FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

ANAMNESIS

Nama : An. M.Jenis Kelamin : PerempuanUmur : 13 tahun

Ruang : Melati

Kelas : II

Nama Lengkap : An. M Jenis Kelamin : PerempuanTempat dan Tanggal Lahir : Kalimantan, 13/04/2002 Umur :13 tahun

Nama Ayah : Tn. H Umur : 40 tahun

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pendidikan Ayah : SMANama Ibu : Ny. R Umur : 35 tahun

Pekerjaan Ibu : Wiraswasta Pendidikan Ibu : SMAAlamat : Tegalgede, KaranganyarTanggal Masuk RS : 12 Mei 2015 Jam 12.00 Diagnosis masuk : Febris H-2

Dokter yang merawat : dr. A. Septiarko, Sp. A. Ko Asisten : Anjar Widarini, S. Ked

Tanggal : 13 Mei 2015 (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) di Bangsal Melati

KELUHAN UTAMA : DemamKELUHAN TAMBAHAN : Lemas dan Mual1. Riwayat penyakit sekarang

1 HSMRS : Pasien merasakan panas tinggi mendadak mulai pada sore hari, namun pasien tidak tahu suhu tepatnya karena tidak diukur. panas dirasakan terus menerus. Panas disertai mual (+) namun tidak sampai muntah, nyeri perut bagian atas (+), pusing (+), nyeri sendi (+), lemas (+), nafsu makan berkurang (+). Keluhan lain batuk (-), pilek (-),keringat pada malam hari (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri telinga (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik merah pada kulit (-), BAB dan BAK baik. Sebelum demam, anak tidak melakukan perjalanan keluar kota.HMRS :

Pasien dibawa ke IGD RSUD karanganyar dengan keluhan demam yang semakin tinggi, nyeri kepala (+), nyeri perut bagian atas (+), mual (+), muntah (-) , nafsu makan berkurang (+), minum (+), lemas (+), batuk (-),pilek(-), , bintik merah pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri tenggorokan (-), BAB (-), BAK baik.Kesan : pasien demam hari kedua, demam mendadak tinggi dan dirasakan terus menerus disertai dengan lemas mual, pusing, nyeri perut, nyeri sendi, dan nafsu makan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Tidak ada batuk, pilek, mimisan, gusi berdarah, atau bintik-bintik merah.2. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat batuk lama

: disangkal Riwayat asma

: disangkal Riwayat kejang tanpa demam : disangkal

Riwayat kejang dengan demam : disangkal Riwayat alergi

: disangkal

3. Riwayat penyakit pada keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat batuk pilek : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal

4. Riwayat penyakit pada lingkungan

Riwayat sakit serupa : diakui Riwayat batuk pilek : disangkal Riwayat kontak dengan penderita dengan gejala yang sama : diakuiKesan : terdapat riwayat penyakit yang sama yang ditularkan dari lingkungan kepada pasien5. Pohon keluarga

Kesan : Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. Riwayat kehamilan ibu pasienIbu G1P0A0 Hamil saat usia 28 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya rutin ke bidan, Ibu tidak pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil, sesak saat hamil (-), merokok saat hamil (-), kejang saat hamil (-). Ibu hanya minum obat penambah darah dan vitamin dari bidan. Tekanan darah ibu dinyatakan normal. Berat badan ibu dinyatakan normal dan mengalami kenaikan berat badan selama kehamilan. Perkembangan kehamilan dinyatakan normal.b. Riwayat persalinan ibu pasienIbu melahirkan pasien dibantu oleh bidan, umur kehamilan 9 bulan, persalinan normal, presentasi kepala, bayi langsung menangis dengan berat lahir 3000 gram, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

c. Riwayat paska lahir pasienBayi laki-laki BB 3000 gram, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada demam atau kejang. ASI keluar hari ke-1, bayi dilatih menetek dari hari pertama keluar ASI. Kesan : Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik.d. Riwayat makanan

0-6 bulan : ASI

6-12 bulan : ASI, susu formula, bubur susu, buah buahan (pisang, jeruk), diselingi nasi

tim kuah sayur.

1-2 tahun : ASI, susu formula, bubur susu, diselingi nasi dan kuah sayur.

2-3 tahun : nasi piring 3xsehari, sayur, lauk, buah, dan susu.

