SUSPEK MIOMA UTERI YANG AKAN DILAKUKAN MIOMEKTOMIANETA BUDI PUTRAUJIAN KASUS

Mioma uteri: fibromioma, leiomioma, fibroid neoplasma jinak otot uterus 20-25% pada perempuan 40% pada perempuan > 35 tahun tidak ditemukan sebelum menars mengecil setelah menopause 2,39-11,7% di Indonesia penderita dirawat PENDAHULUAN

Mioma uteri: Etiologi ?dipengaruhi oleh ras lebih sering ditemukan pada premenopause lebih sering pada wanita gemuk tergantung pada estrogen lebih sering pada nuliparaPENDAHULUAN

Gejala mioma uteri : sebagian besar tidak memberikan gejala berhubungan dengan lokasi: Intramural 54% Subserosum 48,2% Submukosum 6,1% Intraligamenter 4,4%PENDAHULUAN

Gejala : PUA, nyeri pelvis dan penekanan 20%-50% simptomatik Diagnosis : anamnesis, pemeriksaan ginekologi pemeriksaan penunjang : USG/MRI, PA dan histeroskopi dan laparaskopi PENDAHULUAN

Penatalaksanaan: Konservatif observasi medikamentosa Operatif miomektomi histerektomi PENDAHULUAN

Nn. P / 35 tahun / DK / SD / Ikut ortu MRS 20 09 2005 Menars 13 tahun, siklus teratur, lama 5 hari R/ nyeri haid (+) Belum menikah REKAM MEDIK

R/ sakit berat (-), operasi (-) Gizi / sosek Sedang/sedangREKAM MEDIK

Anamnesis: Keluhan utama Benjolan di perut RPP 4 bulan penderita merasa benjolan, mengganjal, makin besar, kadang nyeri, haid kadang nyeri, BAB tak ada kelainan dan BAK lebih sering dari biasa, nafsu makan biasa, BB tidak turun REKAM MEDIK

Anamnesis: RPPRiwayat perdarahan pasca senggama (-) Riwayat keputihan (-), Riwayat demam (-)

REKAM MEDIK

Pemeriksaan fisik: Status presens BB 52 kg, TB 150 sm, piknikus KU: baik, CM TD 110/70 mmHg, Nadi 78 x/mt RR 20 x/mt, T 36,8 0C

REKAM MEDIK

Pemeriksaan fisik: Kepala anemis (-), ikterik (-) Leher JVP normal, massa (-) Toraks Jantung murmur (-), gallop (-) Paru-paru sonor, vesikuler, ronki (-) REKAM MEDIK

Pemeriksaan fisik: Abdomen cembung, asimetris, pelebaran vena (-) H/L tidak teraba nyeri tekan perut bawah (-) bising usus normal Ekstremitas edema (-), varises (-) RF +/+, RP -/-REKAM MEDIK

Status ginekologis: Pemeriksaan luar Inspeksi perut cembung, simetris, vulva tenang Palpasi dinding perut lemas, fundus uteri: 2 jari bawah pusat, kenyal padat, mobilitas terbatas, nyeri tekan (-), massa (-), tanda cairan bebas (-) REKAM MEDIK

Status ginekologi: Pemeriksaan luar Perkusi timpani, pekak di atas uterus, tanda cairan bebas (-) Auskultasi Bising usus normal REKAM MEDIK

Status ginekologi: Inspekulo tidak dilakukan Colok vagina : tidak dilakukan Colok dubur : TSA baik, mukosa licin, ampula kosong, massa intralumen (-), CUT ~ 22 mg, kenyal, Adneksa kanan dan kiri lemas, cavum Douglas tidak menonjol.

