LEMBAR PERSETUJUAN

Referat dengan Judul

“Carpal Tunnel Syndrome”

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing,

sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu bedah

di RSUP Fatmawati periode 21 Juni 2010 - 27 agustus 2010

Jakarta, Agustus 2010

(dr.Luthfi Gatam, Sp.OT (K) Spine)

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayahNya sehingga penulis

dapat menyelesaikan makalah ini. Shalawat dan salam senantiasa penulis junjungkan

ke hadirat Nabi Muhammad SAW.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada seluruh pengajar di SMF bedah

khususnya dr. Luthfi Gatam, Sp.OT (K) spine, atas bimbingan dan perhatian selama

berlangsungnya pendidikan di kepaniteraan klinik ini, sehingga penulis dapat

menyelesaikan makalah ini dengan baik.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga

penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami yang sedang

menempuh pendidikan dan bagi kelompok-kelompok selanjutnya.

“Sesungguhnya sesudah kesulitan ada kemudahan. Maka bila kamu telah

selesai (dari suatu urusan), kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang lain.

Dan hanya kepada tuhanmulah hendaknya kamu berharap. (Q.S. Al Insyirah:6-7).”

Jakarta, 25 July 2010

Penyusun

2

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN...............................................................................................1

KATA PENGANTAR........................................................................................................2

BAB I................................................................................................................................4

Pendahuluan....................................................................................................................4

BAB II...............................................................................................................................6

PEMBAHASAN................................................................................................................6

I. Anatomi dan fisiologi tangan......................................................................................6

II. Sindrom Terowongan Karpal....................................................................................9

A. Definisi..................................................................................................................9

B. Epidemiologi........................................................................................................10

C. Etiologi................................................................................................................10

D. Factor predisposisi..............................................................................................12

E. Patogenesis dan patofisiologi..............................................................................13

F. Gejala klinis.........................................................................................................15

G. Klasifikasi............................................................................................................16

H. Diagnosis............................................................................................................16

I. Diagnosis Banding................................................................................................19

J. Tatalaksana.........................................................................................................19

K. Prognosis............................................................................................................24

Daftar pustaka................................................................................................................25

3

BAB I

Pendahuluan

Entrapment neuropathy atau kompresi saraf sangat penting karena dapat

menyebabkan masalah kecacatan klinis, khususnya pada pasien dengan predisposisi

resiko kerja atau dengan gangguan-gangguan medis tertentu. Neuropati ini disebabkan

oleh tekanan dinamis mekanis dari suatu segmen pendek  suatu saraf tunggal pada

lokasi yang spesifik, seringkali ketika saraf melewati suatu terowongan fibroosseous,

atau suatu pintu dari jaringan muskuler atau fibrosa. Yang paling sering adalah nervus

medianus yang mengalami entrapment pada pergelangan tangan sehingga disebut

sindrom terowongan karpal atau Carpal Tunnel Syndrome ( CTS). CTS adalah salah

satu dari kondisi ortopedik yang paling sering, dengan estimasi insidens hampir 1%

tiap-tiap tahun pada USA, yang membuat hampir 2.8 juta kasus baru per tahun dan

pembedahan pada CTS tercacat sebagai operasi yang paling biasa lakukan pada

tangan. Insidens keseluruhannya bervariasi antara 0.125% sampai 5.8% populasi,

tergantung pada kriteria yang digunakan pada populasi yang disurvei. Pada lengan,

nervus ulnaris dan posterior cabang interosea nervus radialis dapat juga menjadi

entrapment yang disebut secara berurutan yakni sindrom terowongan cubital (CuTS)

dan sindrom terowongan radial ( RTS). Entrapment neuropathy lain yang telah dikenali

pada lengan yakni nervus radialis sensorik yang superfisial, nervus interosea anterior,

nervus medianus pada daerah siku (contoh sindrom pronator), nervus ulnaris pada

dasar palmar ( kanal Guyon), cabang kutaneus palmaris nervus medianus, dan

berbagai komponen-komponen pleksus brakhialis ( sindrom outlet torasik neurogenik).

Variasi-Variasi anatomis otot subskapularis hipertrofi dapat pula menyebabkan

entrapmen nervus supraskapula.1

Penelitian anatomis yang terperinci telah dilakukan untuk mengklarifikasi aspek-

aspek mekanis dasar dari  sindrom-sindrom ini. Masih didiskusikan tentang mengenai

metode terbaik untuk mengevaluasi pasien baik pada awalnya atau pada follow-up, dan

penanganan yang paling sesuai. Metode-Metode elektromiografik dan radiografik baru

4

dapat  menilai secara akurat dan cepat lokasi dan beratnya dari kompresi saraf.

Tinjauan review ini fokus pada neuropati entrapmen lengan paling sering yakni CTS.

