STATUS PENDERITA

ANAMNESA

A. Identitas Penderita

Nama : Ny. S

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Combongan 3/1 Sukoharjo

Tanggal Masuk : 12 Mei 2011

Tanggal Pemeriksaan : 13 Mei 2011

B. Keluhan Utama : Kaku pada leher sampai punggung

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang kontrol ke poli neuro dengan keluhan leher terasa kaku

yang menjalar sampai punggung. Pasien merasa kaku-kaku di daerah leher,

pundak dan punggung sejak kurang lebih satu bulan yang lalu. Kadang kedua

tangan dan kaki kesemutan dan terasa berat untuk digerakkan. Pasien juga

mengaku merasa nyeri yang menjalar dari leher sampai ke punggung dan ulu

hati. Nyeri dirasakan semakin memberat saat beraktivitas. Pasien merasa

mual, muntah dan merasa pusing yang berputar. Pasien diberi pengantar

mondok rumah sakit.

Kurang lebih satu bulan yang lalu pasien pernah mondok di RSDM.

Saat itu pasien masuk ke IGD dengan keluhan seluruh badan terasa kaku dan

nyeri. Anggota gerak sulit digerakkan. Tulang belakang terasa nyengkal dan

panas. Kaki dan tangan terasa pegal, tebal dan kesemutan. Perut sampai ulu

1

hati terasa kencang dan kadang pasien merasa sesak. Keluhan ini sudah

dirasakan pasien kurang lebih tiga tahun yang lalu dan dirasakan sering

kumat- kumatan. Pasien juga mengaku jika berkeringat hanya di wajah saja,

leher sampai ke bawah tidak keluar keringat. BAB tidak lancar, pasien

mengaku dalam satu minngu hanya BAB satu kali. BAK tidak ada kelainan

dan tidak terdapat gangguan mata.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

b. Riwayat stroke : disangkal

c. Riwayat sakit gula : disangkal

d. Riwayat sakit jantung : disangkal

e. Riwayat sakit ginjal : disangkal

f. Riwayat alergi : disangkal

g. Riwayat mondok : (+) kurang lebih satu bulan yang lalu

dengan keluhan yang sama

h. Riwayat trauma : (+) jatuh dengan posisi terduduk,

kurang lebih tiga tahun yang lalu

E. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat sakit gula : disangkal

c. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

d. Riwayat jantung : disangkal

F. Riwayat Gizi

Pasien makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, tempe,

ikan, daging, telur dan ayam sesuai menu harian.

2

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien mempunyai seorang

suami dan 4 orang anak dan sekarang tinggal bersama suami. Saat ini pasien

berobat di RSDM dengan menggunakan JAMKESMAS

ANAMNESIS SISTEM

a. Sistem saraf pusat

nyeri kepala (-), kejang (-), kaku kuduk (-)

b. Sistem Indera

- Mata :berkunang- kunang (-), pandangan dobel (-), penglihatan

kabur (-), pandangan berputar (-),

- Hidung :mimisan (-), pilek (-)

- Telinga :pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan(-),

darah (-)

c. Mulut

Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-),

gigi goyang (-), lidah pelo (-)

d. Tenggorokan

Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

e. Sistem respirasi

Sesak nafas (-) kadang- kadang, batuk (-), batuk darah (-), mengi (-) tidur

mendengkur (-)

f. Sistem kardiovaskuler

Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

g. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), nyeri uluh hati (+), susah

berak (-), perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung

(-), nafsu makan berkurang (-), ampek (-), tinja

lunak, warna kuning.

3

h. Sistem muskuloskeletal : nyeri (+), nyeri sendi (-), kaku (+)

i. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), kencing

panas (-), anyeng-anyengan (-), keluar darah (-),

kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), BAK

3-4x/hari @ ½-1 gelas belimbing

j. Ekstremitas atas :luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan (+), bengkak (-), tangan berat untuk

digerakkan (+), sakit sendi (-), panas (-) berkeringat

(-)

k. Ekstremitas bawah :luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), kaki

terasa berat digerakkan (-)

l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak

stabil (-)

m. Sistem Integumentum : Kulit sawo matang, pucat (-), kering (-), gatal (-)

PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS

a. Vital Sign : TD =110/70 mmHg

Nadi = 68x/menit

RR = 20x/menit

Suhu = 36,50C

b. GCS : E4 V5 M6

c. Fx luhur : dalam batas normal

d. Fx vegetatif : terpasang IV line

e. Fx sensorik :

f. N N

N N

4

f. Fx motorik

Kekuatan Tonus Ref. Fisiologis Ref. Patologis

HoffmanTromner

g. Nervus CranialisN. III : RC (+/+), isokor (3mm/3mm)

N.VII : dalam batas normal

N.XII : dalam batas normal

h. Kolumna vertebral

1) Kelainan : (-)

2) Nyeri tekan/ketok : (+)

3) Laseque : (-/-)

4) Patrick Sign : (-/-)

5) Kontra Patrick Sign : (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah

Keterangan 12/5/2011 Satuan Rujukan

Hb 12,7 g/dl 12,0-15,6

AE 4,1 106/ul 4,10-5,10

Hct 39 % 35-47

AL 17,3 103/ul 4,0-11,3

AT 177 103/ul 150-450

Gol. Darah B

GDS 84 mg/dl 60-140

Asam Urat 2,4 mg/dl 2,4-6,1

5

2 2

5 5

N N

N N

+3 +3

+3 +3

+ +

- -

Kolesterol total 173 mg/dl 40-200

LDL 118 mg/dl 88-201

HDL 38 mg/dl 37-92

Trigliserida 116 mg/dl < 150

Ureum 44 mg/dl < 50

Kreatinin 0,5 mg/dl 0,6-1,1

Natrium 143 mmol/L 136-145

Kalium 3,6 mmol/L 3,3-5,1

Kalsium ion - mmol/L 1,17-1,29

Klorida 111 mmol/L 98-106

HbSAg negatif

B. MRI Cervical

- Stenosis total spinal canal cervical et causa massa solid dan kistik

intramedullar setinggi batang otak sanpai dengan Vertebra Cervicales 4

susp. Astrositoma DD Ependimoma.

- Gambaran siringohidromielin level Vertebrae Lumbal 5 sampai dengan

Vertebrae Thoracales 2

- HNP posterosentral discus Vertebrae Cervicales 5-6 (Grade II) dengan

stenosis parsial spinal canal dan neural canal bilateral

- Annular bulging Vertebrae Cervicales 4-5 dan Vertebrae Cervicales 6-7

C. CT-Scan Kepala dengan kontras

- Foto CT-Scan kepala tak tampak kelainan

6

RESUME

Pasien datang kontrol ke poli neuro dengan keluhan leher terasa kaku

yang menjalar sampai punggung. Pasien merasa kaku-kaku di daerah leher,

pundak dan punggung sejak kurang lebih satu bulan yang lalu. Kadang kedua

tangan dan kaki kesemutan dan terasa berat untuk digerakkan. Pasien juga

mengaku merasa nyeri yang menjalar dari leher sampai ke punggung dan ulu

hati. Nyeri dirasakan semakin memberat saat beraktivitas. Pasien merasa

mual, muntah dan merasa pusing yang berputar. Pasien kemudian diberi

pengantar mondok rumah sakit.

Kurang lebih satu bulan yang lalu pasien pernah mondok di RSDM.

Saat itu pasien masuk ke IGD dengan keluhan seluruh badan terasa kaku dan

nyeri. Anggota gerak sulit digerakkan. Tulang belakang terasa nyengkal dan

panas. Kaki dan tangan terasa pegal, tebal dan kesemutan. Perut sampai ulu

hati terasa kencang dan kadang pasien merasa sesak. Keluhan ini sudah

dirasakan pasien kurang lebih tiga tahun yang lalu dan dirasakan sering

kumat- kumatan. Pasien juga mengaku jika berkeringat hanya di wajah saja,

leher sampai ke bawah tidak keluar keringat. BAB tidak lancar, pasien

mengaku dalam satu minngu hanya BAB satu kali. BAK tidak ada kelainan

dan tidak terdapat gangguan mata.

