REFLEKSI KASUS DOKTER MUDATONSILITIS KRONIS

BAGIAN ILMU KESEHATANTELINGA HIDUNG TENGGOROK-KEPALA LEHER

DISUSUN OLEH:Kemal Luthfan Hindami

10/296727/KU/13673

DIBIMBING OLEH:Prof. dr. Soepomo Soekardono, Sp. THT-KL (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KLRSUP DR SARDJITO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA

2015

A. Identitas PasienNama : SAFUmur : 26 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Tonggalan, KlatenPekerjaan : Ibu rumah tanggaTanggal Periksa : 29 September 2015

B. Anamnesis1. Keluhan Utama

Gatal pada tenggorok dan nyeri menelan.

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluhkan rasa gatal dan mengganjal pada tenggorokan serta nyeri saat menelan sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak dan pilek. Dari kedua lubang hidung keluar cairan berwarna bening. Pasien merasakan hidung tersumbat terutama pada pagi dan malam hari. Demam, nyeri pada hidung, dan keluhan pada telinga disangkal (-).

3. Riwayat Penyakit DahuluPasien sering menderita sakit tenggorokan berulang dan batuk pilek sejak usia 13 tahun. Pasien mengaku sudah batuk pilek sebanyak 4 kali dalam setahun terakhir dan belum diterapi. Riwayat imunisasi lengkap. Riwayat diabetes, hipertensi, alergi, dan asma disangkal (-).

4. Riwayat Penyakit KeluargaIbu pasien sering menderita pilek.

C. Resume AnamnesisSeorang pasien perempuan berusia 26 tahun datang dengan keluhan gatal pada tenggorok dan nyeeri menelan sejak 4 hari yang lalu disertai dengan batuk berdahak dan pilek. Keluhan dirasakan sejak pasien berusia 13 tahun dan kambuh-kambuhan.

D. Analisis Keluhan Pasien1. KONGENITAL

Keluhan Laryngomalasia Atresia laring kongenital Laryngocele KasusStridor inspiratoar + + - -Distress pernapasan + - - -Hoarseness - + + -Sesak nafas - + + -

2. TRAUMAKeluhan Singer’s node Granuloma Hematoma Ulkus kontak Kasus

Hoarseness + + + + -Nyeri - - - + +Massa + + + - -

3. INFEKSI

KeluhanBibir dan mulut Faring dan laring Kasu

sLudwig angina

Tonsilitis difteri

Abses peritonsil

Laringitis tuberkulosa

Abses retrofaring

Abses parafaring

Laringitis sifilis

Demam + + + - + + - -Nyeri tenggorok + + + - - + - +

Otalgia - - + + - - - -Pembengkakan + + + - - + - -

Nyeri telan - +/- + - + + - +Batuk - - - + - - - +Suara serak - - + + - - + -

4. INFLAMASI

KeluhanBibir dan mulut Faring-laring Tonsiliti

sKasu

sStomatitis

Glossitis

Faringitis

Laringitis

Esofagitis erosiva

Hiperemis + + + + + + +Edema + - - + - + +Nyeri tekan - - + - - - +Demam - - + + - + +Nyeri tenggorokan - - + + - + +

Nyeri telan - - - + - + +Hoarseness - - + + - - -Otalgia - - + - - + -

5. NEOPLASMA

Keluhan Karsinoma nasofaring

Angiofibroma nasofaring belia

Tumor ganas laring

Tumor ganas esofagus

Kasus

Perdarahan + + + + -Gangguan penghidu + + - + -

Benjolan + + - - -Gangguan pendengaran + + - - -

Hoarseness - - + + -

6. LAIN-LAIN

Keluhan Corpus alienum

Hiperplasi adenoid

Hiperplasi tonsil

Rinitis

Granuloma maligna

Sifilis

Frambusa

Kasus

Batuk + - - - - - - -Sesak nafas + +/- + +/- - +/- - -Mual/muntah +/- +/- - - - + + -Sulit makan/menelan +/- + + + - - + -

Destruksi tulang - - - - + + + -

E. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum : Baik, gizi cukup, compos mentis2. Tanda Vital

a. Tekanan darah : 120/80 mmHgb. Nadi : 85x/menitc. Respirasi : 18x/menitd. Suhu : 36,5 ºC

