Tonsilitis Kronis

Oleh :Tania amrina

Pembimbing : dr Lisa Apriyani Sp. THT K-L

Poliklinik THT RS. A.K. GANI

Identitas Nama : Eka PutraUmur : 19 tahunJenis Kelamin : laki lakiAlamat : PalembangPekerjaan : MahasiswaMRS :11-10- 2013

AnamnesisKeluhan Utama :

Rasa mengganjal di tenggorokan sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat perjalanan penyakit

± 6 bulan yang

lalu

•rasa mengganjal di tenggorokan. Terkadang disertai demam dan nyeri tenggorokan.

•Frekuensi demam dan nyeri tenggorokan <3x/tahun.

•Sesak napas (-), bau mulut (-), tidur mengorok(-), gangguan menelan (-).

•Minum antibiotik sendiri, setelah minum obat biasanya keluhan pasien mereda.

± 3 bulan yang

lalu

•Rasa mengganjal di tenggorokan semakin sering terasa.

•Frekuensi nyeri tenggorokan disertai demam semakin sering.

± 3 hari yang

lalu

•Rasa mengganjal di tenggorokan dirasakan terus menerus.

•Demam (+) tidak terlalu tinggi, batuk (+), dahak (-), nyeri di tenggorokan (+), sulit menelan (+), pilek (-), tidur mengorok (-), Sesak napas (-), bau mulut (-).

•Pasien berobat ke poli THT RS.AK Gani

Riwayat penyakit terdahuluRiwayat penyakit dengan

keluhan sama (demam,batuk,pilek, nyeri menelan) sejak 5 tahun yang lalu, hilang timbul, dengan frek 4-5x pertahun. Pasien berobat ke dokter maupun puskesmas

Riwayat penyakit imunocompromisse ( DM,HIV) disangkal

Riwayat kebiasaanR/ sering makan – makan pedas,

berminyak (+)R/ sering minum – minuman

dingin dan makan es (-)R/ kebersihan mulut baik, pasien

menggosok gigi 3 kali.R/ merokok disangkalR/sering makan snack (chiki –

chiki)disangkal

Pemeriksaan FisikStatus generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisGizi : cukupNadi : 80 x/mPernafasan : 18 x/mSuhu : 36.8 oC

Status lokalis Telinga :

◦ Daun telinga : tidak ada kelainan, nyeri tarik aurikula (-), nyeri tekan tragus (-).

◦ Liang telinga : AD : Lapang, sekret (-), serumen (-). AS : Lapang, sekret (-), serumen (-).

◦ Membran timpani : AD : putih, bulat, intak, refleks cahaya (+)

arah jam 5, hiperemis (-) AS : putih, bulat, intak, refleks cahaya (+)

arah jam 7, hiperemis (-)

Status lokalis Hidung

Rinoskopi anterior• Warna merah muda, sekret (-),

septum deviasi (-), konka inferior eutrofi, mukosa licin.

Rinoskopi posterior

Post nasal drip (-), mukosa merah muda, licin, koana lapang, tumor (-)

Sinus paranasal

Nyeri tekan (-)

Status Lokalis• Tenggorok – Rongga mulut : tidak ada kelainan– Faring : • Palatum molle : tenang• Uvula : simetris• Pilar anterior : tenang• Pilar posterior : tenang• Dinding belakang faring : tidak ada kelainan• Tonsil palatina : T3/T2, permukaan tidak

rata, kenyal, kripta lebar.

Penatalaksanaan

• Edukasi Istirahat cukup, menjaga kesehatan tubuh Menghindari mengonsumsi makanan berminyak, berpengawet, terlalu panas atau terlalu dingin. Rencana tonsilektomi

◦OperatifPro Tonsilektomi

Diagnosis Kerja

Tonsilitis Kronis

Follow up S= Nyeri menelan? Sulit menelan? Sesak

nafas? Pendarahan aktif? O = Vital sign : Sens? TD? N? RR? T? Status lokalis

◦ Rongga mulut : trauma di lidah gigi?• Faring : • Arcus faring : simetris?• Pilar tonsilar: trauma? Edema?• Uvula : edema uvula?• Dinding belakang faring :sekret? Darah?edema• Jumlah jahitan pada tiap pilar ? Luka operasi tenang?

A: post tonsilektomi hari 1- RL gtt XX/mnt+ drip Ketorolac 2 x 30 mg- Amoxicilin tab 3 x 500 mg per oral- Asam Mefenamat tab 3 x 500 mg per oral- Diet es krim dan bubur saring dingin- Rencana pulang

Prognosis Quo ad vitam : bonamQuo ad functionam : bonam

Tinjauan Pustaka TonsilJaringan limfoidCincin waldeyer Tonsil Palatina

◦ di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus).

