dikonsumsi pasien dari makanan NutricanKandungan Nutrican (5 sendok takar per saji )Energy : 330 kkal/ sajiKH: 51 gProtein: 19 gLemak: 7 g

Tn DY konsumsi 3 sendok takar tiap gelas :Energy : 198 kkalKH: 30,6 gProtein: 11,4 gLemak: 4,2 g

Tn DY konsumsi 2 gelas per hari, sehingga :Energy : 396 kkalKH: 61,2 gProtein: 22,8 gLemak: 8,4 g

Kandungan gizi Infus KA-EN 3A 1000 cc/ 24 jamKandungan : Natrium 60 mEq, Kalium 10 mEq, CIorida 50 mEq, laktat 20 mEq, glukosa 27 g tiap liter.Indikasi : sebagai cairan dasar pemeliharaan/rumatan untuk pasien usia > 3thn atau > 15 KgBB (ISO, 2008)Sehingga energi yang dihasilkan dari 1500 infus KA-EN adalah:27 gram glukosa x 1,5 L x 4 kkal = 162 kkal

3. Apa saja diagnosa gizi yang tepat untuk pasien? NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi dihubungkan dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit serta fungsi normal akibat gangguan hepar, biliary, dan pankreas dibuktikan oleh Albumin : 2,1 mg/dL (rendah), Natrium : 135 mmol/L (rendah), Kalium 6,14 mmol/L (tinggi), dan Cl 113 mmol/L (tinggi). NC-3.2 Kehilangan berat badan tidak diinginkan dihubungkan dengan ketidakcukupan asupan makanan dan peningkatan katabolisme, dibuktikan oleh kehilangan berat badan 9 kg dalam waktu 3 bulan (>10% BB hilang) (IDNT, 2008; Rosnelly et al, 2008) NI-2.1 Ketidak cukupan intake oral dihubungkan dengan konsumsi nutrican (kurang dari kebutuhan) setiap hari ditandai dengan persentase asupan energi total 22,4% dari kebutuhan (NI-5.4) Penurunan kebutuhan lemak dihubungkan dengan kondisi post operative gallbladder removal ditandai ditandai adanya jaundice/ ikterus.

4. Apakah pemberian jejunostomy feeding sudah tepat untuk pasien? Apa alasan diberikannya diet tersebut? Kalau tidak tepat, apa diet yang tepat untuk pasien? Menggunakan produk formula komersial yang biasanya digunakan? Bagaimana komposisi dan kandungan gizinya?Sudah tepat, karena keadaan dimana pasien setelah menjalani operasi upper GI dan pasien dengan kondisi tidak bias mengosongkan lambung atau yang berisiko oesophagial reflux. Alasan lain yaitu diberikan pada pasien yang malnutrisi atau berisiko kekurangan gizi (NHS, 2011). Selain itu, pemberian jejunum feeding tidak mengubah output pancreas basal (Krause, 2008)a. OsmolaritasFormula yang dianjurkan untuk pasien adalah formula elemental dengan osmolaritas: 500- 730 mOsm/ kg. Dalam hal ini, osmolaritas dianjurkan tidak terlalu tinggi untuk mencegah terjadinya diare. Alasan pemberian formula elemental karena makanan langsung masuk ke bagian jejunum pasien yang dapat diartikan bahwa makanan sudah siap cerna tanpa harus dihidrolisis lagi (Ferrie, et al, 2011).