Pada pemeriksaaan fisik didapatkan tensi 110/70 mmHg. GCS

E4V5M6 . Dari pemeriksaan fungsi motorik didapatkan kelainan pada kekuatan

pada ekstremitas atas sebesar 2, tonus dalam batas normal, reflex fisiologis

ditemukan meningkat +3 pada ekstremitas atas, +3 pada ektremitas bawah

dan dari pemeriksaan reflex patologis didapatkan hasil (+) Hoffman dan

Tromner pada ekstremitas atas kanan dan kiri. Nervus cranialis dalam batas

normal. Pada pemeriksaan kolumna vertebral didapatkan nyeri tekan (+),

laseque (-/-), Patrick (-/-), kontra Patrick (-/-).

7

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosit dan

jumlah ion klorida yang meningkat.

Pada pemeriksaan MRI Cervical, didapatkan stenosis total spinal

canal cervical et causa massa solid dan kistik intramedullar setinggi batang

otak sanpai dengan Vertebra Cervicales 4 susp. Astrositoma DD

Ependimoma, gambaran siringohidromielin level Vertebrae Lumbal 5 sampai

dengan Vertebrae Thoracales 2, HNP posterosentral discus Vertebrae

Cervicales 5-6 (Grade II) dengan stenosis parsial spinal canal dan neural

canal bilateral dan annular bulging Vertebrae Cervicales 4-5 dan Vertebrae

Cervicales 6-7. Pada foto CT-Scan kepala tak tampak kelainan

DIAGNOSIS

K : Parestesi setinggi dermatom Vertebrae Cervicales 4-7

T : Myelum Cervicales 3-6

E : Hernia Nukleus Pulposus Cervicales

Tumor Intermedulare

Syringomielia

TERAPI

- O2 3 lpm k/p

- Infus RL 20 tpm

- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

- Inj. Dexamethason 1 amp/12 jam

- Inj. Vitamin B1 1 amp/12 jam

- Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam

- Betahistin Mesylate 2x1

- Vitamin B12 3x1

- Paracetamol 1 tablet k/p

8

PLANNING

- Konsul RM

- Pasang collar brace

9

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)

I.    PENDAHULUAN

Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus

pulposus yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblas dan

dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri

dari jaringan pengikat yang kuat.

Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral

pada daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal

ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh

tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/

mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi

pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal

tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan

remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun.

Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas

atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis.

Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat

dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan

sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus intervertebralis berikut

dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari “low back

pain”sub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang

tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatika.

II.  DEFINISI

Herniasi didefinisikan sebagai perpindahan material diskus yang

terlokalisasi di luar batas ruang diskus intervertebralis. Bahan diskus disini

10

mungkin inti (nukleus), tulang rawan (kartilago), tulang apofisis yang

terfragmentasi, jaringan anular, atau kombinasinya. Ruang diskus didefinisikan

sebagai tengkorak (cranium) dan ekor (caudal) pada akhir lempeng vertebral

dan pada bagian tepi luar vertebra cincin apofisis, tidak termasuk formasi

osteofit. HNP adalah kondisi yang terjadi ketika inti pada tulang belakang yang

terbuat dari substansi seperti gelatin pecah melalui daerah yang lemah ke

dinding luar. HNP adalah penonjolan nukleus pulposus atau anulus fibrosus

yang dapat menekan radiks saraf (Autio, 2006).

Gambar 1. Diskus vertebralis normal

11

Gambar 2. Hernia Nukleus Pulposus

III. EPIDEMIOLOGI

HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-

C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada

anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20

tahun.

IV. INSIDENSI

- Hernia Lumbosakral lebih dari 90 %

- Hernia Servikal 5-10 % .

HNP dapat diamati dengan MRI pada 10% dari individu asimptomatis

berusia kurang dari 40 tahun dan 5% pada usia lebih dari 40 tahun di USA.

Penyakir degeneratif diskus dapat diamati dengan MRI pada 25% individu

asimptomatis berusia kurang dari 40 tahun dan 60% pada usia lebih dari 40

tahun. Kejadiansebenarnya dan prevalensi radikulopati servikal tidak pasti,

tetapi, 51 % orang dewasa mengalami nyeri leher dan lengan pada beberapa

12

waktu.Pada sebuah studi di Rochester, Minn, insidensi tahunan servikal

radikulopati untuk pria dan wanita dari semua penyebab adalah 107,3 dan

63,5 kasus per 100.000 populasi.

