Nama : Ny. K Usia : 46 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP Alamat : Wisma asri, Bekasi Tgl Pemeriksaan : 07 Oktober 2013

Keluhan Utama

Nyeri Tenggorok

RPS

Pasien datang ke Rs. MRM dengan keluhan nyeri tenggorok sejak 1 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk duri. 1 minggu SMRS, menurut pasien dirinya saat itu makan ikan, kemudian duri dari ikan tersebut tertelan dan sejak saat itu ia merasakan nyeri pada tenggorokannya. Nyeri dirasakan sangat menusuk-nusuk ketika pasien minum air putih, tetapi saat pasien menelan ludah serta makan ia tidak mengalami nyeri. Pasien juga mengatakan saat tertelan duri ikan, dirinya segera menangani dengan cara menelan gumpalan nasi hangat secara langsung dengan harapan duri yang tertelan ikut turun ke lambung dan tidak tersangkut lagi. Pasien tidak pernah mengalami keluhan nyeri telan sebelumnya, demam, batuk, serta sulit menelan disangkal oleh pasien. Saat sakit pada tenggoroknya, pasien mengatakan tidak mengalami keluhan pada telinga maupun hidung.

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan seperti ini sebelumnya

disangkal oleh pasien Riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi,

Asma Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan serupa dengan pasien

disangkal Riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi,

Asma Alergi disangkal

Keadaan Umum : Sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital :

› Tekanan darah : 120/70 mmHg› Frekuensi nadi : 76x/menit› Pernafasan : 20x/menit› Suhu : afebris

KEPALA : Normocephal

MATAKONJUNGTIVA :

Anemis -/-SKLERA :

Ikterik -/-PUPIL : Bulat,

Isokor,Reflek Cahaya +/+

LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-)

THORAX INSPEKSI : Simetris

hemitoraks kanan dan kiri.

PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri

PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru

AUSKULTASI Cor : BJ I-II reguler

murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-

ABDOMEN INSPEKSI : Simetris

datarAUSKULTASI: NormalPALPASI :

Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

PERKUSI : Timpani

EKSTREMITASEDEMA : -SIANOSIS: -

NEUROLOGISREFLEK FISIOLOGIS

: +/+REFLEK PATOLOGIS

: -/- GENITALIA : Tidak

diperiksa

Telinga

Bagian Kelainan Kanan Kiri

Preaurikuler Bentuk

Warna

Massa

Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Aurikuler Bentuk

Warna

Massa

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Retroaurikuler Edema

Nyeri Tarik

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

CAE Bentuk

Kulit

Sekret

Cerumen

Edema

Jaringan granulasi

(-)

(-)

(-)

(-)

(-) (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-) (-)

MEMBRAN TIMPANI Warna

Intak

Refleks Cahaya

GAMBAR

Putih Perak

(+)

(+)baik

Putih perak

(+)

(+) baik

CAVUM TIMPANI Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN KANAN KIRI

TES RINNE + +

TES WEBER Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

TES SWABACH Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

Hidung

PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI

Keadaan luar Bentuk dan ukuran

normal normal

Rhinoskopi Anterior

Mukosa Tenang Tenang

Sekret (-) (-)

Krusta (-) (-)

Konka inferior Eutrofi Eutrofi

Septum deviasi (-)

Polip tumor (-) (-)

Pasase udara (+) Baik (+) BaikGambar

Rhinoskopi Posterior

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Cavum Oris dan OrofaringBAGIAN KETERANGAN

Mukosa Normal

Lidah Normal

Gigi geligi Normal

Uvula Dalam batas normal

Pilar Normal, simetris +/+

Halitosis (-)

Palatum Molle Normal

TonsilMukosaBesar KriptaDetritusPerlengketan

Hiperemis -/+T1-T1Tidak Melebar(-/-)(-/-)

FARING

Mukosa

Granula

Post nasal drip

 

Normal

(-)

(-)

LARING (tidak diperiksa)1.Epiglotis 2.Kartilago arytenoid3.Plika vestibularis4.Plika vokalis5.Plika aryepiglotika6.Rima glotis

Edema +, Pus +

Maxillofacial

Leher

BAGIAN KETERANGAN

Maxillofacial

­Bentuk

­Parese

N.Cranialis

 

Simetris

(-)

 

BAGIAN KETERANGAN

Leher

­Bentuk 

­Massa

 

Simetris,  

(-)

Pasien wanita berusia 46 tahun datang ke Rs. MRM dengan keluhan nyeri tenggorok sejak 1 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk duri. Menurut pasien, 1 minggu SMRS dirinya makan ikan dan tertelan duri ikan tersebut. Sejak saat itu keluhan nyeri dirasakan. Nyeri dirasakan sangat menusuk-nusuk ketika ia sedang minum air putih. Pasien tidak mengalami nyeri saat menelan ludah dan makan. Ia pun tidak mengalami demam maupun batuk. Pada pemeriksaan fisik tonsil didapatkan mukosa tonsil kiri hiperemis, besar T1-T1, dan terdapat edema serta pus.

Anamnesis Pemeriksaan fisik

Odinofagia Tonsil : Hiperemis -/+ T1-T1 Detritus - Kripte tidak melebar

 Edema +,

Pus +

Diagnosis Kerja

Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding Diagnosis Banding

Tonsilitis akut e.c trauma

Tonsilitis akut e.c trauma

- Tonsilitis akut e.c bakteri- Tonsilitis akut e.c bakteri

Laboratorium Darah Uji kultur dan resistensi dari swab

tenggorok

MedikamentosaAntibiotikAnti inflamasiAnalgetik

Non-medikamentosa Istirahat cukupKonsumsi makanan

dan minuman yang bergizi

MONITORING EDUKASI

Subjektif : Mengevaluasi keluhan nyeri tenggorok

Objektif :Evaluasi tonsil : mukosa tonsil, besar tonsil, pus/edema

 Minum obat teraturHindari makanan yang merangsang peradangan lebih lanjut pada tonsil seperti es/dingin dan makanan pedasJika keluhan tidak membaik, diharapkan kontrol kembali ke dokter

QUO AD VITAM : ad bonam QUO AD FUNCTIONAM : ad bonam