LAPORAN KASUS

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Obstetri dan Ginekologidi RSUD Tugurejo Semarang

Pembimbing :dr. Irsam, Sp.OG

Disusun Oleh :Optie Ardha BerlianaH2A010039

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2015

STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIENNama: Ny. D LUmur: 33 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: SwastaPendidikan Terakhir: DiplomaAlamat: Panjangan RT 02/VII Manyaran SemarangTanggal masuk: 12 Mei 2015No. CM: 27 31 34

Nama Suami : Tn. A PUmur : 35 thAlamat : Panjangan RT 02/VII Manyaran SemarangAgama : IslamPekerjaan : SwastaPendidikan Terakhir : SLTA

II. ANAMNESISAnamnesa dilakukan secara autoanamnesis di ruang bougenville pada tanggal 12 Mei 2015 pukul 10.00. Keluhan utama : Ingin melahirkan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli RSUD Tugurejo Semarang untuk memeriksakan kandungannya. Setelah di USG disarankan untuk di rawat inap dan mengakhiri persalinan dengan bedah sesar karena curiga bayi hidrocephalus. Pasien belum merasakan kenceng-kenceng, keluar lendir darah dari jalan lahir (-), keluar air dari jalan lahir (-), gerakan janin masih bisa dirasakan. Riwayat Haid : Menarche: 12 tahunHaid: TeraturSiklus: 28 hariLama Haid: 7 hariHPHT: 19 Agustus 2014Taksiran Persalinan: 8 Mei 2014 Riwayat Nikah : Menikah saat usia 24 tahun dan sudah menikah selama 9 tahun. Merupakan pernikahan pertama bagi pasangan suami dan istri. Riwayat obstetri : G4P1A21. Abortus 2. Anak perempuan, pada tahun 2007 di bidan secara spontan, usia kehamilan 40 minggu, BBL 3100 gram, keadaan saat ini sehat.3. Abortus 4. Hamil ini. Riwayat ANC :Periksa kehamilan > 4x di dokter spesialis kandungan. Riwayat KB : Pasien sejak kelahiran anak pertama menggunakan KB suntik selama 2 tahun. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat DM: Disangkal Riwayat HT: Disangkal Riwayat penyakit jantung: Disangkal Riwayat alergi obat/makanan: Disangkal Riwayat Asma : Disangkal Riwayat Tumor: Disangkal Riwayat Trauma : Disangkal Riwayat operasi : Disangkal Riwayat konsumsi jamu : Disangkal, hanya konsumsi vitamin dari bidan. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit jantung: Disangkal Riwayat DM: Disangkal Riwayat HT : Disangkal Riwayat Asma: Disangkal Riwayat Alergi: Disangkal Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien dan suami bekerja sebagai pekerja swasta. Pasien tinggal bersama suami, dan anaknya. Biaya pengobatan menggunakan ditanggung BPJS.Kesan : cukup Riwayat Pribadi : Merokok (-) Konsumsi alkohol (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: Baik Kesadaran : composmentis Vital sign : TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup RR : 20 x/ menit Suhu : 37 oC Status gizi : BB : 65 kg TB: 162 cm BMI : 24,80 kg/m2 Kesan : status gizi baik Status internus : Kepala : Bentuk mesocephal Mata : Konjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). Telinga : Normotia, dalam batas normal Hidung : Simetris, dalam batas normal. Mulut : dalam batas normal. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-). Thoraks : Normochest Cor : dalam batas normal.Pulmo : dalam batas normal. Abdomen : membuncit, membujur EkstremitasSuperiorInferiorEdema -/- -/-Akral dingin -/- -/-

Status Obstetrikus Pemeriksaan LuarInspeksi :Abdomen : membuncit, membujur dan striae gravidarum (+)Palpasi :Pemeriksaan leopoldL I`: teraba bagian janin tidak bulat, lunak, balotment (-). Kesan bokong. TFU 39 cm TBJ = 4100 gram.L II: teraba tahanan besar memanjang sebelah kanan (kesan punggung), teraba tahanan kecil-kecil sebelah kiri (kesan ekstremitas).L III: teraba bagian janin bulat, keras, mudah digoyang (kesan kepala)L IV: kesan konvergen, bagian bawah belum masuk pintu atas panggul.His = (-)Auskultasi :Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan dengan frekuensi 140x/menit.