◦ Oval, panjang 2-5 cm, ◦ 10-30 kriptus. ◦ Tonsil terletak di lateral orofaring.

Tonsil Faringeal (Adenoid)◦ masa limfoid yang berlobus◦ tidak mempunyai kriptus. ◦ di dinding belakang nasofaring.

(terutama pada dinding atas dan posterior, ) . mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7→ regresi.

Tonsil Lingual di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika

Tubal tonsil

pendarahan cabang-cabang A. karotis

eksterna, yaitu 1) A. maksilaris eksterna (A.

fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris dan A. palatina asenden;

2) A. maksilaris interna dengan cabangnya A. palatina desenden;

3) A. lingualis dengan cabangnya A. lingualis dorsal;

4) A. faringeal asenden.

Imunologi Tonsil jaringan limfoid →sel limfosit, 0,1-0,2% dari

keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. . terdapat sistim imun kompleks: sel M (sel

membran), makrofag, sel dendrit dan APCs (antigen presenting cells)→ proses transportasi antigen ke sel limfosit →sintesis imunoglobulin spesifik. ( sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG.)

Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu ◦ 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing

dengan efektif; ◦ 2) sebagai organ utama produksi antibodi dan

sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik

DefinisiTonsilitis adalah peradangan tonsil palatinaEtiologi

◦ bakteri aerobik dan anaerobik, virus, jamur, dan parasit. →Airborne .foodborne

◦ paling sering Streptokokus beta hemolitikus grup A (SBHGA)-> flora normal pada orofaring dan nasofaring →Imun ↓→ pathogen

◦ Staphylococcus aureus, S Staphylococcus epidermidis Enterobakter,Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella dan E. coli.

◦ infeksi virus adalah adenovirus, influenza A, dan herpes simpleks, coxackievirus A

◦ Jamur, candida sp. Jarang

Beberapa Faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronik yaitu:1. Rangsangan menahun (kronik)

rokok dan beberapa jenis makanan2. Higiene mulut yang buruk3. Pengaruh cuaca4. Kelelahan fisik5. Pengobatan tonsillitis akut yang

tidak adekuat

Patogenesisdroplet→ kuman menginfiltrasi lapisan epitel.

→faktor2 prediposisi→ tonsil tidak dapat membunuh semua kuman sehingga kuman kemudian bersarang di tonsil. →(fokal infeksi) →tubuh turun imunitas→infeksi berulang→Bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superkistal bereaksi dimana terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear. → epitel mukosa juga jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan →kripti melebar., sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya meProses berjalan terus nimbulkan perlekatan dengan jaringan disekitar fossa tonsilaris.

Diagnosisanamnesis

◦Nyeri tenggorokan yang berulang atau menetap

◦ obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas.

◦Terasa ada yang mengganjal di tenggorokan, tenggorokan terasa kering

◦napas yang berbau.◦Demam,batuk

Pemeriksaan fisik◦Pembesaran tonsil

T1 : <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

T2 : 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

T3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

T4 : >75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

◦Permukaan tidak rata ,kriptus melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus

Pemeriksaan penunjang◦Histopatologiadanya Ugra’s abses dan infitrasi

limfosit yang difus.◦Mikrobiologi

Kultur→ menentukan pemilihan antibiotik

Diagnosis banding Angina plaut

◦treponema,◦Nyeri kepala badan

lemah,hipersalivasi,nyeri menelan,◦Tonsil ditutupi membran putih abu2,

gusi berdarah, faring hiperemisTonsilitis difter◦Cornybacterium diptheria◦Demam badan lemah,nyeri menelan◦Tonsil membengkak dengan

pseudomembran

Penatalaksanaan.1. Medikamentosapemberian antibiotic,

pembersihan kripta tonsil dengan alat irigasi gigi atau oral.

Pemberian antibiotika sesuai kultur.

Analgetik dan antipiretik

2. Operatif Tonsilektomi operasi pengangkatan tonsil palatina baik

unilateral maupun bilateral◦ Indikasi Absolut (AAO) obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan

komplikasi kardiopulmoner Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan

medis dan drainase kejang demam biopsi untuk menentukan patologi anatomi◦ Indikasi Relatif (AAO) Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan

terapi antibiotik adekuat Halitosis Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang

tidak membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten

Tehnik tonsilektomiCara Guillotine secara cepat dan praktis. Tonsil dijepit kemudian pisau

guillotine digunakan untuk melepas tonsil beserta kapsul tonsil dari fosa tonsil.

Sering terdapat sisa dari tonsil karena tidak seluruhnya terangkat atau timbul perdarahan yang hebat.