Didiskusikan pertimbangan anatomis, evaluasi pasien, indikasi untuk penanganan

konservatif dan intervensi bedah, hasil, dan penyulit.1

5

BAB II

PEMBAHASAN

I. Anatomi dan fisiologi tangan

Terowongan Karpal terletak di pergelangan tangan. Kerangkanya dibentuk oleh

8 buah tulang karpal yang tersusun atas dua deret. Deretan proksimal terdiri dari

(lateral ke medial) tulang Navikulare, Lunatum, Trikwetrum dan Pisiformis. Deretan

distal terdiri dari (lateral ke medial) tulang Trapesium (Multangulum mayus),

Trapezoidum (Mulatangulum minus), Kapitatum dan Hamatum. Di bagian proksimal

tulang-tulang karpal ini bersendi dengan bagian distal tulang radius dan tulang ulna,

sedangkan distal  dari deretan distal bersendi dengan tulang – tulang meta karpal.

Deretan  proksimal dengan distal berhubungan melalui sendi - sendi midkarpal. Tulang

– tulang karpal ini melengkung dengan bagian konkaf menghadap ke arah volar.

Persendian yang banyak ini menyebabkan bermacam-macam pergerakan pergelangan,

terutama sendi radiokarpal dan sendi midkarpal. Disamping itu, ligamen yang

menghubungkan masing-masing sendi juga banyak mempengaruhi posisi tulang-tulang

tersebut.2,3,4,5,6

Pada permukaan volar pergelangan tangan terdapat penebalan fasi yang disebut

fleksor retinakulum dan terdiri dari 2 lapisan fasia yaitu ligamen karpi palmaris (volaris)

dan ligamen karpi transversum. Ligamen  karpi palmaris (volaris) berjalan melintang

dari prosesus stiloideus tulang ulnaris ke prosesus stiloeideus tulang radius.7,8,9

6

Ligamen karpi transversum menutupi lengkungan tulang-tulang karpal pada

permukaan palmar sehingga membentuk Terowongan Karpal. Pada sisi ulnar ligamen

ini melekat pada tulang pisiformis dan pengait tulang hamatum, sedangkan di sisi radial

melekat pada tuberositas tulang naviculare dan trapesium.8,9

Pada orang dewasa ukuran terowongan ini dapat dilalui satu jari. Luas

penampang tersempit lebih kurang 2,5 cm dan panjangnya lebih kurang 9–16 mm.

Dalam terowongan ini terdapat 10 struktur yaitu n.Medianus, fleksor polisis longus untuk

ibu jari dan 8 tendo fleksor digitorum masing-masing dua setiap jari (superficial dan

profunda). Pada potongan melintang pergelangan tangan melalui terowongan karpal,

terlihat n.Medianus terletak langsung di bawah ligamen karpi transversum dan di

puncak semua tendo-tendo fleksor9,10,11,12.

N.Medianus terbentuk dari fasikulus lateralis asal radiks C5, C6, C7 dan

fasikulus medialis asal radiks C8 dan Th1. Setelah memberi cabang pada otot-otot

lengan bawah untuk berbagai gerakan lengan jari-jari tangan, di bawah ligamen karpi

tranversum, n.Medianus bercabang dua, yang lateral (motorik) mempersarafi abduktor

polisis brevis, fleksor polisis brevis, oponen dan otot lumbrikalis ke satu dan ke dua,

sedangkan cabang sensorik mempersarafi bagian volar jari-jari 1, 2, 3 dan setengah

lateral jari ke 4 serta di bagian dorsal hanya bagian distal ujung-ujung jari tersebut. Kulit

telapak tangan bagian tengah agak ke radial dipersarafi cabang kutaneus palmaris

yang berasal dari n.Medianus juga, tapi dipercabangkan sebelum memasuki

terowongan karpal, sehingga pada sindroma terowongan karpal, daerah ini tidak

mengalami gangguan 13,14,15,16,17.

7

Selain dari yang telah disebutkan diatas, kadang-kadang terdapat variasi

anatomis, misalnya variasi letak cabang n.Medianus, anomali persarafan otot-otot

intrinsik tangan (Martin-Gruber anastomosis) sehingga otot-otot mendapat persarafan

kembar. Disamping itu ada lagi variasi anatomis berupa otot-otot aberant atau arteri

Medianus yang persisten. Variasi-variasi anatomis ini perlu diingat, sebab dapat

mempengaruhi penilaian pada pemeriksaan Sindroma Terowongan

Karpal9,16.                                            

Secara histologi n.Medianus terdiri dari juluran protoplasma neuron yang disebut

akson. Akson ini diselubungi oleh sel Schwan, dan diantara 2 sel Schwan terdapat

celah yang disebut nodus Ranvier. Serabut saraf yang berdiameter kecil merupakan

akson tidak bermielin, beberapa akson diselubungi satu sel Schawn. Serabut saraf ini

memiliki kecepatan hantar saraf rendah; untuk menyampaikan impuls suhu dan nyeri.

Serabut saraf yang berdiameter besar diselubungi serangkaian  sel Schawn. Serabut

saraf ini memiliki kecepatan hantar saraf tinggi yang berguna untuk menyampaikan

impuls motorik dan propioseptif18.

