lapkas cts dan oa genue

24
LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG Seorang Wanita 61 tahun dengan Carpal Tunnel Syndrome bilateral dan Osteoarthritis genue bilateral Disusun oleh Siti Romawati 01.210.6279 Pembimbing : dr. H. Muktasim Billah, Sp.S

Upload: raditya-ramadan

Post on 19-Feb-2016

43 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

M

TRANSCRIPT

Page 1: Lapkas Cts Dan Oa Genue

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Seorang Wanita 61 tahun dengan Carpal Tunnel Syndrome bilateral

dan Osteoarthritis genue bilateral

Disusun oleh

Siti Romawati

01.210.6279

Pembimbing :

dr. H. Muktasim Billah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2015

Page 2: Lapkas Cts Dan Oa Genue

STATUS PASIEN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

__________________________________________________________________________________

Kasus : Carpal Tunnel Syndrome

Oleh : Siti Romawati

NIM : 012106279-

__________________________________________________________________________________

I. Identitas Penderita

Nama : Ny. C.I,P

Umur : 61 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : menikah

Pendidikan : S1

Agama : Katolik

Pekerjaan : Ketua PKK

Alamat : Jalan Padi Tengah IX/D 381 Rt 02/03 Gebangsari Genuk

No. CM : 01168312

Di rawat di : Baitul Izzah 2

Tanggal Masuk RS : 03 September 2015

Page 3: Lapkas Cts Dan Oa Genue

MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

Page 4: Lapkas Cts Dan Oa Genue

1.

2.

3.

4.

Parestesi dan kaku jari-

jari tangan

Osteoarthritis genue

bilateral

Hipertensi

DM

3/9/15

3/9/15

3/9/15

4/9/15

1.

2.

Hipertensi

Polineuropati DM

5/9/15

3/9/15

II. Data Subyektif

Page 5: Lapkas Cts Dan Oa Genue

Anamnesa

1. Keluhan Utama

Kesemutan.

2. Riwayat Penyakit Semarang

I. Lokasi: telapak tangan dan jari-jari tangan kanan dan kiri

II. Kualitas: kesemutan dirasakan seperti jimpe pada jari-jari tangan kanan dan kiri

hilang timbul terutama dirasakan pada malam disertai dengan rasa kaku pada jari-

jari tangan tersebut.

III. Kuantitas: 3 bulan SMRS Pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari

seperti memasak, mencuci menggunakan tangan, dan mengerjakan rumah tetapi

untuk makan masih bisa dilakukan sendiri pelan-pelan walaupaun kadang sendok

yang dipegang dengan jari-jari tangan terlepas.

IV. Onset: ± 9,5 bulan SMRS progresif lambat laun sejak pasin jarang menggunakan

kedua tangannya untuk beraktivitas karena menjalani perawatan pasca operasi

benjolan berisi nanah di bagian perut

V. Kronologi: sekitar 9,5 bulan SMRS pasien merasakan jari-jari tangannya sering

kesemutan. Sebelumnya pasien banyak melakukan aktivitas menggunakan tangan

kanan dan kiri mulai dari menyapu, mencuci pakaian, meng-uleg dan aktivitas

rumah lainnya. Sebaliknya pasien menjadi jarang menggunakan kedua tangannya

karena lebih banyak beristirahat pasca operasi. Rasa kesemutan yang dirasakan di

kedua jari-jari tangannya menjadi semakin sering miuncul dan disertai dengan

rasa kaku.

VI. Faktor yang Memperberat:

Saat pasien berusaha menekuk jari-jari tangannya dan menggunakan jari-jari

tangannya untuk melakukan pekerjaan sehari-hari.

VII. Faktor yang Memperingan:

Page 6: Lapkas Cts Dan Oa Genue

Saat pasien merendam jari tangannya dengan air hangat, jari-jari tangan menjadi

terasa lebih mudah dan tidak sakit saat digerakkan.

VIII. Gejala Penyerta:

- rasa baal pada tangan kanan dan kiri (-), bengkak dan panas di

pergelangan tangan (-), kebiasaan tidur menumpu pada pergelangan

tangan (-), kelemahan anggota gerak (-).