Sebuah studi dari Itali pada tahun 1996 melaporkan bahwa prevalensi

radikulopati spondilosis servikalis banyak 3,5 kasus per 1000 orang. Kadang-

kadang, HNP akut terjadi herniasi sentral dan menyebabkan myelopati. Hal ini

menyebabkan terjadinya hiperreflek, reflek patologis positif, dan gangguan

sfingter. Jika tidak diobati dapati reversibel.

Kejadian pria dan wanita untuk herniasi servikal adalah setara. Ada

pula yang melaporkan seiring dengan meningkatnya penyakit degeneratif

diskus pada wanita maka angka kejadian HNP pun juga meningkat.

HNP biasanya mempengaruhi pasien pada usia muda (<40 tahun).

Penyakit degeneratif diskus, bagian dari penuaan alami, biasanya

mempengaruhi pasien yang lebih tua (yaitu >40 tahun)

V.   ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya HNP,yaitu:

1. Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.

2. Spinal stenosis.

3. Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.

4. Pembentukan osteophyte.

5. Degenerasi dan dehidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus

mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi

dari nucleus hingga annulus.

Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel

kartilago yang mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus

13

bergerak, cairan menjadi padat dan rata serta melebar dibawah tekanan dan

menggelembungkan annulus fibrosus.

Masuknya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa

nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteri

radikulasi berada dalam lapisan dura. Hal ini terjadi bila penjebolan di sisi

lateral. Jika tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena.

Terjadinya protrusi anular dan ekstrusi nuklear karena adanya beban

aksial yang sedikit memfleksikan dan merotasikan spina vertebra. Diduga

annulus fibrosus merupakan lokasi utama terjadinya perubahan patologis pada

HNP. Elemen posterior melindungi diskus dari peregangan berlebihan pada

diskus vertebra normal. Kerusakan annulus fibrosus akibat robekan anular dan

longgarnya struktur interlamellar menjadi faktor predisposisi terjadinya herniasi

nukleus pulposus melalui annulus fibrosus. Sebagian besar dari herniasi terjadi

di bagian posterolateral, dimana paling sering ditemukan kelainan anatomi pada

annulus fibrosus (Autio,2006).

Meskipun degenerasi diskus sering diduga berhubungan dengan HNP,

akhir-akhir ini HNP tidak ditemukan pada semua diskus yang mengalami

degenerasi. Pengaruh robeknya anular pada proses terbentuknya HNP belum

terbukti secara langsung in vivo, tetapi terdapat beberapa penelitian yang

mendukung terjadinya teori tersebut. Herniasi bertahap telah dilaporkan pada

spina vertebra yang diberi beban yang menekuk dan kompresif. Distorsi pada

lamella anular dan pembentukan fissura pada anular juga dapat menyebabkan

terjadinya HNP secara bertahap pada kanalis spinalis (Autio,2006).

Terdapat tiga jenis robekan anular yang ditemukan dalam penelitian

post mortem, yaitu robekan radial, konsentrik dan melintang. Dari sudut

pandang anatomi, sebuah HNP tidak dapat mendahului terjadinya robekan

anular. Robekan annulus fibrosus mempercepat terjadinya degenerasi diskus

intervertebralis pada percobaan pada binatang. Selain itu, tampak bahwa

14

genetika memiliki peran yang cukup besar dalam perkembangan degenerasi

diskus intervertebralis dan terjadinya robekan pada annulus fibrosus. Tekanan

pada nukleus pulposus menjadi lebih rendah jika nukleus pulposus melebar pada

robekan di nukleus pulposus dan meningkatkan tekanan di robekan tersebut

(Autio,2006).

Herniasi pada diskus intervertebralis paling sering mengandung gelatin

nukleus pulposus, tetapi ada juga mungkin merupakan komponen dari anulus

dan tulang rawan atau fragmen tulang tersebut. Pada 508 kasus Disektomi, 85%

kasus hanya berisi bahan nukleus dan sisanya kombinasi material nukleus dan

annulus fibrosus. Adanya fragmen tulang paling sering ditemui pada pasien

lanjut usia. Protrusi, baik nukleus pulposus maupun annulus fibrosus tergantung

pada apakah annulus fibrosus benar-benar pecah atau tidak (Autio,2006).