Masing – masing serabut saraf ini dibungkus oleh lapisan endoneurium yang

merupakan jaringan  ikat longgar. Beberapa kelompok saraf dalam endoneurium

bergabung lagi dalam fasikulus yang dilapisi jaringan ikat padat perineurium. Jaringan

ikat ini terdiri dai anyaman kolagen dan serabut elastik yang berfungsi melindungi saraf

dari peregangan dan menghambat difusi, berperan juga sebagai sawar darah saraf

(blood nerve barier) sehingga dapat mempertahankan tekanan intra fasikuler. Pada

lapisan terluar terdapat jaringan ikat longgar epineurium yang berperan mengatasi

tekanan pada saraf18.

            N.Medianus di daerah pergelangan tangan mendapat darah dari cabang arteri

nutrien sisi ulnar, proksimal ligamen karpitransversum, dan cabang arteri arkus

palmaris superfisialis distal ligamen karpitransversum9,18.

            Menurut Blunt, tepat dalam terowongan karpal, n.Medianus terletak di daerah

yang relatif avaskuler, sehingga di tempat ini n.Medianus peka terhadap gangguan9,18.

8

            Persarafan tangan diurus oleh

n.Radialis, n.Medianus dan n.Ulnaris.

Dari ketiga saraf ini hanya n.Medianus

yang melewati terowongan Karpal,

sehingga pada Sindroma Terowongan

Karpal menimbulkan gangguan fungsi

n.Medianus dari terowongan karpal ke

distal, walaupun rasa nyeri kadang-

kadang dapat dirasakan sampai ke arah

proksimal di leher tempat n.Medianus

berasal. Selain fungsi motoris dan sensoris, n.Medianus juga merupakan saraf simpatis,

sehingga ketiga fungsi ini dapat terganggu pada Sindroma Terowongan Karpal8,9,10,12,19.

II. Sindrom Terowongan Karpal

A. Definisi

Sindroma Terowongan Karpal (CTS) merupakan entrapment neuropathy atau

kompresi terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan

tangan, tepatnya di bawah fleksor retinakulum9 .Dulu, sindroma ini juga disebut dengan

nama acroparesthesia9, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy 20 . CTS

pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus

stadium lanjut fraktur radius bagian distal. CTS spontan pertama kali dilaporkan oleh

Pierre Marie dan C.Foix pada taboo 1913. Istilah CTS diperkenalkan oleh Moersch

pada tabun 1938 9.

Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana

tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh

beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan

sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor

retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan

melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut21. Setiap perubahan yang

9

mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling

rentan di dalamnya yaitu nervus medianus21.

B. Epidemiologi

Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan 9,23. Wanita lebih banyak

menderita penyakit ini daripada pria 9,20,23-27. Umumnya pada keadaan awal bersifat

unilalateral tetapi kemudian bisa juga bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang

dominan 9,20,23. Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan,

prevalensinya sedikit bertambah 20,24,26,27.

Prevalensi CTS bervariasi. Di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980 insidensnya

173 per 100.000 pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien pria/tahun. Di

Maastricht, Belanda, 16% wanita dan 8 % pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibat

parestesi jari-jari. 45% wanita dan 8% pria yang mengalami gejala ini terbukti menderita

CTS setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik 1°. Pada populasi

Rochester, Minnesota, ditemukan rata-rata 99 kasus per 100.000 penduduk per tahun.

Sedangkan Hudson dkk menemukan bahwa 62% entrapment neuropathy adalah CTS 9.

C. Etiologi Setiap keadaan yang menyebabkan kompresi pada n.Medianus di terowongan

karpal dapat menjadi etiologi Sindroma Terowongan Karpal ini, antara lain:

1. Keadaan yang mengurangi luas terowongan karpal misalnya kelainan anatomis

bawaan, patah tulang atau kalus setelah patah tulang, akromegali osteofit,

eksostosis tulang, perkapuran dll yang dapat mempengaruhi struktur

pergelangan tangan. Tersering terjadi penebalan fleksor retinakulum misalnya

karena proses radang seperti pada arthritis rematoid 9,16,19,28,31-34.

2. Keadaan  yang menyebabkan  isi  terowongan  berlebihan.  Misalnya  terdapat

otot aberant  dalam  terowongan,  atau  terjadi trombosis  pada arteri Medianus

yang persistent. Proses yang  tersering menyebabkan  isi  terowongan

berlebihan  ialah  radang seperti  tenosinovitis  non  spesifik  yang dapat

menyebabkan penebalan dan fibrosis sinovium. Tuberkulosis, histoplasmosis,

10

tophi  gout,  neoplasma / neurinoma  atau ganglion  juga pernah dilaporkan 9,10,16,19,31,32,33.

3. Penyakit sistemik lainnya misalnya kegemukan, kehamilan, menopause,

miksedema, gagal jantung ataupun gangguan keseimbangan hormon yang

mengakibatkan  penimbunan lemak atau cairan yang juga menimbulkan sembab

dalam terowongan9,10,16,19,31,32,33.

4. Ellis dkk mengatakan defisiensi vitamin B6 (Pyridoxin) memegang peranan

sebagai penyebab Sindroma Terowongan Karpal. Tetapi penulis lain banyak

yang tidak setuju pada pendapat ini9,18.

5. Pada Sindroma Terowongan Karpal akut, biasanya disebabkan oleh trauma

(fraktur/dislokasi) pergelangan tangan. Dapat juga karena infeksi pergelangan

atau lengan bawah. Perdarahan spontan, trombosis dll. Seluruhnya dapat

mengakibatkan peninggian tekanan dalam terowongan karpal dan menekan

n.Medianus31,32,38.