3. Status Lokalis THT- Telinga

Inspeksi : Pada daun telingan kanan dan kiri tidak ditemukan deformitas, edema, dan hiperemis. Pada lubang liang telinga kanan dan kiri tidak ditemukan deformitas, membran tympani intak, tampak cone of light.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi pada kedua telinga

Pada pemeriksaan telinga kanan dan kiri tidak ditemukan kelainanKomponen Kanan Kiri

Auricula Normal NormalPlanum mastoideum Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)Glandula lymphatica Normal Normal

Canalis auditoris eksterna Edema (-), hiperemis (-), laserasi (-)

Edema (-), hiperemis (-), laserasi (-)

Membran tympani Intak, cone of light (-) Intak, cone of light (-)

- HidungInspeksi : Pada pemeriksaan hidung luar tidak terlihat deformitas. Pada

pemeriksaan rhinoskopi anterior didapatkan discharge serosa pada kedua lubang hidung. Tidak ditemukan adanya edema maupun hiperemis.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah paranasal.

Pemeriksaan rhinoskopi anterior ditemukan kelainan sebagai berikut:Komponen Kanan Kiri

Discharge Serosa (+) Serosa (+)Conchae Merah muda Merah mudaSeptum Hiperemis (-), deviasi (-) Hiperemis (-), deviasi (-)Tumor (-) (-)

Sinus Paranasalis Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)

- OrofaringMukosa buccal Warna merah muda, sama dengan daerah sekitarGinggiva Warna merah muda, sama dengan daerah sekitarLidah Dalam batas normalGigi geligi Karies (-)Arcus faring Simetris (+), hiperemis (-)Palatum Warna merah muda, sama dengan daerah sekitarUvula Warna merah muda, sama dengan daerah sekitarDinding posterior orofaring Hiperemis (-), granulasi (-)

- TonsilKomponen Kanan Kiri

Ukuran T2 T2Kripta Melebar MelebarPermukaan Granulasi (+) Granulasi (+)Warna Hiperemis (+) Hiperemis (+)Detritus (+) (+)Peritonsil Abses (-) Abses (-)Arcus interior Hiperemis (+) Hiperemis (+)

F. DiagnosisTonsilitis kronis eksaserbasi akut

G. PenatalaksanaanMedikamentosa:- Cefadroxil 500mg 2x sehari- Parasetamol 500mg diminum bila perlu

H. Edukasi- Menjaga kebersihan mulut- Sering kumur dengan air hangat- Banyak minum air putih- Hindari makan makanan berlemak dan berminyak- Istirahat cukup minimal 8 jam sehari- Kontrol jika belum membaik untuk direncanakan tonsilektomi- Awasi tanda-tanda indikasi tonsilektomi, seperti tidur mendengkur, sesak napas,

sulit tidur, sulit menelan, dan kejang demam

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Tonsilitis merupakan keradangan kronis yang mengenai seluruh jaringan tonsil yang

umumnya didahului oleh suatu keradangan di bagian tubuh lain, misalnya sinusitis, rhinitis,

infeksi umum seperti morbili, dan sebagainya. Sedangkan Tonsilitis Kronis adalah

peradangan kronis Tonsil setelah serangan akut yang terjadi berulang-ulang atau infeksi

subklinis.

ANATOMI DAN FISIOLOGI DASAR

Tonsil merupakan suatu akumulasi dari limfonoduli permanen yang letaknya di

bawah epitel yang telah terorganisir sebagai suatu organ. Pada tonsil terdapat epitel

permukaan yang ditunjang oleh jaringan ikat retikuler dan kapsul jaringan ikat serta kriptus di

dalamnya.

Berdasarkan lokasinya, tonsil dibagi menjadi:

1. Tonsilla lingualis, terletak pada radix linguae.

2. Tonsilla palatina (tonsil), terletak pada isthmus faucium antara arcus

glossopalatinus dsan arcus glossopharingicus.

3. Tonsilla pharingica (adenoid), terletak pada dinding dorsal dari nasofaring.

4. Tonsilla tubaria, terletak pada bagian lateral nasofaring di sekitar ostium tuba

auditiva.