Dalam studi kadaver oleh Adams dan Hutton (1985,) HNP tidak terjadi

di kelompok usia yang lebih tua dimana terdapat pembebanan aksial meskipun

didapatkan celah pada annulus fibrosus. Sebaliknya, herniasi sering terjadi pada

kelompok usia yang lebih muda. Hal ini dapat disebabkan oleh perubahan

komposisi nukleus pulposus pada usia lanjut ke arah non-gelatin dan struktur

yang fibrotik. Perubahan terkait umur pada diskus intervertebralis lumbal

banyak dan termasuk penggantian dari nukleus pulposus normal oleh jaringan

fibrosa sejak dekade kelima dengan prevalensi tertinggi pada kelompok usia 45

sampai 64 tahun. Risiko rawat inap meningkat hingga usia 49 tahun, dan

kemudian menurun secara bertahap (Autio,2006).

Terdapat 4 stadium herniasi pada HNP, yaitu:

1. Degenerasi diskus, yaitu perubahan kimia yang berhubungan dengan

penuaan (aging) dan menyebabkan diskus menjadi lemah, tetapi tanpa

adanya herniasi

15

2. Prolaps, yaitu perubahan bentuk atau posisi diskus dengan beberapa

impingement ringan ke dalam kanalis spinalis. Juga disebut bulge atau

protrusi.

3. Ekstrusi, yaitu keluarnya nukleus pulposus yang seperti jel dari dinding

annulus fibrosus tetapi masih di dalam diskus.

4. Sekuestrasi, yaitu keluarnya nukleus pulposus dari annulus fibrosus dan

keluar dari diskus (HNP).

Gambar. 3. Ilustrasi sederhana dari diskus normal, diskus yang prolaps atau bulging, ekstrusi dan sekuestrasi (Autio,2006).

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian

luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non

trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nukleus pulposus

16

pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di

tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal

yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan

nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan

melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus

menonjol keluar sampai anulus atau menjadi “extruded” dan melintang

sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari

nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu

sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai

menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar

dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis.

Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang

kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk,

refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi

antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan

C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada

pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu

diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia.

Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang

parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian

bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak

dengan paraparese.

17

Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi

(menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan

penonjolan sendi). Pada empat thoracal paling bawah atau tempat yang

paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong

adalah faktor penyebab yang paling utama.

VI. GAMBARAN KLINIK

1. Hernia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung

dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi

badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi

sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah

nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus

spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. “Low

back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah

tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk

mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.

Sindroma perkembangan lengkap sindroma sendi intervertebral

lumbalis yang prolaps terdiri dari:

a. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

b. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

c. Kombinasi paresthesiasi,  lemah, dan kelemahan refleks

Adanya nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

a. Cara Kamp.

Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai

yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.

b. Tess Naffziger.

Penekanan pada vena jugularis bilateral.

18

c. Tes Laseque. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers dan

Bragard yang positif.

Gejala-gejala radikuler lokasinya biasanya di bagian ventral tungkai

atas dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis

dari muskulus ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

2. Hernia servikalis

Secara umum, herniasi nukleus pulposus pada bagian cervical akan

mengakibatkan beberapa gejala sebagai berikut :

a. Rasa nyeri yang tajam dan menetap pada leher, bahu dan punggung

bagian atas

b. Sensasi terbakar yang menjalar radikular turun hingga ke lengan dan jari-

jari tangan

c. Rasa sakit saat melakukan gerakan di kepala, seperti rotasi atau fleksi

kepala

d. Rasa kaku pada leher, bahu dan punggung bagian atas

e. Kelemahan otot triceps dan penurunan atau hilangnya refleks

f. Nyeri kepala

Manifestasi HNP cervical berdasar area yang terkena, sebagai berikut :

a. VC 5 – VC 6

Nyeri pada puncak bahu, otot trapezius, dengan penjalaran ke

bagian anterior lengan atas, sisi radial lengan bawah, ibu jari tangan.