6. Selain itu mungkin ada faktor lain yang belum terungkap yang menjadi etiologi

Sindroma Terowongan Karpal ini, sehingga sering kita sebut Sindroma

Terowongan Karpal idiopatik17,20,32. Sindrom ini terutama pada penderita lanjut

usia.35 Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada

pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada

pergelangan tangan termasuk STK 2,3,5,8,10,12,14.

Pada kasus yang lain etiologinya adalah 26 :

Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya

HMSN ( hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.

Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan

tangan dan tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap

pergelangan tangan. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi

pergelangan tangan yang berulang-ulang.

Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.

11

Metabolik: amiloidosis, gout.

Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus,

hipotiroidi, kehamilan.

Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.

Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika,

skleroderma, lupus eritematosus sistemik.

Degeneratif: osteoartritis.

Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis,

hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan.

D. Factor predisposisi10,14-16,28-30

Diabetes, dicurigai karena keadaan ini menyebabkan hipoperfusi dan hipoksia

jaringan sehingga mempercepat progresifitas pembengkakan dan pembentukan

jaringan ikat.

Penyakit paru obstruktif kronik, asma, emfisema dan bronchitis kronik diduga

karena terdapat penurunan suplai oksigen.

Penyakit autoimun atau keadaan sistem imun yang abnormal seperti pada SLE,

rheumatoid atrhritis dan hipotiroid juga menimbulkan inflamasi di terowongan

karpal.

Gangguan pada otot, jaringan ikat dan tulang seperti arthritis, gout, amyloidosis,

akromegali juga meningkatkan resiko Sindroma Terowongan Karpal.

Trauma dan riwayat operasi pada tangan walaupun sudah lama juga berperan.

Struktur yang abnormal, baik pada tangan, pergelangan atau lengan.

Gangguan fungsi ginjal yang memerlukan  hemodialisis sering menimbulkan

penimbunan protein pada terowongan karpal yang disebut β 2 mikroglobulin.

Hubungan dengan Pekerjaan

Berbagai pekerjaan yang banyak menggunakan tangan dalam jangka waktu

lama, sering dihubungkan dengan terjadinya sindroma terowongan karpal. 12

Pekerjaan yang dimaksud umumnya menggunakan kombinasi antara kekuatan

dan pengulangan gerakan yang sama pada jari-jari dan tangan, selama periode

waktu yang lama. Sindroma terowongan karpal dapat pula tercetus akibat

paparan terhadap getaran/vibrasi (misalnya pekerjaan pengeboran), atau akibat

kesalahan posisi tangan yang tidak ergonomis (misalnya pekerjaan dengan

komputer), yang terjadi dalam jangka waktu lama.

Beberapa jenis pekerjaan yang dapat menjadi faktor risiko tercetusnya sindroma

terowongan karpal antara lain : pengemasan bahan makanan, pengecoran atau

pengeboran, penggergajian, perakitan mesin, pekerja pos, dokter gigi dan/atau

teknisi gigi, pekerjaan dengan komputer, dekorator, produksi pakaian jadi,

pekerjaan kayu (bertukang), dan lain-lain.

E. Patogenesis dan patofisiologiAda beberapa teori yang diajukan, umumnya para ahli berpendapat bahwa faktor

mekanik dan vaskuler sangat berperan dalam terjadinya Sindroma Terowongan Karpal

ini.

Sebagian besar Sindroma Terowongan Karpal terjadi perlahan-lahan (kronis).

Pada jaringan pelindung tendon yaitu tenosynovium membengkak, dicurigai karena

cairan synovial yang berfungsi melindungi dan melumasi tendon tertimbun, terjadi   juga

penebalan fleksor retinakulum. Kedua keadaan ini akan menekan n.Medianus. Tekanan

yang berulang-ulang dan lama pada n.Medianus akan menyebabkan tekanan

intrafasikuler meninggi. Keadaan ini menyebabkan perlambatan aliran vena. Kongesti

ini lama-lama akan mengganggu nutrisi intrafasikuler, selanjutnya terjadi anoksia yang

akan merusak endotel, menimbulkan kebocoran protein sehingga terjadi edema

epineural. Hipotesa ini dapat menerangkan keluhan yang sering pada Sindroma

Terowongan Karpal yaitu berupa rasa nyeri dan sembab terutama malam atau pagi

hari, yang akan berkurang setelah tangan yang bersangkutan digerak-gerakan atau

diurut, mungkin karena perbaikan dari gangguan vaskuler ini9.

Bila keadaan berlanjut terjadi fibrosis epineural dan merusak serabut saraf.

Selanjutnya saraf menjadi atrofi dan diganti jaringan ikat sehingga fungsi n.Medianus

akan terganggu9,10,.

13

Pada Sindroma Terowongan Karpal yang akut, terjadi kompresi yang melebihi

tekanan perfusi kapiler, sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi saraf. Saraf  menjadi

iskemik, terjadi peninggian tekanan fasikuler yang juga akan memperberat keadaan

iskemik ini9.