5. Plaques dari Peyer (tonsil perut), terletak pada ileum.

Dari kelima macam tonsil tersebut, tonsilla lingualis, tonsilla palatina, tonsilla

pharingica dan tonsilla tubaria membentuk cincin jaringan limfe pada pintu masuk saluran

nafas dan saluran pencernaan. Cincin ini dikenal dengan nama cincin Waldeyer. Kumpulan

jaringan ini melindungi anak terhadap infeksi melalui udara dan makanan. Jaringan limfe

pada cincin Waldeyer menjadi hipertrofi fisiologis pada masa kanak-kanak, adenoid pada

umur 3 tahun dan tonsil pada usia 5 tahun, dan kemudian menjadi atrofi pada masa pubertas.

Jaringan limfoid pada Cincin Waldeyer berperan penting pada awal kehidupan, yaitu

sebagai daya pertahanan lokal yang setiap saat berhubungan dengan agen dari luar (makan,

minum, bernafas), dan sebagai surveilen imun. Fungsi ini didukung secara anatomis dimana

di daerah faring terjadi tikungan jalannya material yang melewatinya disamping itu

bentuknya tidak datar, sehingga terjadi turbulensi khususnya udara pernafasan. Dengan

demikian kesempatan kontak berbagai agen yang ikut dalam proses fisiologis tersebut pada

permukaan penyusun cincin Waldeyer itu semakin besar.

Tonsil merupakan organ yang unik karena keterlibatannya dalam pembentukan

imunitas lokal dan pertahanan imunitas tubuh. Limfosit B berproliferasi di “germinal center”.

Imunoglobulin (Ig G, A, M, D), komponen komplemen, interferon, lisosim dan sitokin

berakumulasi di jaringan tonsillar. Infeksi bakterial kronik pada tonsil akan menyebabkan

terjadinya antibodi lokal, perubahan rasio sel B dan sel T. Efek dari adenotonsilektomi

terhadap integritas imunitas seseorang masih diperdebatkan. Pernah dilaporkan adanya

penurunan produksi Imunoglobulin A nasofaring terhadap vaksin polio setelah

adenoidektomi atau adanya peningkatan kasus Hodgkin’s limfoma. Namun bagaimanapun

peran tonsil masih tetap kontroversial dan sekarang ini belum terbukti adanya efek

imunologis dari tonsilektomi.

ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI

Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatine yang adalah bagian dari cincin Waldeyer.

Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa di dalam rongga mulut, yaitu tonsil

faringeal, tonsil palatine, tonsil lingual, dan tonsil tuba eustachius. Penyebaran infeksi dapat

melalui droplet udara, makanan, dan kontak langsung. Berdasarkan waktunya, tonsillitis

dapat dibagi menjadi tonsillitis akut dan tonsillitis kronis.

Tonsilitis Akut

Tonsilitis akut dapat dibagi menjadi 2 berdasarkan penyebabnya, yaitu tonsillitis

bacterial dan tonsillitis viral. Gejala dari tonsillitis viral menyerupai common cold yang

disertai dengan nyeri tenggorokan. Penyebabnya yang paling sering adalah infeksi virus

Epsteinn Barr. Terapinya hanya butuh istirahat yang cukup, makan dan minum yang bergizi,

supplemen vitamin, analgetik, dan bila gejala berat bisa diberikan antivirus. Tonsilitis

bacterial kebanyakan disebabkan oleh bakteri grup A Streptokokus b-hemolitikus. Infiltrasi

bakteri pada lapisan epitel akan menyebabkan reaksi radang berupa keluarnya leukosit PMN

sehingga terbentuk detritus. Detritus adalah kumpulan leukosit, bakteri yang mati, dan epitel

yang terlepas.

Tonsilitis Kronik

Faktor predisposisi terjadinya tonsillitis kronis adalah rangsangan terus menerus dari

rokok, jenis makanan, kebersihan mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan, dan

pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat. Bakteri penyebabnya biasanya sama dengan

penyebab dari tonsillitis akut, namun dapat berubah menjadi bakteri golongan negatif.

Proses radang yang berulang menyebabkan epitel mukosa dan jaringan limfoid

terkikis sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang

akan mengalami pengerutan sehingga kripti melebar. Proses berjalan terus sehingga

menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan di sekitar

fossa tonsilar.