b. Frekuensi dan metode pemberianMacam-macam metode pemberian makanan enteral adalah sebagai berikut Continous feedingMakan selama 24 jam terus menerus baik oleh drip gravitasi atau pompa makan. Ini adalah metode yang digunakan jika pasien memiliki transit usus yang cepat dan mungkin lebih cocok untuk pasien sakit kritis daripada rejimen lain. Ketika makan postpyloric diperlukan, makan terus-menerus sering ditoleransi lebih baik daripada berselang. Formula perlu diisi ulang setiap 4-24 jam tergantung pada apakah sistem yang digunakan dialirkan atau sistem tertutup. Cyclic/intermittent feedingEnteral dihentikan untuk jangka waktu 4-16 jam baik siang hari atau di malam hari. Semakin pendek periode makan, semakin tinggi tingkat memenuhi kebutuhan pasien. Cocok untuk pompa dan gravitasi drip. Bolus feedingAdministrasi yang cepat dari feed bolus / air dengan jarum suntik (biasanya oleh gravitasi, tanpa plunger). Bolus biasanya ke dalam perut yang memiliki kapasitas tampungan untuk mentolerir volume besar. Sebuah volume yang diberikan (seperti 100-400ml) selama 15-60 menit secara berkala. Pasien harus memiliki sfingter esofagus yang kompeten dan mampu melindungi jalan nafasnya secara memadai untuk meminimalkan risiko aspirasi, karena risiko ini lebih tinggi dengan volume dan tingkat administrasi yang lebih besar (Mahan et, 2008; DAA, 2011; Akbaylar, 2002).Setelah dianalisis dan didiskusikan bersama, metode yang paling memungkinkan untuk digunakan dalam pemberian makanan enteral pasien ini adalah metode countinues, sehingga frekuensi pemberiannya adalah satu kali dalam sehari.

c. DurasiDalam pemberian satu kali makan adalah antara 18-24 jam. Namun, ada beberapa variasi rekomendasi dalam literatur untuk dimulainya tingkat makan dan selanjutnya, dengan saran yang bervariasi dari 15-50ml/jam untuk memulai dan 10-50ml / jam untuk jumlah peningkatan setiap 4-24 jam. Untuk jejunustomy, start rate 20-30 mL/jam kemudian ditingkatkan 10-30 mL/jam setiap 4-8 jam.

d. Lama pemberianLama pemberian makanan enteral ini adalah 4-6 minggu

e. Indikasi, kelebihan dan kekurangan, serta anjuran penggunaan Indikasi : Pasien yang mengalami gangguan pengosongan lambung atau berisiko reflux esofageal Pasien post-upper GI surgery (jejunal feeding dilewatkan di lokasi sayatan) Kelebihan : Dapat digunakan untuk early EN : 4-6 jam setelah trauma Menurunkan risiko reflux esofageal dan aspirasi pulmonary Kekurangan : Potensi GIT intoleransi (kembung, kram, diare) Membutuhkan fluoroscopic atau fibre optic endoscopic placement of tube Risiko tergeser ke lambung Tidak dapat menggunakan tube aspirates untuk indikasi toleransi Air pembilasan Secara regular 30 ml sebelum, antara, dan setelah administrasi obat atau makanan. Ketika beberapa obat yang harus diberikan, masing-masing harus diberikan secara terpisah dengan siram air 5-10ml antara masing-masing obat Gunakan jarum suntik 60 ml untuk membilas Hindari pembilasan dengan cairan asam (jus buah atau minuman berkarbonasi seperti air cola / soda / mineral) yang dapat membuat kemungkinan penyumbatan (Mahan et al, 2008; DAA, 2011).

f. Contoh formula komersial elementalBeberapa contoh formula komersial adalah sebagai berikut. ALITRAQ (Rasa Vanilla) dengan kandungan gizi: Energy 300 (Kcal/KJ), Protein 15,8 (g), Karbohidrat 49,3 (g), Lemak 4,6 (g), Sodium 300 (mg), Pottasium 360 (mg), Calcium 220,3 (mg), Phosphorus 220 (mg), Iron 4,5 (mg), Osmolaritas 575 mOsm/kg Nestle FAA Novartis Tolerex, Novartis Vivonex TEN, Novartis Vivonex Plus (Parrish, 2005)