Selanjutnya terjadi pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan edema yang

menimbulkan terganggunya sawar darah saraf dan selanjutnya merusak saraf tersebut.

Pengaruh mekanik/tekanan langsung pada saraf tepi dapat pula menimbulkan

invaginasi nodus Ranvier dan demieliminasi setempat sehingga konduksi saraf

terganggu. Selainnya dari faktor mekanik dan vaskuler ini mungkin ada keadaan lain

yang membuat kerusakan pada n.Medianus dalam terowongan karpal9,36.

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah:

1) kompresi berulang yang menyebabkan iskemia, pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis,

2) perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada

menurunnya hantaran saraf dan iskemia,

3) tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang

menyebabkan kerusakan saraf setempat. Teori ini  dapat tumpang-tindih,

contohnya., suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong

14

saraf  melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera setempat

disebabkan karena tekanan mekanis.

F. Gejala klinisUntuk menegakkan diagnosis Sindroma Terowongan Karpal kita harus

mengetahui tanda dan gejalanya. Keluhan  timbul berangsur-angsur, dan yang spesifik

ialah:

o rasa nyeri di tangan pada malam atau pagi hari. Penderita sering terbangun

karena nyeri ini. Penderita biasanya berusaha sendiri mengatasi keluhannya

misalnya dengan meninggikan letak tangannya, menggerak-gerakkan tangannya

ataupun mengurutnya, ternyata dengan gerakan-gerakan itu keluhannya dapat

mereda bahkan hilang. Keluhan juga berkurang jika pergelangan tangan banyak

beristirahat dan sebaliknya keluhan menghebat pada pergerakan - pergerakan

yang menyebabkan tekanan intrakanal meningkat.  Lama - kelamaan   keluhan

ini   makin   sering   dan   makin  berat bahkan dapat menetap pada siang dan

malam hari2,3,4,5,6,7,9,10,11,13,14,15,16,17,18,19,20,23,31,32,35,37,38.

o rasa kebas, kesemutan, baal atau seperti terkena aliran listrik pada jari-jari.

Biasanya  pada  jari  jempol,  telunjuk,  tengah  dan  manis.  Kadang  tidak dapat

dirasakan  dengan  pasti jari mana yang terkena atau dirasakan gangguan  pada

semua  jari. Dapat  pula  terasa  gangguan  pada  beberapa  jari  saja,  misalnya

jari   ke  3  dan  4,  tetapi   tidak   pernah  keluhan   timbul  hanya   pada   jari

kelingking  saja,  hal  ini  sesuai  dengan  distribusi  dari

n.Medianus2,3,4,6,7,8,14,16,17,19,20,23,24,31,35,37,38,43,46.

o rasa nyeri kadang dapat terasa sampai ke lengan atas bahkan leher, tetapi rasa

kebas, kesemutan dan baal hanya terbatas pada daerah distal pergelangan

tangan saja2,4,6,8,9,14,16,17,20,24,38.

o bengkak, sembab dan kaku pada jari-jari, tangan dan pergelangan terutama

pada pagi hari dan terdapat perbaikan setelah beraktifitas, walau kadang tidak

terlihat jelas tetapi dirasakan penderita4,14,17,20,42,45.

o gerakan jari - jemari kurang terampil misalnya waktu menyulam, menulis atau

memungut benda kecil. Kadang pasien sering tidak sadar menjatuhkan benda

15

yang dipegangnya. Bila terjadi pada anak - anak maka akan terlihat bahwa anak

tersebut bermain hanya dengan mengunakan jari  4 dan ke 5

saja2,3,4,9,13,17,19,20,31,32,46.

o otot telapak tangan yang makin lama semakin menciut juga sering

dikeluhkan6,14,15,16,17,19,20,31,35,38,46,49

G. Klasifikasi Klasifikasi Sindroma Terowongan Karpal

0 Asymptomatic w Median nerve pathology: does not need treatment, need

prophylactic work modification.

1A

Subclinical Median nerve irritability: Phalen's or Tinel's sign positive, no

motor/sensory deficit, normal NCS. does not need treatment, need prophylactic work

modification.

1B

Mild CTS: brief numbness, tingling, wrist pain at night or with repetitive use or

sustained griping. No motor/sensory deficit. Symptoms disappear with treatment or

underlying disorder corrected or with modification of activity. Benefit from

conservative treatment.

1C

Moderate CTS: frequent symptoms. Signs of Median nerve irritability. Mild sensory

loss, no motor weakness. NCS abnormal.

2 Moderate severe CTS: frequent symptoms. Sensory deficit present. May have motor

deficit. NCS abnormal. EMG reduced recruitment of MUAP, no fibrillation. Splinting

usually reduce symptoms. Good chance of respond to surgical decompression.

3 Severe CTS: continuous symptoms. Sensory and motor deficit. Median nerve

sensory & motor conduction abnormal. Denervation on EMG. Splinting may help.

Surgery : recovery is slow & incomplete.

H. DiagnosisUntuk menegakkan diagnosis Sindroma Terowongan Karpal pada keluhan -

keluhan tersebut, maka diperlukan pemeriksaan fungsi motorik, sensorik dan otonom

pada tangan. Untuk itu dapat dilakukan beberapa pemeriksaan dan tes provokasi untuk

mempertajam diagnosis.

