laporan kasus poliklinik cts bilateral

8/18/2019 Laporan Kasus Poliklinik Cts Bilateral

1/8

LAPORAN KASUS POLIKLINIK Carpal Tunnel Syndrome (CTS)

Oleh : Pandu Respati

1.1. IdentitasPasien

Nama : Ny GW

Umur : 42 tahun

Jeniskelamin : Perempuan

Alamat : Ngelembu Rt 00 ! R" 00# Ja"a $engah

Peker%aan : &bu Rumah $angga

Pendidikan : '(A

N)* +( : + ,-./#

1atang : # Juli 20#,

1.2 DaftarMasalah

No MasalahAktif Tanggal NoMasalah

Pasif Tanggal

# Parestesi telapak tangan kanan dan kirisampai %ari # 2 - # 30,320#

2 $innel 56 Phalen 56 # 30,320#

- +$' 7ilateral # 30,320#

1. Data S!"#ektif

$ 8eluhanUtama : 8esemutan pada kedua telapak tangan kanan dan kiri

$ Onset : 2 , bulan yang lalu

$ 8ualitas :

8esemutan dirasakan di kedua tangan mulai dari telapak tangan kanan dan kiri

sampai ke u%ung3u%ung %ari ibu %ari telun%uk dan %ari tengah6*

$ 8uantitas : A19 mandiri*

$ Ri"ayat Penyakit 'ekarang


2/8

Kronologis

se%ak 2 , 7ulan yang lalu )s merasa kedua telapak tangan kanan dan kiri

terasa kesemutan* 8esemutan pertama kali dirasakan mulai dari pergelangan

tangan ke telapak tangan dan sampai ke u%ung %ari dari ibu %ari %ari telun%uk dan %ari tengah* 8eluhan ini dirasakan pertama kali saat sedang mengendarai

sepeda m)t)r 8esemutan dirasakan bertambah saat terbangun pada malam

hari dan pagi hari dan saat setelah mengendarai sepeda m)t)r dalam %arak

yang %auh* Rasa kesemutan akan berkurang saat pasien mengibas3ngibaskan

tangan* Os selama ini ber)bat ke puskesmas dan diberi )bat anti nyeri dan

;itamin 8arena merasa tidak ada perubahan pasien akhirnya ber)bat ke p)li

sara< R' 8ariadi*

Gejala penyerta : 36

Faktor memperberat :

melakukan peker%aan yang menggunakan pergelangan tangan mengulek

sambal menaiki sepeda m)t)r men=u=i!memeras ba%u6 Faktor memperingan : mengibaskan kedua tangan

$ Ri"ayat Penyakit 1ahulu : 36

$ Ri"ayat Penyakit 8eluarga : 36

$ Ri"ayat ')sial >k)n)mi :

Os se)rang ibu rumah tangga mempunyai anak 2 belum mandiri suami se)rang

Pega"ai Negeri 8esan ')si) $>k)n)mi =ukup

1.% Data O"#ektif

- Status Presens

8eadaan Umum : 7aik

8esadaran: 8)mp)smentis G+' > 4( ? , @ #,

$anda ;ital : $1 : #20!/0 mm g N : /2 kali!menit

RR : 20 kali!menit $ : a


3/8

(ata : 8)n%ungti;a tidak anemis sklera tidak ikterik

1ada

Jantung

&ns : i=tus =)rdis tak tampak

Palp : i=tus =)rdis teraba di '&+ ?& 2 =m medial 9(+'

Perk : k)n


4/8

'tatus l)kasi

(anus deCtra :

&nspeksi : tanda radang 36 de


5/8

1.* Ren+anaPengelolaanA,al

1C : >(G 8)nsul Rehab (edik

RC : (e=)balamin 2C,00 Eg p*) N)n D)rnas

Na dikl)


6/8

Kesan

emeriksaan saraf tepi ekstremitas superior

N* (edianus kanan dan kiri :

3 N+? : (asih dalam batas n)rmal

3 '+? : tidak timbul gel)mbang

3 D Wa;e : masih relati< pr)dukti<

N* Ulnaris kanan dan kiri :

3 N+? '+? : masih dbn

3 D "a;e : relati< pr)dukti<

Kesan ! mendukun" "ambaran CTS bilateral# terbatas "an""uan sistem sensorik *

A :


7/8

1iagn)sis klinis :parestesi telapak tangan sampai u%ung %ari # 2 - kanan dan kiri

1iagn)sis t)pis :=arpal tunnel deCtra dan sinistra

1iagn)sis eti)l)gis : +arpal $unnel 'yndr)me

P :

3 &n%* $riamsin)l)n Aset)nid #0 mg

3 Na dikl)C : 3 pemasangan bidai

3A AN ALUR


8/8

17 Oktober 2012

S :parestesi telapak tangan sampai jari 1,2,3 kanan dan kiriO : TD: 130/ 0 mm!g" : x/mnt ##: 22 x/mntT :a$e%ris

Tinnel &/&,p'alen &/&, (ick &/&Sensi%ilitas: parestesi &) :*TS %ilateral+ :"a Dicl $enak 2x-0mg, mec %alamin 2x-00mg

22 Oktober 2012

S :parestesi %elum %erkurangO :TD: 130/ 0 mm!g ": 0 x/mnt ##: 20 x/mnt T: 3 *

) :*TS+ : nj. Triamsin l n )set nid - & "a dikl $enak 2x-0 mg p.Mec %alamin 2x-00 g p.

x : pem%erian splint

laporan kasus poliklinik cts bilateral

Documents