REKAM MEDIK

Pemeriksaan penunjang:Laboratorium (12-09-2005) Hb 12,2 g/dl LED 17 mm/jamLekosit 7.700/mm3 Trombosit 427.000/mm3HJ 0/5/4/56/31/4 CT : 8. BT : 2 BSS 98 mg/dl Ureum 16 mg/dlKreatinin 0,8 mg/dl Bil total 0,18 mg/dl Bil direk 0,11 mg/dl Bil indirek 0,07 mg/dlSGOT 13 U/l SGPT 16 U/lNatrium 150 mmol/l Kalium 3,5 mmol/lAlbumin 5,4 g/dl Globulin 2,7 g/dlUrine: jernih, epitel (+), lekosit 2-3/lpb, eritrosit 0-2/lpb, kristal (-), protein (-), glukosa (-), silinder (-)REKAM MEDIK

2. Ultrasonografi (19-09-2005) uterus lebih besar dari normal ukuran 25 x 20 cm, berisi masa echoik ukuran 18 x 16 cm yang berasal dari mioma uteri Tak jelas adanya massa pada kedua adneksa Kesan: Mioma uteri

3. Radiologi Foto toraks (17-09-2005) : normal thorax

REKAM MEDIK

5. Elektrokardiografi (17-09-2005) Normal EKG 6. Konsul bagian Penyakit Dalam (17-09-05) Kesan: cor pulmo fungsional kompesata 7. Konsul bagian Anestesi (14-09-05) Kesan: ASA I REKAM MEDIK

Diagnosis kerja : Suspek Mioma uteri

Diagnosis banding : Suspek Adenomiosis Penatalaksanaan: MiomektomiREKAM MEDIK

Nn. P / 35 tahun 40 65 tahun masa perimenopause Mioma uteri: sering pd 35 50 tahun keluhan: menometrorrhagia ditemui pada 40-50 tahun kehilangan darah > 80 ml dalam 1 siklus

DISKUSI

Penyebab PUA perimenopause:Hiperplasia endometriumPolip endometriumMioma uteriKeganasan traktus genitalisDISKUSI

Gambaran klinis mioma (kepustakaan):massa yang berhubungan dengan uteruspermukaan rata atau tidak ratabentuknya asimetriskonsistensi yang bervariasi (kistik-padat)DISKUSI

Pada pasien ini:PL: uterus 2 jari bawah pusat ~ hamil 22 minggu, konsistensi kenyal padat RT: CUT ~ 22 mg, kenyal, Adneksa kanan dan kiri lemas, cavum Douglas tidak menonjol.

DISKUSI

Pemeriksaan penunjang USG - khas: bentuk kumparan hiperekhoik, homogen - gambaran yang bervariasi dari hipoekhoik sampai hiperekhoik serta gambaran yang homogenitasnya tidak beraturan

Hasil USG penderita ini : uterus > normal tampak massa dengan gambaran kumparan 18X16 cmKedua adneksa dalam batas normal, kesan mioma uteri DISKUSI

Diagnosis: Suspek mioma uteri(anamnesis, PF, pemeriksaan ginekologik, USG, PA)

Diagnosis banding: adenomiosis DISKUSI

Adenomiosisinvasi glandula dan stroma endometrium ke dalam miometriumUsia 40-50 thGejala yg sering: PUA dan nyeri panggul 50% juga dgn miomaPembesaran uterus simetrik dan padatTerapi definitif : histerektomi totalis Diagnosis pasti : PADISKUSI

Kepustakaan:Adenomiosis : pembesaran uterus simetrisMioma Uteri : massa berhubungan uterus, rata/tak rata, asimetris, konsistensi bervariasi

Pada penderita sesuai dengan Mioma uteri

Pilihan terapi mioma uteri: Observasi Terapi hormonal Terapi operatif Terapi penderita ini: Tindakan operatif Miomektomi ^ uterus 22 mgg, kenyal padat ^ Umur 35 tahun^ Fungsi fertilitas diharapkan

STANDAR PELAYANAN OBGIN RSMH < 40 thn HT, pada fertilitas diharapkan miomektomi 40 45 thn HT-SOU > 45 thn HT-SOB Penderita ini: usia 35 tahunBelum menikah Miomektomi DISKUSI

KESIMPULAN Diagnosis pada kasus ini suspek mioma uteri Penatalaksanaan Miomektomi.