Gangguan sensorik terjadi pada area yang serupa. Umumnya terjadi

kelemahan saat fleksi lengan bawah. Menurun atau hilangnya refleks

biceps dan supinator.

b. VC 6 – VC 7

Nyeri pada scapula, area pectoral, medial axilla, dengan radiasi ke

posterolateral lengan atas, dorsal siku dan lengan bawah, jari telunjuk dan

19

jari tengah (atau seluruh jari-jari). Gangguan sensorik terjadi pada area

yang serupa. Umumnya terjadi kelemahan ekstensi pada lengan bawah

atau pergelangan tangan. Menurun atau hilangnya refleks triceps.

c. VC 7 – VTh 1

Nyeri pada sisi medial lengan bawah. Gangguan sensorik pada

medial lengan bawah dan sisi ulnar tangan. Kelemahan terjadi pada otot-

otot intrinsik tangan.

3. Hernia thorakalis

a. Nyeri radikal

b. Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang

paraparesis

c. Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboraturium

a. Darah rutin

b. Cairan cerebrospimal

2. Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keping

sendi

3. CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.

4. MRI :dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak di

vertebra serta adanya herniasi.

5. Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan

fisik sebelum pembedahan.

6. Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf

spinal.

7. Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi

20

8. Lumbal pungsi : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan

serebro spinal.

Pada gambaran radiologis dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal,

skoliosis, penyempitan intervertebral, “spur formation” dan perkapuran dalam

diskus. Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi

lumbal yang biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih

dibawah 100 mg %.

VIII.    DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, gambaran klinis dan

gambaran radiologis. Ada adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan

berualangkali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi

terjadinya herniasi.

Diagnosa pada hernia intervertebral , kebocoran lumbal dapat

ditemukan secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan

perkembangan cepat dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda

menghilang, testnya tidak dibutuhkan lagi. Myelografi merupakan penilaian

yang baik dalam menentukan suatu lokalisasi yang akurat yang akurat.

IX. DIAGNOSIS BANDING

1. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang

berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan myelografi.

2. Arthiritis

3. Anomali colum spinal.

4. Herpes zoster - nyeri neuropatik dengan distribusi dermatomal dan diikuti

dengan kemerahan pada kulit.

21

5. Pancoast syndrome. Nyeri di bahu atau lengan karena kompresi pada pleksus,

terjadi parestes dalam distribusi C8-T1 (otot- otot intrinsic tangan), ipsilateral

ptosis, miosis, dan anhidrosis.

X.   PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

Tujuan dari terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf,

memperbaiki kondisi fisik pasien, dan melindungi serta meningkatkan fungsi

tulang belakang secara keseluruhan selama 2 minggu pertama. Terapi

konservatif dapat berupa tirah baring, obat-obatan dan terapi fisik dan

biasanya gejala maupun tanda gangguan diskus sering kali membaik dengan

cara ini.(Purwanto, 2003)

a. Tirah Baring (Bed rest)

Tirah baring adalah cara yang paling lazim dianjurkan pada

penderita HNP’ dan berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan

tekanan intradiskal. Tirah baring yang direkomendasikan adalah selama 1-

4 hari dengan alas yang datar dan keras. Bila terlalu lama menyebabkan

otot-otot bertambah lemah dan terjadi demineralisasi tulang, sendi menjadi

kaku. Penderita secara bertahap kembali ke aktivitas yang biasa

dilakukannya. Umumnya pasien tidak perlu istirahat total (Purwanto,

2003; Foster, 2005)

b. Medikamentosa

Obat-obat yang digunakan berupa analgetik dan NSAID (Non

Steroid Anti Inflamation drug) untuk mengurangi rasa nyeri dan inflamasi

sehingga mempercepat kesembuhan. Contohnya seperti ibuprofen atau

Natrium Diklofenak. Perlu juga diperhatikan efek samping obat yang

digunakan. Kadang pula dapat dipakai jenis obat pelemas otot (muscle

relaxant) untuk mengatasi spasme otot pada nyeri punggung bawah. Efek

22

terapinya tidak sekuat NSAID, misalnya tinazidin, Esperidone,

Carisoprodol, Penggunaan obat-obat ini seringkali dikombinasi dengan

NSAID. (Purwanto, 2003;Weinstein and Hoff, 2003)

c. Terapi Fisik

Terapi fisik yang dilakukan terhadap penderita NPB misalnya

traksi pelvis, kompres dingin, teanscutaneus Electrical Nerve Stimulation

(TENS), korset lumbal. (Purwanto, 2003)

1) Hernia Lumbosacralis

Pada fase akut, pasien tidur diatas kasur yang keras beralaskan papan

dibawahnya. Traksi dengan beban mulai 6 Kg kemudian berangsur-

angsur dinaikkan 10 Kg. pada hernia ini dapat diberikan analgetik

salisilat

2) Hernia Servicalis

Untuk HNP sevicalis, dapat dilakukan traksi leher dengan kalung

glisson, berat beban mulai dari 2 Kg berangsur angsur dinaikkan

sampai 5 Kg. tempat tidur dibagian kepala harus ditinggikan supaya

traksi lebih efektif.