5. Bagaimana intervensi (prinsip dan syarat jejunustomy feeding untuk pasien kanker caput pankreas dan asites) yang tepat untuk pasien? ND-2 Enteral and Parenteral NutritionPemberian makanan secara enteral dan parenteral disebabkan pasien tidak dapat menerima makanan secara oral sesuai kebutuhan ND-3.2 Vitamin and Mineral SupplementsVitamin dan mineral secara oral yang berasal dari makanan tidak dapat diberikan sehingga direkomendasikan pemberian suplemen vitamin dan mineral untuk memenuhi kebutuhan pasien C-2 StrategiesMetode berdasarkan bukti atau rencana kegiatan yang dibuat untuk mencapai suatu gol. Target lebih kepada motivasi dan niat untuk berubah, dan beberapa yang lain lebih ke perilaku.a) Diet yang tepat (Tujuan, Prinsip, Syarat, dan kebutuhan pasien) Tujuan1) mencegah penurunan BB2) Peningkatan status gizi3) memberikan makanan yang tidak membutuhkan proses mengunyah4) memberikan makanan yang memenuhi kebutuhan zat gizi5) membatasi makanan yang menyebabkan nyeri abdomen6) mengatasi malabsorpsi lemak7) mengurangi kondisi asites8) memperbaiki keseimbangan elektorlit9) menormalkan tekanan darah Prinsip Rendah lemak Tinggi energi Tinggi protein Tinggi serat larut air (pektin) Makanan diberikan secara enteral jejunostomy Syarat Kebutuhan energi pasien:BMR = 66,5 + 13,7 (58,5) + 5 (165) + 6,8 U = 1318,95 kkalEnergi infus kaen : 137,7 kkalTEE= 1318,95 kkal 162 kkal= 1156,95 kkal/ hari Kebutuhan KH: 70% dari kebutuhanKH (70%) = 1156,95 x 70%/ 4 = 202,5 gram Kebutuhan protein: 20% dari kebutuhan (mengandung asam amino bebas)Prot (20%) = 1156,95 x 20%/ 4 = 57,8 gram Kebutuhan lemak: 10% dari kebutuhan (dalam bentuk MCT dan lemak esensial) (DAA, 2011)Lemak (10%) = 1156,95 x 10%/ 9 = 12,85 gram Kebutuhan cairan 35ml/ kg BBICairan 35ml/kg BBI = 2047,5 ml 1500 ml (dari infus KAEN) = 547.5 ml/hari

b) Kolaborasi (RC-1 Coordination of Other Care During Nutrition Care) Dokter : sebagai ketua tim asuhan gizi dan medis, diagnosa, penilaian akhir status kesehatan dan gizi pasien, terapi secara keseluruhan, dan evaluasi asuhan gizi yang diberikan. Perawat : penghubung utama pasien dengan anggota tim kesehatan lain, pemesanan makanan, waktu makan, penerimaan pasien pada makanan, defekasi pada diet atau makanan, cara pemberian makanan (oral, enteral, parenteral) dan komunikasi pada pasien serta keluarga untuk diet yang diberikan. Pharmacist : obat-obatan dan cairan parenteral yang dibutuhkan, sifat farmakokinetik dan metabolisme obat , interaksi antar obat, interaksi obat dan zat gizi, informasi jenis atau produk enteral dan parenteral, monitoring dan evaluasi parenteral serta usulan perubahan (Almatsier, 2007; IDNT, 2008; Mahan et al, 2008).

6. Bagaimana monitoring dan evaluasi yang tepat untuk pasien?MonevKodeFrekuensi dan metodeTarget

Perubahan BBS-1.1.4Penimbangan 2x/mingguTidak terjadi penurunan BB lagi, IMT kembali normal

Koreksi makanan enteral,FI-3.1Pengecekan jika ada sisa makanan setiap hariMakanan habis

Tekanan darahS-3.1.7Setiap hariTekanan darah kembali normal

Konsumsi cairanFI-2.1.3Setiap hariKonsumsi cairan cukup

AlbuminS-2.9.1Pertama 2x/minggu, dilanjutkan 1x/mingguNilai Albumin kembali normal