INDIKASI HISTEREKTOMIGejala pendesakan tumorGejala perdarahanGangguan fertilitasEndometriosisProlapsus uteriObstetriruptur uteri,plasenta akreta,TOAKeganasan -> ca cx, Ca corpus

TUJUAN HISTEREKTOMI UNTUK MENYELAMATKAN JIWAMENGURANGI PENDERITAANMEMPERBAIKI KELAINAN

KOMPLIKASI HISTEREKTOMIKOMPLIKASI DURANTE OPERASIONUMKOMPLIKASI BERIKUTNYAKOMPLIKASI PSIKOLOGIS

JENIS TEKNIK OPERASITRANSABDOMINAL HISTEREKTOMITRANSVAGINAL HISTEREKTOMI

PENETAPAN TEKNIK HISTEREKTOMIKETERAMPILAN DAN LATIHAN OPERATORKEADAAN TUMOR YANG AKAN DIOPERASIFASILITAS YG TERSEDIAFASILITAS UNTUK MENGATASI KOMPLIKASIK U PENDERITA

FILOSOFI TINDAKAN OPERASIPRIMUM NON NOCERENON VISED ARTE

LANDASAN OPERASIMINIMAL TRAUMAMINIMAL KEHILANGAN DARAHMINIMAL MENGGANGGU ORGAN SEKITARMINIMAL KOMPLIKASIMENGHINDARI PROLAPS VAGINALMEMPERTAHANKAN ASPEK PSIKOLOGIMOBILISASI DINI

SUPRAVAGINAL HISTEREKTOMIINDIKASI:OPERASI SULITDALAM KEADAAN MENDADAKENDOMETRIOSISNYERI PELVIS YG SULIT DIOBATI

TOTAL ABDOMINAL HISTEREKTOMIKOMPLIKASI:URETER TERPOTONGTRAUMA VESIKA URINARIAPERDARAHAN

RADIKAL TOTAL HISTEREKTOMIDILAKUKAN PADA DEGENERASI GANAS JARINGAN DIANGKAT SEBANYAK MUNGKIN

LAPAROSCOPIC HISTEREKTOMIKONSEP DASAR:ALAT CANGGIHMUKOSA CERVIX DAN UTERUS DIRESEKSI JADI BAGIAN KECIL

LAPAROSCOPIC HISTEREKTOMIKEUNTUNGAN:LUKA OPERASI TAK TAMPAKSESUAI DGN STATEMNE METLLER DAN SEMM.KERUGIAN:PERLU LATIHAN KHUSUSWAKTU LAMABIAYA MAHAL

Transamin : Asam TraneksamatPlasminogenPlasminFibrinogen DegenerasiFibrinogen Inhibitor :AMCA

PREOPERATIVE CARE:History takingGeneral health examinationPulmonary, cardiovascular, gastrointestinal, urinary, musculoskeletal, neurologicGynecologic examinationBreast, abdomen, pelvis & rectumLaboratory assessmentDiscovery of a medical defect or disease that would adversely affect surgical outcomeSuspected metabolic diseases such as thyroid dysfunction or diabetes are assessed by a thyroid panel of a fasting or 2 hour postprandial blood glucose level, or bothBlood coagulation studies fibrinogen, platelet count, prothrombin time and bleeding timePatients older than 40 should have an ECG performed before major pelvic surgeryPreoperative evaluationSkill and judgement of the physician as surgeonThe pelvic surgeons knowledge of the disease processThe surgical resectability of the disease processThe severity and reversibility of the organic disease

PREOPERATIVE PREPARATION OF THE PATIENT:Preoperative examination & anesthesia assessmentA povidone iodine douche and a vaginal suppository of nitofurazone inserted high in the vagina the night before surgery are useful for decreasing the frequency of postoperative cuff cellulitisThe patients evening meal before the morning of surgery should be light and easily digestibleAn adequate nights rest before surgery is important for the patientThe patient should be in the fasting state overnight, with nothing by mouth after midnight no less than 6 hours preoperativelyComplete bowel preparationThorough mechanical cleansing of the large intestine is accomplished before elective surgeryCleansing enemas are given in the early evening so that sufficient time is allowed for the large bowel to evacuate before morning surgeryEnema help to reduce the incidence of fecal impaction and promote the return of normal function after surgeryPreoperative prophylactic broad-spectrum antibioticsPostoperative cuff cellulitis occurs in as many as 30% to 50% of premenopausal hysterectomy cases, and a broad-spectrum, single-agent prophylactic antibiotic reduced to no more than 5-10%