Tonsilitis kronis dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya berupa rhinitis

kronis, sinusitis, atau otitis media. Komplikasi jauh terjadi secara hematogen atau limfogen

dan dapat menimbulkan endokarditis, artritis, nefritis. Gejala klinis tonsilitis kronis adalah

nyeri tenggorok atau nyeri telan, kadang seperti ada benda asing di tenggorokan, mulut

berbau, badan lesu, dan nafsu makan menurun.

Pembesaran tonsil ditanyakan dalam ukuran T1-T4. Thane R. Cody membagi

menjadi:

T1 : batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai 1/4 jarak pilar anterior-

uvula

T2 : batas medial tonsil melewati 1/4 sampai 1/2 jarak pilar anterior-uvula

T3 : batas medial tonsil melewati 1/2 sampai 3/4 jarak pilar anterior-uvula

T4 : batas medial tonsil melewati 3/4 jarak pilar anterior-uvula atau lebih

PATOFISIOLOGI DAN MANIFESTASI KLINIS

Beberapa faktor predisposisi timbulnya kejadian tonsilitis kronik, yaitu:

Rangsangan kronik (rokok, makanan)

Higiene mulut yang buruk

Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah-ubah)

Alergi (iritasi kronik dari alergen)

Keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik)

Pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.

Proses peradangan dimulai pada satu atau lebih kripti tonsil. Karena proses radang

berulang maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses

penyembuhan jaringan limfoid diganti dengan jaringan parut. Jaringan ini akan mengerut

sehingga kripti akan melebar, ruang antara kelompok melebar yang akan diisi oleh detritus

(akumulasi epitel yang mati, sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripte berupa

eksudat berwarna kekuning-kuningan). Proses ini meluas hingga menembus kapsul dan

akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar fosa tonsilaris. Pada anak-anak proses ini

disertai dengan pembesaran kelenjar submandibula.

Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis akut yang

berulang-ulang, adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-menerus pada tenggorokan (odinofagi),

nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan bila menelan, terasa

kering dan pernafasan berbau.

Pada pemeriksaan, terdapat dua macam gambaran tonsil dari Tonsilitis Kronik yang

mungkin tampak, yakni :

Tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke jaringan

sekitar, kripte yang melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen atau

seperti keju.

Mungkin juga dijumpai tonsil tetap kecil, mengeriput, kadang-kadang seperti

terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis, kripte yang

melebar dan ditutupi eksudat yang purulen.

DIAGNOSIS

Anamnesis

Penderita sering datang dengan keluhan rasa sakit pada tenggorok yang terus

menerus, sakit waktu menelan, nafas bau busuk, malaise, kadang-kadang ada demam dan

nyeri pada leher.

Pemeriksaan Fisik

Tampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan jaringan parut. Sebagian

kripta mengalami stenosis, tapi eksudat (purulen) dapat diperlihatkan dari kripta-kripta

tersebut. Pada beberapa kasus, kripta membesar, dan suatu bahan seperti keju atau dempul

amat banyak terlihat pada kripta.

Pemeriksaan Penunjang

Dapat dilakukan kultur dan uji resistensi (sensitifitas) kuman dari sediaan apus tonsil.

Biakan swab sering menghasilkan beberapa macam kuman dengan berbagai derajat

keganasan, seperti Streptokokus beta hemolitikus grup A, Streptokokus viridans, Stafilokokus,

atau Pneumokokus.

PENATALAKSANAAN

Terapi Medikamentosa

Penatalaksanaan medis termasuk pemberian antibiotika penisilin yang lama, irigasi

tenggorokan sehari-hari dan usaha untuk membersihkan kripta tonsilaris dengan alat irigasi

gigi (oral). Ukuran jaringan tonsil tidak mempunyai hubungan dengan infeksi kronik atau

berulang-ulang.

Tindakan Operatif

Tonsilektomi merupakan suatu prosedur pembedahan yang diusulkan oleh Celsus

dalam buku De Medicina (tahun 10 Masehi). Jenis tindakan ini juga merupakan tindakan

pembedahan yang pertama kali didokumentasikan secara ilmiah oleh Lague dari Rheims.

Tonsilektomi merupakan operasi yang sering dilakukan di bagian THT dengan

indikasi yang terdapat pada penderita tonsilitis kronis. Beberapa sitokin dihasilkan oleh

proses inflamasi pada tonsila palatina seperti interferon (INF)-γ serta tumor necrosis factor

(TNF)-α. Pada penderita tonsilitis kronis, kadar sitokin-sitokin ini akan mengalami

peningkatan dalam serum.