PotasiumS-2.2.7Setiap bulan untuk pemberian long term feedingNilai kalium kembali normal

KloridaS-2.2.6Setiap bulan untuk pemberian long term feedingNilai klorida kembali normal

Volume urinS-2.11.5Setiap hariUrin tetap normal

(DAA,2011; IDNT, 2008)

BAB IIIKESIMPULAN DAN REKOMENDASI

KESIMPULAN1. Patofisiologi dari penyakit pasien, diawali oleh adanya pengangkatan kantung empedu pada operasi laparoscopy gallbladder, pengangkatan kantung empedu ini karena adanya batu empedu yang menyumbat. Batu empedu yang menyumbat saluran persimpangan empedu pankreas dan duodenum, akan menyebabkan inflamasi akut, inflamasi akut berkepanjangan dapat menyebabkan inflamasi kronis yang akan mengubah susunan gen pada sel pankreas (mutasi genetik). Hal ini menyebabkan adanya malignansi pada caput pankreas dan perubahan permeabilitas terhadap cavum peritoneum yang menyebabkan adanya asites. Patofisiologi tersebut didukung dengan adanya banyak faktor resiko serta dapat menimbulkan banyak tanda dan gejala yang khas/ spesifik.2. Data dari assessment pasien diperoleh pasien mengalami malnutrisi karena asupan sehari hari sangat kurang dari kebutuhan akibat konsumsi makanan hanya berasal dari makanan komersial.3. Diagnosa gizi untuk pasien ini meliputi diagnosa klinis dan intake. Perumusan diagnosa berdasarkan kondisi pasca operasi pasien, pemberian makanan pasien (enteral via jejunustomy), dan kebutuhan basal pasien.4. Pemberian makanan via jejunustomy secara kontinue dengan pompa atau drip sudah mempertimbangkan kondisi pasien, baik dari segi osmolaritas, frekuensi, durasi, metode pemberian, serta indikasinya.5. Intervensi yang diberikan pada pasien meliputi intervensi diet, edukasi dan kolaborasi bersama tenaga kesehatan lainnya. Intervensi diet meliputi tujuan, prinsip, syarat dan perhitungan kebutuhan pasien. Kebutuhan pasien dipertimbangkan berdasarkan status gizi pasien, kondisi pasca bedah, serta formula infus yang diberikan secara parenteral.6. Monitoring dan evaluasi pada pasien ini meliputi vital sign dan koreksi makanan enteral serta koreksi asupan cairan

REKOMENDASIPemberian intervensi pada pasien dengan kondisi pasca operasi serta pengangkatan organ tertentu sangat perlu mempertimbangkan dan menganalisis kondisi pasien. Karena anjuran diet yang direkomendasikan oleh beberapa referensi sangat beragam. Jika kondisi pasien tidak dipertimbangkan, maka intervensi yang diberikan dapat memperburuk kondisi pasien bukan memulihkan. Analisis kondisi pasien tersebut harus benar-benar meliputi kebutuhan basal pasien, kebutuhan untuk recovery, serta kemampuan tubuh pasien dalam menerima jenis makanan yang akan diberikan.