PREOPERATIVE PROCEDURES IN THE OPERATING SUITE:The lower abdomen or vulva, or both, can be shaved in the anesthesia room before surgeryAfter shaving and chatheterization, the periuneum & vagina are cleansedAfter the vaginal cleanup, the abdomen is prepared using a povidone-iodine or similar antiseptic solutionParticular attention is paid to cleansing the umbilicus with a Q-tip applicatorThe surgically prepared area should extend from the inferior rib cage, superiorly to the midthigh, inferiorlyThe lateral margins of the skin preparation should extend to the anterior iliac crest and anterior axillary line

Pilihan antiseptikSolusio yg mengandung alkohol/tinctura iodine atau chlorhexydine (tidak dipakai utk mukosa)Alkohol 60-90%, etil, isopropil, metil spritusCentrimide & chlorhexidine glukonate 4%Hexachlorophene 3% mis: PhisohexParachlorometaxylenolIodine 1-3% dalam airiodiphor Larutan yg harus dihindariZephiran (benzalkonium chloride) karena membakarMercury laurel (obat merah) atau campuran yg berisi mercury utk mencegah tingginya toksisitas

Teknik asepsis atau aseptikSegala upaya yg dilakukan utk mencegah masuknya mikroorganisme ke dlm tubuh yg kemungkinan dpt mengakibatkan infeksiAntisepsisPencegahan infeksi dgn membunuh/menghambat pertumbuhan mikroorganisme pd kulit&jaringan tubuh lainnya(mis: cuci tangan dgn larutan antiseptik)DekontaminasiProses yg dilakukan agar alat kesehatan dpt disentuh oleh petugas kesehattan dgn aman sebelum proses pencucian dilakukanPencucianProses fisik utk menghilangkan darah, cairan tubuh atau benda asing lainnya spt debu atau kotoran yg terdapat dikulit atau alat kesehatanDisinfeksiProses yg menghilangkan sebagian besar mikroorganisme dari alat kesehatanDTTProses menghilangkan seluruh mo (kecuali bbrp endospora) dari alat kesehatanSterilisasiProses yg dpt membunuh seluruh mo (bakteri, virus, jamur & parasit), termasuk endospora bakteri pd alat kesehatan

Insisi dinding perutInsisi transversalKuat 30x bdg mediana, infeksi (-)Nyeri (-)Lama, perdarahan (+), lap operasi sempitBardenhaer, 2 jari atas simfisis, m.rec.abd potongMaylard, 1 jari atas simfisis, m.rec.abd potongPfannenstiel, sama dengan Bardenhaer, m.rectus abd tidak dipotongCherney, sama dgn Maylard, megtng conjoined tendon

Insisi dinding perutInsisi vertikalLapangan operasi luas, cepat, perdarahan (-)Trauma (+)Mediana, di l.albaParamediana, 2-3 cm dilateral l.alba, lebih kuat tetapi perdarahan (+)

Insisi dinding abdomen:VertikalMedianaParamediana

TransversalPfannenstiel KustnerMaylard = Bardenhauer: rektus dipotongCherney = m rektus dipotong secara tajam & lebih dekat ke arah simfisis

BENANGBerdasarkan bahan :Metal: emas, perak, tantalum wireTumbuhan: linen, katun (kapas)Hewan: rambut kuda, tendon, usus, suteraBerdasarkan jumlah serat/filamenMonofilamenMultifilamenBerdasarkan serapAbsorbableNon absorbable

BENANGAbsorbable:Tensil strength hilang < 60 hariAlamiah dibuat dari kolagen mamalia, dirusak oleh proses proteolitik mis: plain, kromikSintetikdibuat dari polymer sintetik utk mengatasi kelemahan yg ada pd benang absorbable alamiah, dirusak oleh proses hidrolitikmis: polyglycolic acid & polyglactin 910 polyplyconate & polydioxanone poliglecaprone 25 & polyglactine 910 (rapid)Nonabsorbable:Tensil strength bertahan sp > 60 hariKlas I: terbuat dari silk atau serat sintetikKlas II: terbuat dari serat linen atau katun (kapas) atau dilapisi serat alamiah/sintetikKlas III: terbuat dari metal monofilamen/multifilamen