- nyeri pada lutut kanan dan kiri sejak 5 tahun SMRS, terutama dirasakan

jika hendak berdiri dari posisi jongkok dan dari posisi duduk maka pasien

harus dibantu untuk dapat berdiri. Pasien juga tidak dapat menekuk kaki

kanan dan kiri pada bagian lutut karena sangat nyeri sehingga pasien

selalu meluruskan kedua kakinya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

- Riwayat jatuh (-)

- Riwayat hipertensi (-)

- Riwayat DM (+) sejak 30 tahun lalu, kadar gula tertinggi 500 mg/dl

- Riwayat penyakit mata (+)

- Riwayat operasi (+) 1 tahun lalu yaitu operasi abses multiple pada permukaan

kulit bagian perut

- riwayat jatuh menumpu pada tangan (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

- Riwayat hipertensi (-)

- Riwayat DM (+): ayah pasien

- Riwayat alergi (-)

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Page 7: Lapkas Cts Dan Oa Genue

• Status social: Pasien tinggal bersama suami. Pasien makan tiga kali sehari dengan

menu nasi dan lauk bervariasi mulai dari daging ayam, telur, tahu, tempe dan

lain-lain. Pasien jarang mengkonsumsi daging kambing. Jumlah nasi setiap kali

makan satu centong. Pasien juga suka mengkonsumsi gorengan dan jarang

melakukan olahraga.

• Status Ekonomi: Sehari-hari bekerja sebagai ketua PKK di genuk indah. Suami

pasien bekerja sebagai kepala bagian pembangunan di daerah semarang. Biaya

hidup sehari-hari dari suami dan juga dari anak-anak pasien. Biaya pengobatan

menggunakan BPJS non-PBI kelas 1.

Kesan ekonomi : baik

III. Data Obyektif

1. Status Present

a. Kesadaran : GCS 15 : E4 M6 V5

b. Tekanan Darah : 160/85 mmHg

c. Nadi : 80x/menit

d. RR : 20x/menit

e. Suhu : 36,4o C

f. Kepala : mesocephal

g. Leher : dbn

h. Thoraks : simetris, retraksi (-)

i. Jantung : BJ I,II, suara tambahan (-)

j. Paru-paru : SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

k. Abdomen : simetris, supel, nyeri tekan (-)

l. Ekstremitas :lihat status lokalis

2. Status Psikis

a. Tingkah Laku : normoaktif

b. Perasaan Hati : euthym

Page 8: Lapkas Cts Dan Oa Genue

c. Cara Berpikir : realistik

d. Ingatan : baik

e. Kecerdasan : tidak dilakukan pemeriksaaan

3. Status Neurologis

a. Kepala

I. Bentuk : mesocephal

II. Nyeri Tekan : (-)

III. Simentri : (+)

IV. Pulsasi : (-)

b. Leher

i. Sikap : dalam batas normal

ii. Pergerakan : dalam batas normal

iii. Kaku Kuduk : (-)

c. Pemeriksaan nervi craniales

Pemeriksaan Dekstra sinistra

N. Olfaktorius

Subjektif

Objektif

+

Tidak dilakukan

+

Tidak dilakukan

N Optikus

Tajam Penglihatan

Lapangan Pandang

Melihat Warna

Funduskopi

0,5/60

menyempit

+ N

Tidak dilakukan

0,5/60

menyempit

+ N

Tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N.

Trochlearis, N. Abducens

Eksoftalmus

Endoftalmus

Ptosis

Pupil

(-)

(-)

(-)

Bulat, isokor,

d=2,5mm

(-)

(-)

(-)

Bulat, isokor,

d=2,5mm

Page 9: Lapkas Cts Dan Oa Genue

Refleks cahaya

Pergerakan bola mata ke atas,

bawah dan medial, lateral

+ N

+ N

+ N

+ N

N. trigeminus

membuka mulut

mengunyah

menggigit

sensibilitas muka

reflek kornea

reflek masseter

+N

(+)

(+)

+N

+N

Tidak dilakukan

+N

(+)

(+)

+N

+N

Tidak dilakukan

N. Fasialis

Mengerut dahi

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

Bersiul

Perasa 2/3 lidah depan

(manis,asam,asin)

+ N

+ N

+ N

+ N

Tidak dilakukan

+ N

+ N

+ N

+ N

Tidak dilakukan

N. vestibulococlearis

Suara berbisik

Pemeriksaan garpu tala

+ N

Tidak dilakukan

+ N

Tidak dilakukan

N. Glosopharingeus dan N.

Vagus

Perasa lidah bagian 1/3

belakang

Deviasi uvula

Reflek muntah

Uji menelan

Tidak dilakukan

(-)

(-)

Tidak tersedak

N. Accesorius

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala

+ N

+ N

+N

+ N

N. Hipoglossus

Atrofi

Deviasi

(-)

(-)

Page 10: Lapkas Cts Dan Oa Genue

Kekuatan lidah

Pergerakan lidah

Tremor lidah

Artikulasi

+ N

+ N

(-)