DAFTAR PUSTAKA1. Almatsier, S. 2007. Penuntun Diet. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.2. American Dietetics Association. 2008. International Dietetics and Nutrition Terminology.3. McGill University Health Centre. 2011. A Guide to Gallbladder Surgery. 4. Law R. et al. 2009. Autoimmune Pancreatitis: A Mimic of Pancreatic Cancer. www.ccjm.org5. Hidalgo, M. 2010. Pancreatic Cancer. www.nejm.com6. DAA. 2011. Enteral Nutrition Manual for Adults in Health Care Facilities. NSIG.7. Mahan, K.L. et al. 2008. Kraues Food and Nutrition Care Process Edition 12th. USA: Elsevier Inc.8. Schneider et al. 2010. Acute Pancreatitis with An Emphasis on Infection. Infect Dis Clin N Am 24: 921-941.9. Prakash, K. 2012. Pancreatic Ascites and Pleural Efussion. www.intechopen.com10. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.ed IV,jilid III. Jakarta: Pusat PenerbitanDepartemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2007. p447.11. ISO INDONESIA VOLUME 43.Jakarta:PT.ISFI.2008.p311.12. NHS.2011.Jejenustomy Feeding Policy.13. Li,Donghui et al.2004. Pancreatic Cancer. Vol.363. The Lancet.14. Dorland. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland15. ADA. 2008. International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT). Teference manual: Standarized Language for Nutrition Care Process. American Dietetic Association.16. University of Michigan Health System. 2012. A Patients Guide to Pancreatic Cancer17. Dietitians Association of Australia. 2011. Enteral Nutrition Manual for Adults in Health Care Facilities18. National Cancer Institute. 2010. What You Need To Know About Cancer of The Pancreas. US Departemen of Health And Human Services19. Rosnelly, et al. 2008. Buku Pedoman Praktis Diagnosa Gizi Dalam Proses Asuhan Gizi Terstandar. Instalasi Gizi Rumah Sakit dr. Saiful Anwar : Malang.20. Stabile, Bruce. 2004. Billiary Tract Disease.21. Pancreas Cancer UK. 2012. Sign and Symptoms of Pancreatic Cancer Fact Sheet. 22. Krause. 2008. MNT For Liver, Biliary System, and Exocrine Pancreas. Canada : oxford university. Elsevier23. ADA. 2008. International dietetics and nutrition terminology (IDNT) reference manual : standarized language for the nutrition care process. American dietetic association24. Childrensmn. 2013. Nasogastric tube feeding. Childrens hospitals and clinics of Minnesota25. Gibson, john. 2003. Fisiologi dan anatomi untuk perawat hal 203-204. Jakarta : EGC26. Otsuka. 2012. Infus KAEN 3A-3B. www.otsuka.co.id27. Conwel, Darwin. 2012. Pancreatic Exocrine Insufficiency. Independently Develoed By MCMAHON publishing.28. Ferrie, et al. 2011. Enteral Nutrition Manual for Adult in Health Care Fasilities. DAA.29. Akbaylar, Hale. 2002. Basic Principle of Enteral Feeding. Turk. J Gastroenterology: 13 (4): 186-191.

TIM PENYUSUNA. KetuaFahmi Idris Wibisono115070307111013

B. SekretarisMareti Mufidah Hajri115070300111027Siti Sofiatul Hasana11507030111002

C. AnggotaGagah Mukti Widodo115070300111001Adisti Dyah Permataningtyas115070301111012Afifa Nur Salima115070301111013Anindita Putri115070301111020Bridhita Octaviastu Kuncoro P115070301111015Dyah Ayu Paramita115070307111005Eka Lutfiana115070307111011Karlina Retnosari115070305111002Yulia Aprilyani115070300111005Vemia Pritasari115070300111016

D. FasilitatorBu ZainabE. Proses diskusi 1. Kemampuan fasilitator dalam memfasilitasiFasilitator Fasilitator membantu jalannya proses PBL dengan mengarahkan mahasiswa menuju arah bahasan yang sesuai dengan kompetensi apabila dirasa jalannya diskusi mulai keluar dari topik yang seharusnya. Selain itu fasil juga memancing mahasiswa agar mampu menemukan tujuan pembelajaran yang belum muncul di Learning Objectives. 2. Kompetensi/ hasil belajar yang dicapai oleh anggota diskusi Mahasiswa mengerti dan memahami lebih dalam tentang asuhan gizi, mulai dari assessment hingga monitoring dan evaluasi Mahasiswa mampu mengetahui hal-hal yang berhubungan dengan asuhan gizi terkait dengan kondisi pasien. Mahasiswa mampu menemukan jawaban yang tepat dan efektif melalui proses diskusi dan komunikasi yang efektif.