Pemeriksaan Dalam VT: 2 3 cm, KK (+), eff 25 % Portio medial, kenyal Bagian bawah janin : presentasi kepala turun di Hodge I Ubun-ubun kecil sulit dinilai. Ukuran panggul dalam : PAP = Promontorium : tidak terabaLinea inominata : < lingkaran PTP = Kelengkungan sakrum : cukupDinding samping pelvis : sejajarSpina ischiadica : tidak menonjol PBP = Arcus pubis : > 90oMobilitas os cocygeus : baik Kesan = Panggul gynecoid tidak sempit.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah Rutin (WB EDTA)NilaiNilai normal

Hemoglobin11.10 g/dL11.7-15.5g/dL

Hematokrit33.50 %80-100 %

Leukosit8.82 x 103/uL3.6-11 x 103/uL

Trombosit329 x 103/uL150-440 x 103/uL

Eritrosit3.98 x 106/uL3.8-5.2 x 106/uL

Kimia Klinik

GDS54< 125 mg/dL

Imun

HbsAgNon reaktif (-)Non reaktif (-)

V. DIAGNOSIS SEMENTARAG4P1A2, 33 tahun, hamil 38 mingguJanin I hidup intra uterinePresentasi kepala U punggung kananBelum inpartuRiwayat obstetri kurang baik (abortus 2x)Curiga bayi hidrocephalus

VI. PENATALAKSANAAN AWAL Rencana tindakan seksio sesarea Informed Concent kepada pasien dan keluarga tentang keadaan ibu serta janin dan rencana tindakan.

VII. LAPORAN KEMAJUAN PERSALINANTglVital signHisDJJKeterangan

Senin02/11/14(10.00)T : 100/80 mmHgP : 88 x/menitR : 20 x/ menitS : 36,6o C

(+) 2-3x /10 30-40

148x/menit

TFU : 31 cm, TBJ : 3100 gramL I-IV : janin 1 intrauterine Pres kep. U pukaVT : 2 cm, KK (+), eff 25 %, Portio medial, kenyal, Bagian bawah janin : presentasi kepala turun di Hodge I, Ubun-ubun kecil sulit dinilai.Diagnosis:G2P1A0, 27 tahun, hamil 38 mingguJanin I hidup intra uterinePresentasi kepala punggung kananInpartu kala IRiwayat obstetri kurang baik (bekas SC 1x atas indikasi partus macet)Sikap :Tunggu dan evaluasi 4 jamPengawasan 10

14.00T : 110/70 mmHgP : 84 x/menitR : 20 x/ menitS : 36,6o C

His 3-4x /10 30-40

152x/menitVT : 4 cm, KK (+), eff 25 %, Portio medial, kenyal, Bagian bawah janin : presentasi kepala turun di Hodge I, Ubun-ubun kecil sulit dinilai.Diagnosis:G2P1A0, 27 tahun, hamil 38 mingguJanin I hidup intra uterinePresentasi kepala punggung kananInpartu kala IRiwayat obstetri kurang baik (bekas SC 1x atas indikasi partus macet)Sikap :Tunggu dan evaluasi 4 jamPengawasan 10

18.00T : 110/70 mmHgP : 86 x/menitR : 20 x/ menitS : 36,6o CHis 3-4x /10 30-40

154x/menitVT : 4 cm, KK (+), eff 25 %, Portio medial, kenyal, Bagian bawah janin : presentasi kepala turun di Hodge I, Ubun-ubun kecil sulit dinilai.Diagnosis:G2P1A0, 27 tahun, hamil 38 mingguJanin I hidup intra uterinePresentasi kepala punggung kananInpartu kala IRiwayat obstetri kurang baik (bekas SC 1x atas indikasi partus macet)Partus tak maju