Kesan : Pasien mendapat ASI eksklusif, kualitas makanan baik, kuantitas makan baik.e. Riwayat perkembangan dan kepandaian

Motorik KasarMotorik HalusBahasaPersonal SosialDuduk sendiri (9 bulan)

Memegang benda (4 bulan)

Menoleh ke sumber suara (5 bulan)

Tersenyum

(2 bulan)

Belajar berjalan

(12 bulan)

Makan sendiri (3 tahun)

Berbicara baik (1,5 tahun)

Bermain sendiri (9 bulan)

Berlari (3 tahun)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial sesuai usia. f. Riwayat Vaksinasi

VaksinIIIIIIIVVVIHepatitis B

0 hari

2 bulan

6 bulan--

-

BCG

2 bulan

-

-

-

-

-

DPT

2 bulan

4 bulan

6 bulan

-

-

-

Polio

1 bulan

2 bulan

4 bulan

6 bulan

18 bulan

-Campak

9 bulan

--

-

--

Kesan : Imunisasi dasar lengkap berdasarkan PPI, sesuai usia pasien saat ini.g. Sosial, ekonomi, dan lingkungan Ayah (35 tahun, wiraswasta) dan ibu (31 tahun, wiraswasta) penghasilan keluarga Rp.2.500.000,00/bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari).

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakek, dan nenek pasien. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, 3 kamar tidur, dan 1 kamar mandi. WC menyatu dengan kamar mandi. Sumur berjarak 10 meter dari septic tank namun ditutup. Sumber air yang digunakan sehari-hari berasal dari PAM. Air minum menggunakan air pam yang direbus. Atap terbuat dari genteng, dinding dan lantai rumah dari semen. Ventilasi udara dan penerangan cukup. Sampah dibakar langsung tiap hari. Tidak terdapat pabrik disekitar rumah.

Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah cukup.h. Anamnesis sistem

Cerebrospinal : kejang (-), delirium (-)Kardiovaskuler : demam (+), sianosis (-), keringat dingin (-)

Respiratori : batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), sesak nafas (-) Gastrointestinal : mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), BAB (-) 3 hariUrogenital : BAK lancar (+), nyeri berkemih (-) Muskuloskeletal : deformitas (-), nyeri otot (-), bengkak (-)Integumentum : bintik merah (-), ikterik (-)Kesan : Terdapat masalah pada sistem gastrointestinal.

PEMERIKSAAN

JASMANINama : An. R.Jenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 3 tahun

Ruang : Melati

Kelas : I

PEMERIKSAAN OLEH Esti Mahanani S.Ked Tanggal 31 Januari 2013 Jam 09.00

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : compos mentis, tampak lemas

Vital Sign

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 122 /menit, isi dan tegangan cukupRR : 28/menitSuhu : 37,5 CStatus Gizi BB 15 kgZ scores BB//U : gizi baikKesimpulan : status gizi baik (menurut WHO)

PEMERIKSAAN KHUSUSKulit : test rumpel leede (+), ikterik (-)Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup

Mata : mata cowong (-/-), ca (-/-), si (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor

Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut : mukosa bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (+)Leher : pembesaran limfonodi leher (-), massa (-), kaku kuduk (-)

Kesan : terdapat manifestasi perdarahanThorax : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

Cor

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis kuat angkat Perkusi: batas kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra

batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra batas kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra

batas kiri bawah: SIC V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ I-II normal reguler (+), bising jantung (-)

Paru Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Depan

Inspeksi

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi dinding dada (-)

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi dinding dada (-)

Palpasi

Fremitus (n) massa (-)

Fremitus (n) massa (-)

Perkusi

Sonor (+)

Sonor (+)

Auskultasi

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

Belakang

Inspeksi

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Simetris

Ketinggalan gerak (-)

Palpasi

Fremitus (n)

massa (-)

Fremitus (dan)

massa (-)

Perkusi

Sonor (+)

Sonor (+)

Auskultasi

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

SDV (+), Rh (-), Wh (-)

Kesan : Tidak terdapat kelainan pada kepala, leher, jantung, dan kedua lapang paru.