Cara Diseksi paling sering dilakukanpengangkatan tonsil dengan

menggunakan skapel dan dilakukan dalam anestesi.

Tonsil digenggam dengan menggunakan klem tonsil dan ditarik kearah medial, sehingga menyebabkan tonsil menjadi tegang. Dengan menggunakan sickle knife dilakukan pemotongan mukosa dari pilar tersebut.

Cryogenic Tonsilectomyproses pendinginan jaringan tubuh sehingga terjadi nekrosis

Teknik ElektrokauterTeknik ini memakai metode membakar seluruh jaringan tonsil disertai kauterisasi untuk mengontrol perdarahan

Teknik Radiofrekuensielektrode radiofrekuensi disisipkan langsung ke jaringan

Teknik Skapel Harmonikmenggunakan teknologi ultrasonik untuk memotong dan mengkoagulasi jaringan dengan kerusakan jaringan minimal

KOMPLIKASI TONSILEKTOMI

Komplikasi AnestesiLaringospasmeGelisah pasca operasiMual muntah Kematian saat induksi pada pasien

dengan hipovolemiInduksi intravena dengan pentotal

bisa menyebabkan hippotensi dan henti jantung

Hipersensitif terhadap obat anestesi

Komplikasi bedah

1.Perdarahan post tonsilektomiMerupakan komplikasi tersering (0,1-8,1% dari jumlah

kasus). early bleeding, atau “reactionary haemorrage” .

◦ <24 jam◦ Akibat terlepasnya ligasi. Umumnya terjadi dalam 8

jam pertama. late/delayed bleeding atau perdarahan sekunder.

◦ >24 jam◦ Umumnya terjadi pada hari ke 5-10 pascabedah.

Penyebabnya infeksi sekunder pada fosa tonsilar dan trauma makanan yang keras.

2, NyeriNyeri pascaoperasi muncul karena

kerusakan mukosa dan serabut saraf glosofaringeus atau vagal, inflamasi dan spasme otot faringeus yang menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut sampai otot diliputi kembali oleh mukosa, biasanya 14-21 hari setelah operasi.

3.Komplikasi lainDehidrasi, demam, kesulitan bernapas,

pembengkakan uvula, lesi di bibir, lidah, gigi dan pneumonia.

Observasi Pasca Operasi di Ruang Pemulihan (PACU-Post anesthesia care unit)

Pasca operasi, pasien dibaringkan dalam posisi tonsil. Yaitu dengan berbaring ke kiri dengan posisi kepala lebih rendah dan mendongak

observasi minimal 6 jam( 15 menit 1jam pertama, lalu tiap stengah jam)→ mengawasi adanya perdarahan dini

Yang di observasi: vital sign,gurgling? Keluar darah dari mulut? Muntah darah?

Jika skor aldrete > 8 boleh dipindahkan ke bangsal

Skor Aldrete yang dimodifikasi: - Kesadaran 2= sadar penuh 1= respons bila nama dipanggil 0= tidak ada

respons - Aktivitas atas perintah 2= menggerakkan semua ektrimitas 1= menggerakkan 2

ekstrimitas 0= tidak bergerak - Pernapasan 2= bernapas dalam tanpa hambatan 1= dispneu, hiperventilasi,

obstruksi pernapasan 0= apneu - Sirkulasi 2= tekanan darah dalam kisaran 20% nilai preoperasi 1= tekanan

darah dalam kisaran 50- 20% nilai preoperasi 0= tekanan darah 50% atau kurang dari nilai preoperasi

- Saturasi oksigen 2= SpO2 > 92% pada udara ruangan 1= dibutuhkan tambahan O2

untuk mempertahankan SpO2 > 92% 0= SpO2 < 92% dengan tambahan O2

Perawatan post operatifDiet: selama pasien belum sadar

penuh hanya diberikan cairan IV, ( 6 - 8 jam)lalu secara bertahap diberikan makanan dari cair ke lunak. Perbanyak minum →↓edema faring & nyeri. Jangan makan makanan : keras,pedas, panas, mengiritasi

Analgetik: mengurangi rasa nyeri di tenggorokan→intake oral lebih mudah

Antibiotik: ↓resiko infeksi

Edukasi setelah pasien dipulangkan Minum obat yang teratur dan

sesuai instruksi dokterPengaturan diet

3 hari pertama: bubur saring dingin3 hari ke 2: nasi lembek dingin3 hari ke 3: nasi lembut dingin

Segera kembali ke rumah sakit jika pendarahan aktif mengalir dari luka operasi.

komplikasi◦Abses peritonsil◦Kista tonsilar.◦ Fokal infeksi dari demam rematik

endokarditis, athritis, glomerulonephritis,uveitis