LAPORAN KASUS SPINAL ANESTESI

LAPORAN KASUS GENERAL ANESTESIdr. Hijrineli, Sp.AnIDENTITASNama: I. FJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 14 tahunAlamat: Asakoha, BimaAgama: IslamSuku: mbojo MRS: 20 April 2015No. RM: 119414Tanggal Pemeriksaan: 20 April 2015ANAMNESISKeluhan Utama : Sulit menelanRiwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sulit menelan yang dirasakan sejka sekitar 6 bulan terakhir. Menurut pasien, di tenggorokannya seperti ada yang mengganjal. Keluhan sulit menelan terutama dirasakan pasien sangat mengganggu jika disertai rasa nyeri di tenggorokan, demam dan sulit untuk bernafas. Keluhan tersebut dirasakan pasien kumat-kumatan. Ayah pasien mengatakan keluhan mumcul satu hingga dua kali dalam sebulan, terakhir kambuh sekitar 2 minggu yang lalu. Pasien menyangkal adanya pilek dan batuk saat datang memeriksakan diri. Ayah pasien mengatakan pasien sering mendengkur saat tidur. Selain itu, pasien juga dikeluhkan nafas berbau.Nyeri pada telinga, teliga terasa mendengung dan telinga terasa penuh disangkal oleh pasien. Pasien mengaku sering mengkonsumsi minuman dingin dan makanan berminyak dan pedas.

Demam (-), rasa lemah letih lesu (-), nyeri sendi (-).Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku sudah sering mengalami nyeri tenggorokan, dimana dalam 6 bulan terakhir ini pasien megalami kesulitan menelan yang sangat menggaggu sebanyak > 10 kali.Riwayat rhinitis (-), sinusitis (-), otitis (-), riwayat trauma pada tenggorokan (-), riwayat alergi (-)Riwayat penyakit asma disangkalRiwayat hipertensi disangkalRiwayat penyakit jantung disangkalRiwayat diabetes millitus disangkalRiwaya Penyakit KeluargaKeluhan serupa (-)Riwayat penyakit asma (-)Riwayat hipertensi disangkalRiwayat penyakit jantung disangkalRiwayat diabetes millitus disangkal

Riwayat PengobatanJika keluhan sulit menelan yang sangat mengganggu muncul, pasien segera minum antibiotik dan parasetamol yang kemudian akan mengurangi keluhan yang dirasakan, namun pasien mengaku tidak pernah merasa benar-benar sembuh. Saat kambuh sekitar 2 minggu yang lalu, pasien berobat ke dokter keluarga, dan dianjurkan untuk operasi amandel. Kemudian pasien datang ke RSUP NTB.Riwayat AlergiPasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan tertentu.PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Fisik UmumKeadaan umum : BaikGCS: E4V5M6Kesadaran: ComposmentisTanda VitalTekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 92 x/menitRespirasi: 20 x/menitTemperatur : 36,8 CBB: 62 kgTB: 169 cmBMI: normal Status GeneralisataPemeriksaan Kepala dan Leher :Bentuk Kepala : Bentuk kepala oval, simetris, normosepaliMata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor (+/+) 3mm/3mm, kornea jernih, Telinga: Bentuk aurikula simetris kiri dan kanan, lubang telinga : sekret (-/-), lesi (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)Hidung: Simetris, deviasi septum (-)Mulut: simetris, sianosis (-), perdarahan (-)Mallampati : 3Leher: Simetris, pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), hipertrofi m.sternocleidomastoideus (-), otot SCM aktif (-), distensi vena jugularis (-)Pemeriksaan Thoraks:Inspeksi: Dinding dada kiri dan kanan tampak simetris tidak ada ketertinggalan gerakTidak terdapat retraksi atau penggunaan otot bantu nafasPada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-)Fossa supraklavikula dan infraklavikula simetris dan dalam batas normalFossa jugularis : tidak tampak deviasi trakeaSela antar iga tidak menyempitPulsasi ictus cordis tidak tampakTipe pernafasan : torako-abdominal dengna frekuensi 20x/menit

ContPalpasi:Nyeri tekan (-), Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, Vocal Fremitus simetris (+/+), massa (-)Ictus Cordis di ICS 5Perkusi: Pada kedua lapang paru kanan dan kiri sonor +/+ Batas paru-hatiInspirasi : ICS IV linea midklavikula dextraEkspirasi: ICS V linea midklavikula dextra

Batas Paru-JantungBatas atas : ICS II sinistraBatas Bawah : ICS V midklavikulaBatas Kanan : ICS V linea parasternal dextraBatas Kiri : ICS V linea midklavikula sinistra

Auskultasi :Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, weezhing -/-Jantung : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen:Inspeksi : Distensi (-), massa (-), scar (-), jejas (-), vena kolateral (-), jaringan sikatrik (-), darm counter (-), darm steifung (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi:Turgor : dalam batas normalNyeri tekan (-)Massa (-)Hepar/lien/ren : tidak teraba

Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen

Pemeriksaan EkstremitasAkral Hangat +/+/+/+Sianosis -/-/-/-Edema -/-/-/-Deformitas -/-/-/-

Status LokalisRongga MulutBibir: mukosa bibir basah, berwarna merah mudaMulut: mukosa mulut basah, berwarna merah mudaGeligi: normalLidah: Ulkus (-), pseudomembran (-)Palatum mole: ulkus (-), hiperemia (-0Faring: mukosa hiperemi (-), edema (-), granul (-), ulkus (-), neovaskularisasi (-)Tonsila palatina