Untuk HNP yang berat, dapat dilakukan terapi pembedahan pada

daerah yang rekuren. Injeksi enzim chympapim kedalam sendi harus

selalu diperhatikan.

2. Operatif

Tujuan terapi bedah untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada

saraf sehingga rasa nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Pembedahan

tidak dapat mengembalikan kekuatan otot tetapi dapat mencegah otot tidak

menjadi lebih lemah dan lebih berguna untuk mengurangi nyeri, dimana

tingkat keberhasilannya lebih dari 90%.

Terapi bedah pada seorang penderita HNP lumbalis perlu

dipertimbangkan bila :

23

a. Setelah satu bulan dirawat konservatif tidak ada kemajuan

b. Iskhialgia yang berat, menetap, atau bertambah berat

c. Ada gangguan miksi/defekasi dan seksual

d. Ada bukti klinik terganggunya radiks saraf

e. Ada paresis otot tungkai bawah

Prosedur bedah yang sering dikenali adalah ‘disectomy atau partial

disectomy dimana bagian yang mengalami herniasi akan dibuang. Untuk

membersihkan seluruh diskus, kadang-kadang diperlukan untuk membuang

semua bagian kecil dari lamina, yaitu tulang yang bersebelahan dengan

diskus. Pembuangan tulang hanya sedikit (hemilaminotomy) atau bisa juga

banyak (hemilaminectomy). Kadang-kadang seorang ahli bedah memerlukan

endoskop/mikroskop untuk melakukan operasi ini.

Disectomy dilakukan dibawah anestesi lokal, spinal atau umum. Pasien

biasanya dalam posisi telungkung. Pertama, dilakukan insisi kecil pada kulit

dibagian atau diskus yang mengalami herniasi. Dan otot disekitar tulang

belakang dilepaskan. Sejumlah kecil tulang dikeluarkan supaya ahli bedah

bisa melihat saraf yang terjepit. Bagian diskus yang mengalami dan bagian

yang longgar dibuang supaya dipastikan tidak ada lagi bagian yang terjepit.

XI. PROGNOSIS

Sebagian besar pasien membaik dalam waktu 6 minggu dengan terapi

konservatif. Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah

diterapi. Sekitlar 10-20% penderita HNP lumbalis memerlukan tindakan

operatif. Pada pasien yang dioperasi, 90% akan membaik terutama nyeri

tungkai. Kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bisa pada level

diskus yang sama.

24

DAFTAR PUSTAKA

Autio R. 2006. MRI of Herniated Nucleus Pulposus, correlation with clinical

findings, determinants of spontaneous resorption and effects of anti-

inflammatory treatments on spontaneous resorption. Oulu: Oulu University

Press. Pp: 15-35.

Foster MR. 2005. Herniated Nucleus Pulposus. http://www.emedicine.com/htm.

(diakses 14 Mei 2011).

Furman M. 2010. Cervical Disc Disease. http://emedicine.medscape.com/article

/305720 (diakses 13 Mei 2011) .

Purwanto TE. 2003. Hernia Nukleus Pulposus. Dalam: Nyeri Punggung Bawah.

Edisi II. Kelompok Study Nyeri. Jakarta: Perdossi, pp: 133-48.

Richard S. 2003. Cervical Herniated Disc Symptoms and Treatment Options.

http://www.spine-health.com/conditions/herniated-disc/cervical-herniated-

disc-symptoms-and-treatment-options (diakses 13 Mei 2011).

Weinstein PR dan Hoff JTI. 2003. Intervertebral Disk Disease. In Current Surgical

Diagnosis and Treatment. 2nd Edition. Boston: Mc Graw Hill Company, pp:

940-968.

25