Abdomen Inspeksi

: distended (-), sikatrik (-), purpura (-)

Auskultasi

: peristaltik dbn

Perkusi

: timpani (+)Palpasi

: turgor kulit baik, nyeri tekan (-)Hepar

: tidak teraba membesarLien

: tidak teraba membesar

Anogenital

: tidak ada kelainan Kesan : Tidak terdapat kelainan pada abdomen. Ekstremitas : akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-), edema (-)

Tungkai

Lengan

Kanan Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan : bebas bebas

bebas

bebas

Tonus : normal normal normal normal

Trofi : eutrofi eutrofi

eutrofi

eutrofi

Klonus Tungkai : (-)

(-)

(-) (-)

Reflek fisiologis : biceps (+) normal, triceps (+) normal, reflek brachioradialis (+) normal,

reflek patella (+) normal, reflek achiles (+) normal Refleks patologis : babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-), rosolimo (-)

Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), brudzinski III (-)

brudzinski IV (-)

Sensibilitas : dalam batas normal

Kesan : Extremitas superior et inferior dalam batas normal.PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN

(31 Januari 2013)

No

Parameter

Jumlah

Satuan

Nilai Rujukan

1.

Leukosit

7220uL

5000-10000/uL

2.

Eritrosit

5.430.000 uL

4,0-5,5/uL

3.

Hemoglobin

14,0gr/dl

11,5-13,5 g/dl

4.

Hematokrit

48 %

37-43 %

5.

MCV

89,2 femtoliter

82-92 fl

6.

MCH

28,8 pikograms

27-31 pg

7.

MCHC

32,6 g/dl

32-36 g/dl

8.

Trombosit

209.000 uL

150.000-400.000/uL

9.

Limfosit

63,8 %

20-40%

10.

Monosit

5,6%

2-8%

11.

N. Segmen

30,6%

33-60%

WidalOHS. thypi-1/80Parathypi A--Parathypi B-1/80

Parathypi C--RINGKASAN ANAMNESIS

Pasien laki-laki usia 3 tahun, datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan panas hari ke 4, lemas (+), batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang (+), minum (+), bintik merah pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri tenggorokan (-), BAB (-) 3 hari, BAK baik. Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga dan lingkungan yang ditularkan pada pasien. Riwayat ANC baik, persalinan spontan, riwayat PNC baik. Pasien mendapatkan ASI eksklusif dan sampai sekarang kualitas serta kuantitas makanan baik. Imunisasi dasar lengkap berdasarkan PPI, sesuai usia pasien saat ini. Perkembangan baik. Keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah cukup. RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK

KU: CM, tampak lemas Vital sign TD : 110/70 mmHg

N : 122x/menit, isi dan tegangan cukupRR : 28x/menit

S : 37,5C Status gizi baik menurut WHO Kulit : rumpel leede (+) Kepala : ca (-/-), si (-/-), lidah kotor (+), bibir kering (+) Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen : nyeri tekan (-), pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-) Extremitas superior et inferior dan status neurologis dalam batas normal Status neurologis dalam batas normalLABORATORIUM

Darah Rutin : peningkatan hematokrit dan hemoglobinTes Widal : Widal (-)

DAFTAR MASALAH AKTIF / INAKTIF

AKTIF

Demam hari ke 4 Lemas Mual

Nafsu makan menurun BAB (-) 3 hari

Rumpel leede (+) Hasil Lab : peningkatan hematokrit dan hemoglobinINAKTIF-

DIAGNOSA KERJA

Obs. Febris hari ke 4 suspek DBDDIAGNOSA BANDING Demam Tifoid

ISK

RENCANA PENEGAKAN DIAGNOSA Pemeriksaan darah rutin ulang Pemeriksaan widal ulang

Pemeriksaan urin RENCANA PENGELOLAAN

Rencana Tindakan

Obsevasi keadaan umum dan vital signPemeliharaan hidrasi dan nutrisiPemeriksaan hemoglobin, hematokrit, trombosit setiap hari Mengawasi adanya tanda syok Bed rest Rencana Terapi

Infus RL 12 tpm makroInj Ampicillin 500mg/8 jamParacetamol syrup 1 cth (kalau perlu)

Rencana Edukasi

Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga

Menjaga kebersihan lingkungan

Mengatur pola makan

Memperhatikan kebersihan makanan dan minuman yang dikonsumsi

Istirahat yang cukup atau tirah baring

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam: ad bonam

Quo ad sanam: dubia ad bonam

DISKUSI

Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal sehari-hari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus. Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi. Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam pada anak-anak antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis, tuberculosis, bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis, ensefalitis, selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain.

