proptosis ec suspek ca nasofaring

Download Proptosis Ec Suspek CA Nasofaring

Post on 12-Jul-2015

223 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

BAB I KASUS STATUS PASIEN a. IDENTITAS No.RM Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Status Pernikahan Agama Pekerjaan Tanggal masuk RS : 29.84.93 : Tn. Muhammad Ikhsan : 53 tahun : Laki-laki : Wanasaba Lombok Timur : Menikah : Islam : Pelaut : 15 September 2011

b.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada adik pasien pada tanggal 15 September 2011, pukul 16.45 WIB.

1. Keluhan Utama

: Lemas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

2. Keluhan tambahan : Mata kiri sakit, sulit untuk melihat, mengeluarkan cairan berwarna kehijauan, dan lengket. Mata kanan ada benjolan berwarna kemerahan, hidung mengeluarkan cairan warna bening kemerahan, mulut dan gusi berdarah bercampur lendir. 3. Riwayat Penyakit Sekarang

1

Pasien 53 tahun, jenis kelamin laki-laki, datang ke Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Otorita Batam diantar oleh adiknya. Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien dijemput oleh adiknya dari bengkalis menuju Batam dan kemudian berencana akan berangkat bersama-sama ke Jakarta, tetapi sampai di bandara, pasien tidak diperbolehkan terbang oleh pihak penerbangan, dikarenakan tekanan darah yang rendah. Adik pasien mengatakan tekanan darah saat diperiksa adalah 60/-. Selain itu pasien juga sulit melihat dikarenakan mata kanan diperban, dan mata kiri mengeluarkan cairan kental kehijauan dan mengeluarkan bau yang menyengat. Pasien kesulitan membuka mata kiri dikarenakan kelopak mata bengkak, dan terlihat lengket. Saat perban pada mata kanan dibuka, terlihat seperti massa yang keluar dari celah palpebra berwarna kemerahan. Dari hidung pasien mengeluarkan cairan berwarna bening kemerahan dan darah yang telah mengering. Pasien kesulitan bernafas melalui hidung, oleh sebab itu mulut pasien selalu terbuka dan bernafas melalui mulut. Pasien juga kesulitan untuk berbicara, dan hanya memberikan isyarat mengangguk atau menggeleng saat ditanya. Dari mulut pasien juga terlihat cairan berwarna kemerahan disertai lendir Pasien kesulitan untuk makan sejak beberapa bulan terakhir dikarenakan nyeri saat buka mulut. Adik korban sendiri tidak tahu mengenai keadaan pasien, karena dia baru saja bertemu dengan pasien saat menjemput di Bengkalis, tetapi menurut pengakuan adik korban keadaan pasien seperti ini telah berlangsung lebih kurang sejak 7 bulan yang lalu. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku belum pernah menderita penyakit berat sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, kencing manis, penyakit paru, penyakit ginjal, ataupun riwayat asma/sesak. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Adik pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, hipertensi, kencing manis, penyakit paru, penyakit ginjal, ataupun riwayat asma/sesak. 6. Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan.

7. Riwayat Kebiasaan2

Adik pasien mengatakan bahwa, pasien sedari dulu mengkonsumsi rokok dan juga minum alkohol

c.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Keadaan Gizi : Tampak sakit berat : Compos mentis : BB : TB : 50 kg : 165 cm

1. Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : 110/80 mmHg : 88 x/menit : 38 C : 18 x/menit

2. Status Generalis a. Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : Status Ophtalmologis (Terlampir) : Deviasi septum (+), sekret bening kemerahan (+) : Normotia, MT intak (+/+), serumen (+/+) : Pasien kesulitan membuka mulut, terlihat gusi berdarah dan disertai lendir, gigi-geligi tidak lengkap, oral hygiene buruk, tonsil dan faring sulit dinilai. b. Leher : Jejas (-)3

c. Toraks Jantung Paru : Teraba ictus cordis di ICS V linea midklavikularis kiri, Bunyi Jantung I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-) : Gerak nafas simetris, suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) d. Abdomen : Datar, supel, NT (-), NL (-), bising usus (+) normal, hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-) e. Ekstremitas d. STATUS OFTALMOLOGIS : Akral hangat (+/+/+/+) , edema (-/-/-/-)

Pemeriksaan Visus (bed side) Tekanan intra okular Kedudukan bola mata Gerak bola mata Palpebra Konjungtiva

OD Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Edema (+), Chemosis (+) Tidak bisa dinilai Cairan kental kehijauan,

OS 1/300 Tidak diperiksa Sulit dinilai Sulit dinilai Edema (+), Chemosis (+) Injeksi Konjungtiva Cairan kental kehijauan, berbau Keruh Sulit dinilai Warna Hitam Bulat, RCL (+), RCTL (tidak bisa dinilai)

Sekret Kornea COA Iris

berbau Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

Pupil Lensa Tidak bisa dinilai

Sulit dinilai

4

Funduskopi

Tidak bisa dinilai

Tidak diperiksa

e.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah tanggal 15 September 2011 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlor GDS Hasil 13,3 g/dl 40 % 13.100 263.000 4,48 132,9 1,8 122 4,3 91 105 Nilai Normal 13,2-16,5 g/dl 33-45 % 3500-10.000 ribu/ l150.000-440.000 ribu/l

4,4-5,5 juta/ ul 10-50 0,7-1,2 135-145 3,5-5 94-111 70-140

f.