Sikap :Akhiri kehamilan dengan SC cito

VIII. LAPORAN OPERASIDiagnosis Pre operatif: G4P1A2, 33 tahun, hamil 38 mingguJanin I hidup intra uterinePresentasi kepala U punggung kananBelum inpartuRiwayat obstetri kurang baik (abortus 2x)Curiga bayi hidrocephalus

Diagnosis Post operatif : P2A2, 33 tahunPost SCTP a.i bayi besarNama/Macam operasi : Sectio Caesarea Transperitoneal ProfundaTanggal Operasi : 13 Mei 2015Lama Operasi : 60 menitLangkah-langkah operasi : Penderita tidur terlentang di meja operasi dalam pengaruh spinal anestesi Asepsis dan antisepsis daerah tindakan Tutup dengan duk steril kecuali pada daerah tindakan Insisi dinding abdomen dengan teknik pfanenstil Insisi diperdalam sampai cavum abdomen terbuka, Tampak uterus hamil aterm Insisi segmen bawah rahim secara sistematis diperluas kekanan dan ke kiri secara tumpul, dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, berat badan lahir 4200 gram, panjang badan 52 cm, lingkar kepala 36 cm, lingkar dada 34 cm, AS 9-10-10 Injeksi oksitosin 10 IU Plasenta dilahirkan, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-) Bersihkan cavum uteri dari jendolan darah dan sisa kulit ketuban Jahit uterus dengan benang PGA no. 1 Eksplorasi : - kontraksi uterus kuat, kedua adnexa dalam batas normal perdarahan (-) Tutup dinding abdomen, jahit lapis demi lapis Tutup luka dengan kasa steril Operasi selesai

IX. FOLLOW UP(14 Mei 2015 pukul 08.00) : Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan bekas operasiKeadaan umum : Baik, composmentisTanda Vital:TD : 120/80 mmH RR: 20 x / menit N: 88 x / menit T : 37,2 oCMata : Conjungtiva palpebra anemis -/-Thorax: Cor / pulmo dalam batas normal Abdomen: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat. Luka bekas operasi : tidak rembesEkstremitas: Edema -/-PPV : (+) lokhea BAB : (-)ASI : (-)BAK : (+) terpasang DCDiagnosis :P2A2, 33 Tahun H-1Post SCTP a.i bayi besarTerapi : infus RL + oksitosin 10 IU 20 tpm injeksi ceftriakson 3 x 500 mg Injeksi ketorolac 3x30 mg Injeksi asam traneksamat 3x500 mg Mobilitas bertahap DC dan balance cairan Diet lunak Tidur bantal tinggi 24 jam Pengawasan KU, TV, PPV, ASI, BAK, BAB

(15 Mei 2015 pukul 08.00) : Keluhan utama : nyeri pada luka jahitan bekas operasiKeadaan umum : Baik, composmentisTanda Vital:TD : 110/70 mmH RR: 20 x / menit N: 84 x / menit T : 36,4 oCMata : Conjungtiva palpebra anemis -/-Thorax: Cor / pulmo dalam batas normal Abdomen: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat. Luka bekas operasi : tidak rembesEkstremitas: Edema -/-PPV : (+) lokhea BAB : (-)ASI : (+)BAK : (+) terpasang DCDiagnosis :P2A2, 33 TahunPost SCTP a.i bayi besar H-2

Terapi : infus RL 20 tpm. Injeksi cefotaxime 3 x 500 gram IV Injeksi ketorolac 3x30 mg Injeksi asam traneksamat 3x500 mg Pengawasan KU, TV, PPV, ASI, BAK, BAB