Infeksi virus yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain viral pneumonia, influenza, demam berdarah dengue, demam chikungunya, dll. Infeksi parasit yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain malaria, toksoplasmosis, dan helmintiasis.

Kriteria klinis demam dengue adalah demam tinggi mendadak selama 2-7 hari ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis seperti nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia/artralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif), leukopenia, pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan pasien demam dengue atau demam berdarah dengue yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama.

Diagnosis demam berdarah dengue ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut WHO tahun 1997 yang terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris.

Kriteria Klinis :1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung selama 2-7 hari2. Terdapat manifestasi perdarahan yang ditandai dengan :

Uji bendung positif

Petekie, ekimosis Epistaksis, perdarahan gusi

Hematemesis, melena3. Pembesaran hati4. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan nadi ( 20 mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembap, capillary refill time memanjang (> 2 detik), dan pasien tampak gelisah.Kriteria Laboratorium :

1. Trombositopenia (100.000/l atau kurang).2. Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan manifestasi sebagai berikut :a. Peningkatan hematokritb. Penurunan hematokrit 20% setelah mendapat terapi cairanc. Efusi pleura/perikardial, ascites, hipoproteinemiaDua kriteria klinis pertama ditambah dua dari kriteria laboratorium cukup untuk menegakkan diagnosis kerja DBD. WHO membagi demam berdarah dengue menjadi 4 derajat berdasarkan tingkat keparahan, yaitu :

1. Derajat 1 : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji bendung.2. Derajat 2 : Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain.3. Derajat 3 : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.4. Derajat 4 : Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. Diagnosis banding selama fase akut penyakit, sulit untuk membedakan DD, DBD, dengan penyakit tropis lain seperti demam tifoid, chikungunya, leptospirosis, campak, rubela, dll. Maka perlu ditanyakan gelaja penyerta lain seperti batuk, pilek, diare, menggigil, pucat, dll.

Pemeriksaan penunjang antara lain :1. Kadar hemoglobin, leukosit dan hitung jenis, hematokrit, trombosit.2. Uji serologis.3. Pemeriksaan radiologis.

Pada kasus ini, pasien mengalami demam hari ke 4 disertai lemas, mual, BAB (-) 3 hari, hasil pemeriksaan fisik rumpel leede (+), hasil pemeriksaan lab leukosit 7220/uL, hemoglobin 14 g/dl, hematokrit 48%, trombosit 209.000/uL. Berdasarkan hal tersebut maka didapatkan diagnosa kerja pasien observasi febris hari ke IV suspek DBD dengan diagnosa banding demam tifoid dan ISK.

Pada hari pertama masuk rumah sakit/febris hari ke 4, pasien di terapi sesuai protokol penatalaksaan pada kasus tersangka DBD, antara lain pemberian cairan sesuai kebutuhan harian, pemberian antipiretik, observasi demam, pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, trombosit setiap hari, dan mengawasi adanya tanda syok.

Pada hari kedua rawat inap di rumah sakit/febris hari ke 6, suhu pasien 37.3C dengan vital sign lainnya dalam batas normal, tidak ada tanda tanda syok dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 5100/uL, hemoglobin 12.7 g/dl, hematokrit 38.9 %, trombosit 158.000/ul sehingga diagnosa suspek DBD disingkirkan.

Pada hari ketiga rawat inap di rumah sakit, suhu pasien 37.4C dengan vital sign lainnya dalam batas normal. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosa pasien menjadi demam tifoid. Pasien direncanakan uji widal pada keesokan harinya namun pasien pulang atas permintaan sendiri.

DAFTAR PUSTAKAIkatan Dokter Indonesia, 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Jakarta : IDI pp 99-113Soedarmo S., Garna H., Hadinegoro S., Satari H., Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI pp 338-346 Wahab, Samik A., 1996. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Volume 2. Jakarta : EGC

WHO, 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta : WHO Indonesia pp 157-67

Growth reference 2-5 years. http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_age/en/index.html

EMBED AcroExch.Document.7

2

_1422266837.pdf

WHO Child Growth Standards

Weight-for-age BOYS2 to 5 years (z-scores)

Age (completed months and years)

Wei

ght

(kg)

5 years4 years3 years2 years

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10Months

-2

-3

3

2

0