+ N

d. Badan dan Anggota Gerak

i. Badan

1. Motorik

a. Respirasi : 20 x/menit

b. Duduk : dalam batas normal

c. Bentuk Columna Vertebra: dalam batas normal

d. Pergerakan Columna Vertebra: dalam batas normal

2. Sensibilitas

a. Taktil tidak dilakukan pemeriksaan

b. Nyeri tidak dilakukan pemeriksaan

c. Termis tidak dilakukan pemeriksaan

d. Diskriminasi tidak dilakukan pemeriksaan

e. Lokasi tidak dilakukan pemeriksaan

3. Refleks

a. Refleks kulit perut atas tidak dilakukan pemeriksaan

b. Refleks kulit perut tengah tidak dilakukan pemeriksaan

c. Refleks kulit perut bawah tidak dilakukan pemeriksaan

d. Refleks kremaster tidak dilakukan pemeriksaan

ii. Anggota Gerak Atas Kanan /

Kiri

1. Motorik

a. Pergerakan ( B ) / ( B )

b. Kekuatan ( 5 ) / ( 5 )

c. Tonus (normotonus)/(normotonus)

d. Trofi (eutrofi) / (eutrofi)

Page 11: Lapkas Cts Dan Oa Genue

2. Sensibilitas

a. Taktil (+) / (+)

b. Nyeri (+) / (+)

c. Termis tidak dilakukan pemeriksaan

d. Diskriminasi (+) / (+)

e. Lokasi (+) / (+)

3. Refleks

a. Biceps ( + ) / ( + )

b. Triceps ( + ) / ( + )

c. Hoffman ( - ) / ( - )

d. Tromner ( - ) / ( - )

4. ROM

Tidak dilakukan

5. Pemeriksaan local tangan dan pergelangan tangan

- Inspeksi : bengkak (-/-), kulit merah (-/-), Luka (-/-),

kelainan bentuk (-/-)

- Palpasi : hangat (-/-), nyeri sendi (+/+),

nyeri otot sekitar sendi (-/-), krepitasi (-/-)

- Pemeriksaan Tambahan:

a. Phalen sign ( + ) / ( + )

b. Tinnel sign ( + ) / ( + )

iii. Anggota Gerak Bawah

1. Motorik Kanan Kiri

a. Pergerakan ( + ) / ( + )

b. Kekuatan ( 5 ) / ( 5 )

c. Tonus ( + ) / ( + )

d. Trofi ( eutrofi ) / ( eutrofi )

2. Sensibilitas

Page 12: Lapkas Cts Dan Oa Genue

a. Taktil (+) / (+)

b. Nyeri (+) / (+)

c. Termis tidak dilakukan pemeriksaan

d. Diskriminasi (+) / (+)

e. Lokasi (+) / (+)

3. Refleks

a. Patella ( + ) / ( + )

b. Achilles ( + ) / ( + )

c. Babinski ( - ) / ( - )

d. Chaddoks ( - ) / ( - )

e. Rosolimo ( - ) / ( - )

f. Mendle Betchrew ( - ) / ( - )

g. Shaeffer ( - ) / ( - )

h. Openheim ( - ) / ( - )

i. Klonus Paha ( - ) / ( - )

j. Klonus Kaki ( - ) / ( - )

k. Tes Kernig ( - ) / ( - )

4. ROM

Tidak dilakukan

5. Pemeriksaan local lutut

- Inspeksi : bengkak (-/-), kulit merah (-/-), Luka (-/-),

kelainan bentuk (-/-)

- Palpasi : hangat (-/-), nyeri sendi (+/+),

nyeri otot sekitar sendi (-/-), krepitasi (-/-)

iv. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

a. Cara berjalan : dalam batas normal

b. Tes Romberg : -

c. Disdiadokokinesis : dalam batas normal

Page 13: Lapkas Cts Dan Oa Genue

d. Ataksia : dalam batas normal

e. Rebound phenomenon : dalam batas normal

v. Gerakan-gerakan Abnormal

a. Tremor : -

b. Athetosis : -

c. Mioklonus : -

d. Khorea : -

vi. Alat Vegetatif

a. Miksi : +

b. Defekasi : +

IV. Pemeriksaan Penunjang

1. DARAH:

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,6 g/dL

Hematokrit 39,0 %

Leukosit 9,2 ribu/dL

Trombosit 256 ribu/dL

Gol darah / Rh O/+

KIMIA

Gula darah sewaktu 285 mg/dL

Cholesterol 225 mg/dL

Trigliserid 286 mg/dL

HDL cholesterol direct 32 mg/dL

LDL cholesterol direct 164 mg/dL

Uric acid 5,1 mg/dL

2. RADIOLOGI:

X-FOTO GENUE DEXTRA SINISTRA

Page 14: Lapkas Cts Dan Oa Genue

- Struktur tulang masih baik

- Tak tampak fraktur/ dislokasi

- Tampak spur di tibia femur dan patella

- Emenentia intercondylaris runcing

- Celah sendi tak menyempit

Kesan : Osteoarthrosis Genu Grade 2 kanan dan kiri

V. Ringkasan

Pasien seorang wanita usia 61 tahun datang ke Poli Penyakit Saraf dengan keluhan

kesemutan dan kaku pada telapak tamgan dan jari-jari tangan kanan dan kiri sejak sekitar 9,5

bulan SMRS hilang timbul terutama dirasakan pada malam hari. Awalnya pasien masih dapat

melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa dan masih dapat bekerja tetapi 3 bulan SMRS

Pasien tidak bisa melakukan pekerjaan rumah sehari-hari. Keluhan lain baal (-), nyeri pada

kedua lutut kanan dan kiri (+/+). Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (+), DM (+), Katarak

Komplikata (+). Riwayat Penyakit Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, DM (+).