16

1. Pemeriksaan fisik

Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian

khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan

tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa CTS adalah9,23 :

Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-

gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong

diagnosa STK. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada

penyakit Raynaud.

Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi

otot-otot thenar.

Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual

maupun dengan alat dinamometer. Penderita diminta untuk melakukan

abduksi maksimal palmar lalu ujung jari 1 dipertemukan dengan ujung jari

lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-jari tersebut.

Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan

yang rumit seperti menulis atau menyulam.

Wrist extension test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal,

sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat

dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini

menyokong diagnosa CTS.

Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam

waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.

Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan

diagnosa STK.

Torniquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan

tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila

dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.

17

Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa Bila timbul parestesia atau nyeri

pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada

terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

Pressure test. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan

menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala

seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.

Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari

telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat

menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung

diagnosa.

Pemeriksaan sensibilitas. Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik

(two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus

medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa.

Pemeriksaan fungsi otonom. Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat,

kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus

medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa CTS.

2. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan rongent, USG resolusi tinggi, CT scan dan MRI4,8,20,49,51,52,53

Dapat membantu mengetahui kondisi dalam terowongan karpal. Tapi karena

biaya pemeriksaan canggih ini cukup mahal, pemeriksaan ini hanya dilakukan

pada kasus-kasus tertentu saja sebelum tindakan operasi.

3. Pemeriksaan neurofisiologi3,4,5,6,7,17,20,21,23,34,36,40,46,50,54

Dengan melakukan pemeriksaan elektromiografi (EMG) dapat dinilai fungsi

motoris dan sensoris suatu saraf. Bila terdapat gangguan setempat pada satu saraf,

dapat ditentukan dimana lokasi gangguan (lesi) tersebut. Banyak teknik pemeriksaan

EMG yang diajukan untuk pemeriksaan Sindroma Terowongan Karpal. Antara lain

dengan membandingkan pemeriksaan EMG konvensional, kecepatan hantar saraf

(KHS) dan masa laten distal (MLD) motoris dan sensoris n.Medianus dengan

n.Ulnaris, atau dengan n.Medianus sisi yang lainnya. Hanya  bila dibandingkan

dengan n.Medianus sisi lainnya kadang-kadang sukar dinilai, karena Sindroma

18

Terowongan Karpal cenderung bilateral. Saat ini pemeriksaan EMG yang dianggap

paling sensitif adalah dengan membandingkan KHS dan MLD sensoris n.Medianus

yang melewati terowongan karpal dengan cabang kutaneus palmaris (cabang

n.Medianus yang tidak melewati terowongan karpal). Pada keadaan normal

perbedaan KHS dan MLD sensoris kedua saraf ini kecil. Pada Sindroma Terowongan

Karpal terlihat perbedaan yang meningkat. (perbedaan MLD sensoris > 0,5 mili detik,

perbedaan MLD motoris > 1,5 mili detik). Menurut Chein-Wei Chong dkk,

pemeriksaan dengan cara ini sensitifitasnya sangat tinggi.

4. Pemeriksaan laboratorium1,5,8,12,13

Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya

gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar

gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.

I. Diagnosis Banding23

1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang hila leher diistirahatkan dan

bertambah hila leher bergerak. Oistribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.

2. lnoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot

thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.

3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak

tangan daripada STK karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak

melalui terowongan karpal.

4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus

dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya

adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS

normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari,

positif bila nyeri bertambah.

19

J. Tatalaksana

Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus diberikan terhadap

keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu terapi pada

STK dibagi atas 2 kelompok, yaitu :

1. Terapi langsung terhadap STK 9,23. :

a. Terapi konservatif.

1. Istirahatkan pergelangan tangan.

2. Obat anti inflamasi non steroid.

3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang

terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.

4. lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau

metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal

dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal

lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila

belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan

operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3

kali suntikan.23, 27

5. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.

6. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu

penyebab STK adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan

pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan 9. Tetapi beberapa penulis

lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat

menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar 9,24.

7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan

20

b. Terapi operatif

Tindakan operasi pada CTS disebut neurolisis nervus medianus pada

pergelangan tangan. Pada CTS bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada

tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral.

Tindakan operatif dilakukan bila1,3,4,6,17,20,35,37,62:

o keluhan – keluhan yang berat sehingga sangat mengganggu penderita.

o atrofi otot-otot thenar.

o pemeriksaan EMG yang jelek (Sindroma Terowongan Karpal berat).

o terapi konservatif tanpa ada perbaikan.

o Sindroma Terowongan Karpal akut dengan gejala yang hebat/berat.

Operasi dapat dilakukan dengan cara konvensional atau endoskopi.