RESUME Pasien pria 53 tahun, datang ke Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Otorita Batam dengan keluhan lemas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien berencana akan berangkat ke jakarta, tetapi pasien tidak diperbolehkan terbang oleh pihak penerbangan, dikarenakan tekanan darah yang rendah. Adik pasien mengatakan tekanan darah saat diperiksa adalah 60/-. Pada pemeriksaan status generalis didapatkan keadaan umum tampak sakit berat dengan TD 110/80 mmHg, nadi 88 kali/menit, suhu 38C, pernafasan 18x/menit. Pada pemeriksaan status oftamologis didapatkan visus bedside yaitu OD tidak bisa dinilai dan OS 1/300, sekret kental kehijauan (+/+) dan mengeluarkan bau yang menyengat, oedem palpebra (+/+), chemosis (+/+), mata kiri terlihat lengket, injeksi konjungtiva OS (+), kornea OS keruh (+). Pada mata kanan terlihat seperti masa yang keluar dari celah palpebra berwarna kemerahan. Dari hidung pasien mengeluarkan cairan berwarna bening kemerahan dan darah yang telah5

mengering dan sulit bernafas. Pasien kesulitan untuk berbicara, dari mulut terlihat cairan berwarna kemerahan disertai lendir. Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis dan azotemia. g. DIAGNOSIS KERJA Proptosis ec Suspek Karsinoma Nasofaring

h.

PENATALAKSANAAN Sistemik : IVFD RL/12jam : Cetazum 2xI iv (skin tes terlebih dahulu) : Ketorolac (kalau perlu)

Tetes mata

: Gentamisin eye drop 6x1 gtt OD/OS

i.

PROGNOSIS Ad Vitam Ad fungsionam Ad sanationam : Dubia ad malam : Ad malam : Ad malam

j.

FOLLOW UP 16 September 2011 S : Mata kiri sakit, sulit untuk dibuka dan lengket, sulit bernafas, dan nyeri saat membuka mulut. O : TD 100/60, N 96x/menit, Suhu 38C, P 20 x/menit. : VOS 1/300, VOD tidak bisa dinilai. Palpebra edema (+/+). Chemosis (+/+)6

Sekret kental kehijauan (+/+), injeksi konjungtiva OS (+), Kornea keruh OS (+), massa kemerahan pada celah palpebra OD : Hidung mengeluarkan cairan berwarna bening kemerahan dan darah : Mulut terlihat cairan berwarna kemerahan disertai lendir

A

: Proptosis ec Suspek Karsinoma Nasofaring

P

: IVFD RL/12jam : Cetazum 2xI iv : Ketorolac (kalau perlu) : Gentamisin eye drop 6x1 gtt OD/OS

Keterangan : Pasien pulang atas permintaan sendiri pada tanggal 16 september 2011 pukul 10.30 WIB.

BAB II. PEMBAHASAN KASUS PROPTOSIS ec SUSPEK KARSINOMA NASOFARING

II.1.

PROPTOSIS7

Proptosis atau eksoftalmus, merupakan protrusi mata yang disebabkan oleh suatu lesi desak ruang (space-occupying lesion). Proptosis dapat diukur dengan eksoftalmometer. Perbedaan lebih dari 3 mm di antara kedua mata berarti signifikan. Berbagai gambaran lainnya memberikan petunjuk mengenai patologis yang terlibat.1 Jika mata bergeser langsung ke depan, maka hal ini menandakan adanya lesi yang terletak dalam kerucut yang terbentuk oleh otot ekstraokular (lesi intrakonal). Sebagai satu contoh adalah meningioma selubung saraf optik.2 Jika mata bergeser ke satu sisi kemungkinan besar terdapat lesi di luar kerucut otot (lesi ekstrakonal). Misalnya tumor kelenjar lakrimal menggeser bola mata ke sisi nasal. Proptosis transien yang diinduksi oleh peningkatan tekanan vena sefalika (karena manuver valsava), merupakan tanda adanya varises orbita.2 Kecepatan onset proptosis juga memberikan petunjuk etiologi. Onset yang lambat menandakan tumor jinak, sementara onset yang cepat didapatkan pada inflamasi, tumor ganas, dan fistula karotis-sinus kavernosus. Adanya nyeri mungkin menandakan infeksi (misal selulitis orbita).2

II.1.1 Anatomi Orbita3

Rongga orbita secara skematis digambarkan sebagai piramida dengan empat dinding yang mengerucut ke posterior. Dinding medial orbita kiri dan kanan terletak paralel dan dipisahkan oleh hidung. Pada setiap orbita, dinding lateral dan medialnya membentuk sudut 45 derajat, menghasilkan sudut siku antara kedua dinding lateral. Bentuk orbita dianalogikan sebagai buah pir, dengan nervus opticus sebagai tangkainya. Diameter lingkar anterior sedikit lebih kecil daripada diameter regio di bagian dalam tepian sehingga terbentuk bingkai pelindung yang kokoh.Volume orbita dewasa kira-kira 30 ml dan bola mata hanya menempati sekitar seperlima bagian rongga. Lemak dan otot menempati bagian terbesarnya. Batas anterior rongga orbita adalah septum orbitale, yang berfungsi sebagai pemisah antara palpebra dan orbita.8

Orbita berhubungan degan sinus frontalis di atas, sinus maksilaris dibawah, serta sinus etmoidalis dan sfeinodalis di medial. Dasar orbita yang tipis mudah rusak oleh trauma langsung pada bola mata, megakibatkan fraktur blowout dengan herniasi isi orbita ke dalam antrum maksilaris. Infeksi pada sinus sfeinodalis dan etmoidalis dapat mengikis dinding medialnya yang setipis ke