KananKiri Ukuran T3, hiperemis (-), permukaan tidak rata (+), kripte melebar (+), detritus (+)Ukuran T3, hiperemis (-), permukaan tidak rata (+), kripte melebar (+), detritus (+)Fossa tonsilaris arkus faringeusKanan : hiperemi (-)Kiri: hiperemi (-)PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 21/04/2015

Hb: 12,5 g/dLGDS: 102 mg%RBC: 4,80 106 /uLCT : 310HCT: 36,8 %BT : 320WBC: 9,63 103 /uLSGOT : 12MCV: 76,7 fLSGPT : 13MCH: 26,0 pgMCHC: 34,0 g/dLPLT: 204 103 /uLKESIMPULAN PREOPERATIFDiagnosis : Tonsilitis KronisRencana Operasi : Tonsilektomi ACC Anestesi : 21 April 2015ASA : IRencana Anestesi: General Anestesi LAPORAN OPERASIWaktu Operasi: 22 April 2015, pukul 10.00 WITA.Persiapan: Alat-alat dan obat-obatan yang digunakan pada general anestesi.Pembedahan: Mulai anestesi 09.50 Mulai operasi 10.00 Prosedur Operasi:Menyiapakan alat-alat dan perlengkapan GA (STATICS).Menyiapkan pasien diatas meja operasi. (pasang monitor, tensi awal, buka pakaian, tempat tangan, tiang infus dsb)Mengecek alat (cek cuff ET, cek bagging bocor ato ndk, sambungkan dgn sungkup)Melakukan premedikasi melalui jalur IVMidazolam dengan dosis 0,07 0,1 mg/KgBB, maka 0,07 x 62 = 4,34 mgPetidin yang telah diencerkan dalam aquades dengan perbandingan 2cc:8cc dalam spuit 10 cc. Dengan dosis 0,5 1 mg/KgBB, maka 0,7 x 62 = 40 mg disuntikkan 45 mgInduksi dilakukan dengan pemberian jalur intravenaPropofol sebagai hipnotik dengan dosis 2-2,5 mg/KgBB, maka: 2 x 62 = 124 mgSetelah pasien mulai tidur, cek refleks bulu mata, siap2 baggingAtracurium sebagai relaksan dengan dosis 0,5-0,6 mg/kgBB 0,5 x 62 = 31 mgVentilasi dengan O2 menggunakan face mask sebanyak 6L/menit selama kurang lebih 2-3 menit sambil menunggu atracurium mulai bekerja. Kira2 2 menit setelahnya, cek mandibula apakah sudah lemas atau tidakTriple airway (kepala ekstensi, mandibula didorong ke depan, buka mulut dengan cross finger)Masukkan laringoskop dengan teknik menggeser lidah ke kiri, angkat hingga menemukan plika vokalis, masukkan ET dengan nomorsesuai (nomer 7), setelah yakin masuk, kembangkan cuff, hubungkan dengan konektor. Cek dengan stetoskop, jika sudah yakin, fiksasi dengan plester. Menyambungkan pipa ET-conector-mesin anestesi, lakukan maintenance : O2 : N2O = 3:3 + sevoflurance 1 vol%Operasi dimulaiOperasi selesai, injeksi metoclorperamide 1 ampul, stop sevoflurance dan N2O, hanya sisa oksigen saja 6 lpmMemberikan obat reverse setelah pasien napas spontan / VT kira2 2/3 dari VT normal, pasien mulai sadarLepas plester ET, kempiskan cuff, ekstubasi.

7. Melakukan konfirmasi lokasi ET dengan stetoskop, kemudian fiksasi dengan plester8. Memompa napas pasien sesuai dengan frekuensi napas orang dewasa9. Menyambungkan pipa ET dengan mesin anestesi dan melakukan maintenance dengan O2 3 lpmN2O 3 lpmSevoflurance 1 MAC 1 vol%10. Setelah operasi selesai dilakukan pembersihan jalan napas dengan menggunakan sekret11. Memberikan obat-obatan reverse Neostigmin : 0,05 mg/KgBB 0,05 x 62 = 3,1 mgAtropin : 0,025 mg/KgBB 0,025 x 62 = 1,55 mg

12. Terapi cairanCairan pengganti puasa pasien puasa selama kira-kira 8 jam kebutuhan puasa = 2cc/kgBB/jam puasa 2 x 62 x 8 = 992 ccCairan pengganti akibat perdarahan selama operasi jumlah perdarahan kira-kira 50 cc Estimated blood volume (EBV) (Laki-laki): 65 cc/Kgbb 65 x 62 = 4030 cc% blood loss estimasi perdarahan / EBV x 100% 50 / 4030 x 100% 1,2 % (perdarahan < 10% EBV)Jumlah perdarahan < 10%, maka diberikan cairan pengganti kristaloid; perkiraan perdarahan 300cc, dengan rumus 3:1, maka kristaloid yang diberikan sebanyak 3x50cc = 150 ccCairan maintenance operasiOperasi sedang 4cc/KgBB/jamCairan yang diberikan 4x62x1 = 248 ccTotal kebutuhan cairan durante operasi Cairan pengganti puasa + cairan pengganti perdarahan + cairan maintenance operasi 992 + 150 + 248 = 1390 cc 3 flash kristaloid Instruksi Post Operatif:Post op berikan o2 nasal kanul 3 liter per menitObservasi tanda vital (tensi, nadi, respirasi) tiap 15 menit selama 24 jam post opPosisi tidur head up 30 derajat atau dengan bamtal minimal 24 jam post opAnalgesik : Drip fentanil 50 mg + ketrolax 30mg dalam RL 500 cc 20 tpmParasetamol 1 flac / 8 jamTERIMA KASIH