1. teknik konvensional

Dengan konvensional yang dilakukan sebagai berikut4,6,9,20,32,35,37,5 0 :

Operasi dilakukan dengan anestesi lokal, tapi bila dicurigai harus melakukan

eksplorasi yang agak lama sebaiknya pakai anestesi umum. Sebelumnya dipasang

bendungan (tourniquet) untuk mengurangi perdarahan. Ligamen karpi-transversum

dipotong lebih kurang 3 cm distal lipat pergelangan tangan di sisi ulnar. Isi terowongan 

dibersihkan dari proses desak ruang. Mungkin perlu dilakukan tenosinovektomi dan

pada keadaan tertentu disertai suatu internal neurolisis. Pada waktu operasi harus

21

berhati-hati jangan sampai memotong cabang rekuren n.Medianus atau struktur

lainnya.

Setelah operasi selesai dipasang bidai

dengan pergelangan sedikit dorsofleksi

untuk mencegah prolaps tendo otot fleksor

ataupun n.Medianus sendiri melalui bekas

irisan ligamen karpi transversum. Sendi-

sendi kecil sudah harus mulai digerak-

gerakan segera setelah operasi, kemudian

baru dilatih pergerakan pergelangan secara

bertahap. Harus dijaga jangan sampai timbul

edema atau jaringan parut. Diusahakan agar posisi tangan lebih tinggi dari jantung dan

waktu tidur jangan diganjal dengan bantal agar tetap di tempat yang lebih tinggi.

Selama dua minggu pertama tidak diperkenankan mengangkat benda berat. Setelah

tindakan operasi tetap diberikan terapi tambahan vitamin kombinasi golongan B

(neurotropik) untuk mempercepat perbaikan metabolisme saraf.

2. teknik endoskopik

Biasanya tindakan operasi CTS dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal,

tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi

endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang

minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini lebih sering

menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada saraf 8,12,14. Beberapa penyebab

CATS seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis pacta terowongan

karpal lebih baik dioperasi secara terbuka 14.

22

2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari STK 9.

Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK harus ditanggulangi,

sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan STK kembali. Pada keadaan di mana

STK terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun

pencegahan.

Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya STK atau mencegah

kekambuhannya antara lain:

Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral

Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh

tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya

menggunakan ibu jari dan telunjuk.

Batasi gerakan tangan yang repetitif.

Istirahatkan tangan secara periodik.

Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki

waktu untuk beristirahat.

Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara

teratur.

Di samping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering mendasari

terjadinya CTS seperti9 : trauma akut maupun kronik pada pergelangan tangan dan

daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang sering dihemodialisa, myxedema akibat

hipotiroid, akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau penggunaan pil

kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan

tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat menyebabkan retensi cairan atau

menyebabkan bertambahnya isi terowongan karpal.

23

Kegagalan / Komplikasi Operasi:

o Gagal membebaskan ligamen karpi transversum secara lengkap/adekuat.

o Terjadi edema dan jaringan parut, sehingga kompresi n.Medianus terulang lagi.

o Prolaps isi terowongan di tempat irisan ligamen karpi transversum, karena bidai

terlalu cepat dilepas atau menggerakkan pergelangan terlalu cepat / maksimal.

o Timbul kekakuan sendi karena terjadi perlengketan – perlengketan.

o Infeksi pasca operasi.

o Komplikasi tidak langsung karena pemasangan tourniquet yang terlalu lama/keras,

sehingga menimbulkan neuropati (pressure neuropathy) pada n.Radialis.

K. Prognosis Pada kasus-kasus yang ringan umumnya dengan terapi konservatif,

prognosisnya baik. Prognosis operatif juga baik. Tapi karena terapi operasi dilakukan

hanya pada kasus yang berat atau sudah lama diderita, penyembuhannya terjadi

bertahap. Hasil yang paling cepat dirasakan ialah menghilangnya rasa nyeri, lalu diikuti

perbaikan sensibilitas, terakhir baru perbaikan motorik dan otot-otot yang atrofi mulai

membesar lagi. Proses ini dapat berlangsung sampai 18 bulan.

 

Bila terapi operasi tidak memberikan perbaikan mungkin9,16:

o salah diagnosis (jebakan terjadi di tempat yang lebih proksimal)

o n.Medianus telah rusak sama sekali

o timbul Sindroma Terowongan Karpal yang baru karena komplikasi operasi

misalnya edema/perlengketan.

Pengobatan konservatif ataupun operatif pada Sindroma Terowongan Karpal

kadang-kadang dapat kambuh sehingga kedua terapi ini perlu diulang kembali. Paul

Cotton meneliti 60 kasus Sindroma Terowongan Karpal pasca operatif selama 5,5

tahun di Universitas Negeri Fakultas Kedokteran Buffalo New York. Dia menemukan

24

30% dari kasus timbul keluhan kembali. Keluhan mulai dirasakan rata-rata setelah 2

tahun operasi, walaupun hanya 1 penderita yang harus mengalami operasi ulang9,18.