BENANGAbsorbable Suture :Plain :- 70% TS hilang dlm 7 hari, absorbsi dlm 70 hari - pd jaringan yg sembuh cepat - ideal utk Pomeroy, lig p. darah superfisial, lemak subkutan Chromic: - > 50% TS dpt bertahan sp 7-10 hari, TS tetap (+) sp 21 hari - absorbsi > 90 hari - cocok utk jaringan serosa, visera, vaginaPolyglyconate (Dexon) & Polydiaxone (Vicryl) TS tetap 100% dlm 7-10 hari, 50-60% stlh 14 hari 20-30% stlh 21 hari, hilang stlh 28 hari absorbsi minimal sp hari ke 40 absorbsi lengkap antara hari 56-70 Polyglactine 910 rapide (Vicryl rapid) TS 70% hilang dlm 7 hari, 100% hilang dlm 10-14 hari utk dipakai pada jaringan lunak mis: kulit

BENANGNonabsorbable Suture :Silk (sutera)Mudah diikatkan, keamanan simpul >>TS 50% berkurang stlh 1 thn, biasanya hilang stlh 2 thnKatun (kapas)Paling lemah, TS 50% hilang dlm 6 bln, TS 30% bertahan sp 2 thn NylonPolymer poliamide sintetik, TS berkurang 15-20% / thnPolyesterMultifilamenTanpa selubung (Mersilene, Dacron)Berselubung (Polydex, Ethibond, Ti-Cron)PropyleneMonofilamen, tdd polymer hidrokarbon linearReaksi jaringan paling minimal

Parameter utk mengukur kekuatan jaringan:Tensile strength (daya regang)Beban pd setiap satuan luas robekan pd jaringan berhubungan dgn sifat alamiah jaringan, bukan dgn ketebalan jaringanBreaking strengthBeban yg diperlukan utk menimbulkan robekan pd jaringanBurst strengthBesarnya tekanan yg diperlukan utk menyebabkan ruptur organ visera

Faktor-faktor yg mempengaruhi kekuatan jaringan:Ukuran tubuh, umur, BB, ketebalan jaringan, ada/ tidaknya edema, ada/tidaknya indurasi

Klasifikasi luka:Luka bersih75% dari keseluruhan luka, termasuk luka pd operasi elektifLuka bersih terkontaminasiMis: appendektomi, operasi vaginaLuka terkontaminasiLuka akibat trauma yg masih baru, laserasi jaringan luka, fraktur terbuka, luka tembus, dlm 6 jam akan terinfeksiLuka kotor dan terinfeksiPerforasi visera, abses, luka akibat trauma yg sudah lama

Proses penyembuhan luka:Inflamasi (2-3 hari)Respons vaskular (vasokonstriksi vasodilatasi)Epitelisasimigrasi & maturasi sel-sel basal yg lebih dalam untuk menggantikan sel-sel epitel yg sudah rusakFibroplasia (4-8 hari)pembentukan kolagenKontraksi lukaterjadi akibat proses aktif protein kontraktil yg terdapat pd fibroblastMaturasi skar (6 bulan) serat kolagen mulai tersusun membentuk anyaman yg kuatFaktor-faktor yg mempengaruhi penyembuhan luka:Umur (makin tua, makin lama), BB (lemak mempersulit penyembuhan), status gizi, dehidrasi, suply darah, respons imun, adanya penyakit kronik, keganasan, penggunaan kortikosteroid

PREOPERATIVE PREPARATION OF THE PATIENT:The lower abdomen or vulva, or both, can be shaved in the anesthesia room before surgeryAfter shaving and catheterization, the perineum & vagina are cleansedAfter the vaginal cleanup, the abdomen is prepared using a povidone-iodine or similar antiseptic solutionParticular attention is paid to cleansing the umbilicus with a Q-tip applicatorThe surgically prepared area should extend from the inferior rib cage, superiorly to the midthigh, inferiorlyThe lateral margins of the skin preparation should extend to the anterior iliac crest and anterior axillary line