Pemeriksaan fisik

a. Kesadaran : GCS 15 : E4 M6 V5

b. Tekanan Darah : 160/85 mmHg

c. Nadi : 80x/menit

d. RR : 20x/menit

e. Suhu : 36,4o C

Pemeriksaan Neurologi

a. Phalen sign (+/+)

b. Tinnel Sign (+/+)

c. Nyeri Tekan pada lutut kanan dan kiri (+/+)

Pemeriksaan Laboratorium

Kimia darah

Page 15: Lapkas Cts Dan Oa Genue

- Gula darah sewaktu 285 mg/dL

- Cholesterol 225 mg/dL

- Trigliserid 286 mg/dL

- LDL cholesterol direct 164 mg/dL

Pemeriksaan Radiologi

X-FOTO GENUE DEXTRA SINISTRA

- Kesan : Osteoarthrosis Genu Grade 2 kanan dan kiri

VI. Assesment

1. Diagnosis Utama

D/ Klinis : parestesi palmar

D/ topis : nervus medianus,

D/ Etiologis : carpal tunnel syndrome

2. Diagnosis Banding : Osteoarthritis interphalangeal joints (finger

Osteoarthritis)

3. Diagnosa Sekunder : Osteoarthritis genue, Diabetes Melitus,

Hiperklesterolemia

VII. Rencana Awal

1. Carpal tunnel syndrome

a Temuan Klinis:

1) Phalen sign : (+/+)

2) Tinnel sign : (+/+)

b Terapi :

Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis saraf)

- ketoprofen 2x100 mg (po)

- Metyl prednisolon 2x4 mg (po)

- Ranitidine 2x150 mg (po)

- Vit B1 3x50 mg

- Vit B 6 3x50 mg

- Vit B 12 3x50 mcg

Nonmedikamentosa

Fisioterapi

c Monitoring

Page 16: Lapkas Cts Dan Oa Genue

Perburukan Gejala

d Edukasi

a. Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan

kemungkinan penyebabnya, cara pencegahan serangan berulang dan

pengobatan

b. Anjurkan istirahat dan batasi aktivitas tangan berlebih karena kondisi

keluhan pasien sangat berkait dengan aktivitas pasien

2. Osteoarthriris genue

a Temuan klinis:

- palpasi sendi lutut : nyeri (+/+)

b Terapi :

Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis saraf)

- ketoprofen 2x100 mg (po)

- glukosamin 2x500 mg

- Vit B1 3x50 mg

- Vit B 6 3x50 mg

- Vit B 12 3x50 mcg

Nonmedikamentosa

Fisioterapi

c Monitoring

Perburukan Gejala

d Edukasi

- Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan

kemungkinan penyebabnya, cara pencegahan serangan berulang dan

pengobatan

- Anjurkan istirahat dan batasi aktivitas berlebih seperti menekuk kaki

terlalu lama pada sendi lutut karena kondisi keluhan pasien sangat

berkait dengan aktivitas pasien

3. Diabetes Melitus

a Hasil laboratorium :

- Gula darah sewaktu 285 mg/dL

b Terapi :

Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis penyakit dalam)

Page 17: Lapkas Cts Dan Oa Genue

Injeksi novorapid 3x10 unit

Nonmedikamentosa

Diet Rendah Karbohidrat

c Monitoring

Kadar Gula Darah Sewaktu

d Edukasi

- Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan

kemungkinan penyebabnya, cara pencegahan dan pengobatan

- Hidari makan makanan tinggi karbohidrat dan gula seperti nasi

berlebih, makanan manis, buah pisang.

4. Dislipidemia

a Hasil laboratorium :

- Cholesterol 225 mg/dL

- Trigliserid 286 mg/dL

- LDL cholesterol direct 164 mg/dL

b Terapi :

Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis penyakit dalam)

Simvastatin 1x10 mg

Nonmedikamentosa

Diet Rendah lemak

c Monitoring

Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserida

d Edukasi

- Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan

kemungkinan penyebabnya, cara pencegahan dan pengobatan

- Hidari makan makanan seperti daging, gorengan dan makanan

bersantan

VIII. PROGNOSIS

Ad sanactonam : dubia ad bonam

Ad vital : ad bonam

Ad fungsinal : ad bonam

Page 18: Lapkas Cts Dan Oa Genue