Operasi tonsilektomi yang dilakukan pada anak-anak masih diperdebatkan, mengenai

keuntungan menghilangkan sumber infeksi dan kerugian akibat hilangnya sumber pertahanan

mukosa lokal maupun sistemik.Hal ini disebabkan fungsi imun tonsil pada anak lebih besar

daripada dewasa, walaupun pada beberapa penelitian didapatkan bahwa pada tonsilitis

kronik, fungsi imun ini menjadi berkurang.

Indikasi tonsilektomi menurut The American Academy of Otolaryngology, Head and

Neck Surgery:

1) Indikasi absolut:

Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan nafas atas, disfagia

menetap, gangguan tidur atau komplokasi kardiopulmunar

Abses peritonsil yang tidak respon terhadap pengobatan medis

Tonsilitis yang menimbulkan febris dan konvulsi

Biopsi untuk menentukan jaringan yang patologis (dicurigai keganasan)

2) Indikasi relatif :

Penderita dengan infeksi tonsil yang kambuh 3 kali atau lebih dalam setahun

meskipun dengan terapi yang adekuat

Bau mulut atau bau nafas yang menetap yang menandakan tonsilitis kronik

tidak responsif terhadap terapi media

Tonsilitis kronik atau rekuren yang disebabkan kuman streptococus yang

resisten terhadap antibiotik betalaktamase

Pembesaran tonsil unilateral yang diperkirakan neoplasma

Saat mempertimbangkan tonsilektomi untuk pasien dewasa harus dibedakan apakah

mereka mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya sebagai kandidat. Dugaan keganasan

dan obstruksi saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk tonsilektomi. Tetapi hanya

sedikit tonsilektomi pada dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut, kebanyakan karena

infeksi kronik.

Obstruksi nasofaringeal dan orofaringeal yang berat sehingga boleh mengakibatkan

terjadinya gangguan apnea ketika tidur merupakan indikasi absolute untuk surgery. Pada

kasus yang ekstrim, obstructive sleep apnea ini boleh menyebabkan hipoventilasi alveolar,

hipertensi pulmonal dan kardiopulmoner.

Kontraindikasi tonsilektomi:

1) Kontraindikasi relatif

Palatoschizis

Radang akut, termasuk tonsilitis

Poliomyelitis epidemica

Umur kurang dari 3 tahun

2) Kontraindikasi absolut

Diskariasis darah, leukemia, purpura, anemia aplastik, hemofilia

Penyakit sistemis yang tidak terkontrol: DM, penyakit jantung, dan sebagainya

DISKUSI

Pasien ini sebenarnya telah menderita penyakit yang serupa sejak usia 13 tahun. Rasa

gatal dan mengganjal pada tenggorokan, nyeri menelan, dan batuk pilek telah pasien alami

secara kambuh-kambuhan. Selama setahun terakhir sakit batuk pilek, pasien mengaku tidak

diberikan terapi. Pasien ini mengalami tonsilitis kronis yang tidak mendapatkan terapi

adekuat sehingga terjadi eksaserbasi akut.

KESIMPULAN

Dilaporkan pasien perempuan berusia 26 tahun dengan diagnosis tonsilitis kronis.

Terhadap pasien ini diberikan terapi medikamentosa cefadroxil dan parasetamol. Pasien

diharapkan kontrol bila belum membaik untuk direncanakan tonsilektomi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brodsy, L dan Poje, C. 2006. Tonsilitis, Tonsilectomy and Adenoidectomy. Dalam

Bailey, BJ dan Johnson, JT. Head and Neck Surgery, ed 4. Philadelphia: Lippinscott

Williams Wilkins Publishers.

2. Rusmarjono dan Kartosoediro, S. 2007. Odinofagi. Dalam FKUI. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta: FKUI.

3. Snell, RS. 2011. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, ed 9. Jakarta: EGC.

4. Soepardi, EA, Iskandar, N, Bashiruddin, J, dan Restuti, RD. 2012. Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, dan Leher, ed 7. Jakarta: FKUI.

5. Soepardi, EA, Pradipta, M, Trisna, DV, Waluyo, DA, Herquanto, Ekayani, F, et al.

2013. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,

ed 1. Jakarta: IDI.