25

Daftar pustaka

1. Neuropati entrapmen pada ekstremitas atas.

http://perdossijaya.org/perdossijaya/index.php?view=article&id=76%3Aneuropati-

entrapmen-pada-ekstremitas-atas&option=com_content&Itemid=63

2. Dawson DM. Entrapment neuropathies of the upper extremities. N Engl J Med.

1993;329:20138

3. Carpal tunnel syndrome overview. http://www.neuroland.com/nm/ car_tunnel.htm

4. Steele M. Carpal tunnel syndrome. http://www.emedicine.com/ emerg/eMedicine

- Carpal Tunnel Syndrome  Article by Mark Steele, .htm

5. Carpal tunnel syndrome. http://www.arthroscopy.com/sp04000.htm

6. Katz  JN, Simmons BP. Carpal Tunnel Syndrome. N Engl J Med

2002;346;23:1807-11

7. Moeliono F. Diagnosis dan terapi sindroma terowongan karpal (carpal tunnel

syndrome). Kumpulan makalah seminar ilmiah ”peran elektroneurodiagnosis

dalam mempertajam diagnosis penyakit neurologi perifer”. 2002

8. Carpal tunnel syndrome. http://www.rsi.org.uk/carpal_tunnel_syndrome.pdf

9. Moeliono F. Etiologi, diagnosis dan terapi sindroma terowongan karpal (s.t.k)

atau (carpal tunnel syndrome/cts). Neurona 1993;10:16-27

10.Carpal tunnel syndrome. http://www.adam.com/what_is_CTS.pdf

11.Carpal tunnel syndrome. http://www.arthroscopy.com/sp04000.htm

12.Barnardo J. Hands on practical advice on management of rheumatic disease:

carpal tunnel syndrome. Report on the rheumatic diseases series 5. June 2004

No 3. http://www. arc.org.uk /about_arth/rdr5.htm

26

13.Leis AA, Trapani VC. Median nerve. Atlas of electromyography. Oxford

University Press, New York, 2000:7-22

14.Adams RD, Victor M. Disease of the peripheral nerves. Principles of neurology

5th ed. McGraw-Hill, NewYork, 1993:1117-69

15. Mumenthaler M, Schliack H. Lesion of individual nerve in the shoulder-arm

region: median nerve. Peripheral nerve lesions: diagnosis and therapy 5th  ed.

Thieme Medical Publishers, New York, 1991:234-53

16.Aminoff MJ. Median neuropaties. Electromyography in clinical practice: clinical

and electrodiagnostic aspect of neuromuscular disease 3rd ed.Churchill

Livingstone, New York,1998:399-421

17.Wilbourn AJ. Mononeuropathies: median neuropathies. Levin KH, Lüders HO.

Comprehensive clinical neurohysiology. WB Saunders Company, Philadelphia,

2000:177-80

18.Moeliono F. Etiologi, diagnosis dan terapi sindroma terowongan karpal (s.t.k)

atau (carpal tunnel syndrome/cts). Neurona 1993;10:16-27

19.Malka JS. Carpal tunnel syndrome treatment. http://www.orthohelp.com/

carpal.htm

20.DeJong RN. The Neurologic Examination revised by AF.Haerer, 5th ed, JB

Lippincott, Philadelphia, 1992; 557-559.

21.Krames Communication (booklet). Carpal Tunnel Syndrome. San Bruno (CA) :

Krames Comm ; 1994: 1-7.

22.Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6 th ed. New

York:McGraw-Hill ; 1997.p.1358-1359

23.Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 3rd ed. Lakeland (Florida) :

Greenberg Graphics; 1994.p.414-419.

27

24.Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6 th ed. New

York:McGraw-Hill ; 1997.p.1358-1359.

25.Lindsay KW, Bone I .Neurology and Neurosurgery Illustrated. 3rd ed. New York :

Churchill Livingstone ;1997.p.435.

26.Gilroy J. Basic Neurology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill ; 2000.p.599-601.

27.Rosenbaum R. Carpal Tunnel Syndrome. In : Johnson RT, Griffin JW, editors.

Current Therapy in Neurologic Disease. 5th ed. St.Louis :Mosby ;1997.p.374-379.

28.Miller AL, Birdsall TC. Etiology and conservative treatment of carpal tunnel

syndrome. Alt Med Rev 1997;2(1):26-35

29.   Fowler CJ. Electromyography and nerve conduction: carpal tunnel syndrome.

Clinical neurophysiology: emg, nerve conduction and evoked potentials. Editor

Oselton JW.Buttteworth-Heinemann ltd, Oxford,1995:190-5

30.Van Dijk MAJ, Reitsma JB, Fischer JC, SandersGTB. Indications for requesting

laboratory tests for concurrent diseases in patients with carpal tunnel syndrome:

a systematic review. Clinical Chemistry 2003;49:1437–44

31.Viera AJ. Management of carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician.

2003;68:265-72

32.Carpal tunnel syndrome overview. http://www.neuroland.com/nm/ car_tunnel.htm

33.Carpal Tunnel Syndrome Overview. http://www.emedicinehealth.com/

articles/5013-8.asp

34.Katz  JN, Simmons BP. Carpal Tunnel Syndrome. N Engl J Med

2002;346;23:1807-11

28

35.Steele M. Carpal tunnel syndrome. http://www.emedicine.com/ emerg/eMedicine

- Carpal Tunnel Syndrome  Article by Mark Steele, .htm

36.Barnardo J. Hands on practical advice on management of rheumatic disease:

carpal tunnel syndrome. Report on the rheumatic diseases series 5. June 2004

No 3. http://www. arc.org.uk /about_arth/rdr5.htm

29