BAB I

LAPORAN KASUS

STATUS PASIENA. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. EWUmur

: 65 TahunAlamat

: Air Tiris Pekerjaan

: GuruAgama

: Islam

Status Perkawinan: MenikahNo. RM

: 02-82-51Tanggal Masuk

: 01/07/2014Tanggal Keluar

: 01/07/2014Ruang/Kelas

: Poliklinik SarafB. ANAMNESIS: AutoanamnesaI. Keluhan Utama: Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu.II. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu.. Rasa kebas bersifat hilang timbul, dan dirasakan terutama pada malam hari, dan berkurang bila digerak-gerakkan. Kebas hanya dirasakan pada jari tangan kanan saja. Pasien juga sering mengeluh jarinya terasa kesetrum dan menjalar hingga ke lengan. Akhir-akhir ini pasien tidak dapat menggenggam atau memegang benda, seperti memasang jilbab. Riwayat demam sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu pada tangan disangkal. riwayat tidur bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat kelemahan anggota gerak lainnya juga disangkal.III. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat diabetes melitus disangkal.

Riwayat hipertensi (+), terkontrol. Riwayat alergi obat/makanan disangkal.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama. Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes melitus disangkalV. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi: Pasien bekerja sebagai guru dan rutin melakukan aktivitas rumah tangga sehari-hari.

C. PEMERIKSAAN FISIKI. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran

: Compos mentisTinggi badan

: 155 cmBerat badan

: 50 kgTanda Vital

Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 x/menit, Ireguler. Frekuensi Pernafasan: 20 x/menit Suhu

: 37 oCRambut

: Warna putih, jarang, tidak mudah dicabut. Kelenjar Getah Bening Leher

: tidak ada pembesaran Aksila

: tidak ada pembesaran Inguinal: tidak dilakukan pemeriksaanKepala

Mata

: Seklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, refleks pupil +/+

Hidung: Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.Mulut

: Bibir kering, lidah kotor (-)Telinga: Serumen (+)Thoraks

a. Paru-paru

Inspeksi: Gerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga tidak ada.

Palpasi: Fremitus suara +/+, simetris kanan dan kiri.

Perkusi: Sonor kedua lapang paru.Auskultasi: Suara nafas bronkovesikuler, Ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.

b. Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi: ictus cordis teraba. Thrill tidak ada.

Perkusi: Batas Jantung:

Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra.

Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medio linea midclavicula sinistra.

Auskultasi: Bunyi jantung I & II, ireguler, gallop tidak ada, Murmur tidak ada.Abdomen Inspeksi: Bentuk datar, ascites tidak ada.

Auskultasi: Bising usus positif, lemah.

Palpasi: Tidak ada pembesaran hepar dan lien, turgor kulit kurang

baik. Perkusi: Timpani.

Ekstremitas

Superior: Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.

Inferior: Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.II. Status NeurologisA. Tanda Rangsang Selaput Otak:Kaku Kuduk: negatifBrudzinski I: negatifBrudzinski II: negatifKernig Sign: negatifB. Tanda Peningkatan Tekanan intrakranial:

Pupil

: Isokor

Refleks cahaya: +/+

C. Pemeriksaan Saraf Kranial:

N.I (N. Olfactorius) PenciumanKanan Kiri

SubyektifNormalNormal

Obyektif dengan bahanNormalNormal

N.II (N. Opticus)

Penglihatan KananKiri

Tajam penglihatanNormalNormal

Lapang pandangNormalNormal

Melihat warnaNormalNormal

FunduskopiTidak dinilaiTidak dinilai

N.III (N. Occulomotorius)

Kanan Kiri

Bola mataNormalNormal

PtosisTidak adaTidak ada

Gerakan bulbusNormalNormal

StrabismusTidak adaTidak ada

NistagmusTidak adaTidak ada

Ekso/EndophtalmusTidak adaTidak ada

Pupil : Bentuk

Refleks cahaya

Rrefleks akomodasi

Refleks konvergensiNormal

Positif

NormalNormalNormal

Positif

NormalNormal

N. IV (N. Trochlearis)Kanan Kiri

Gerakan mata ke bawahNormal Normal

Sikap bulbusNormal Normal

DiplopiaSulit dinilaiSulit dinilai

N. V (N. Trigeminnus)

Kanan Kiri

Motorik :

Membuka mulut

Menggerakkan rahang

Menggigit

MengunyahNormalNormalNormal

NormalNormalNormalNormalNormal

Sensorik : Divisi Optalmika

Refleks kornea Sensibilitas Divisi Maksila

Refleks masseter

Sensibilitas

Divisi Mandibula

SensibilitasNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormal Normal

N. VI (N. Abduscen)KananKiri

Gerakan mata lateralNormalNormal

Sikap bulbusNormalNormal

DiplopiaNormalNormal

N. VII (N. Facialis)

Kanan Kiri

Raut wajahNormalNormal

Sekresi air mataNormal Normal

Fisura palpebraNormal Normal

Menggerakkan dahiNormalNormal

Menutup mataNormal Normal

Mencibir/bersiulNormalNormal

Memperlihatkan gigiNormalNormal

Sensasi lidah 2/3 depanNormalNormal

HiperakusisNormalNormal

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)Kanan Kiri

Suara berbisikTidak adaTidak ada

Detik arlojiTidak adaTidak ada

Renne testTidak dinilaiTidak dinilai

Webber testTidak dinilaiTidak dinilai

Scwabach test :

Memanjang

MemendekTidak dinilaiTidak dinilaiTidak dinilaiTidak dinilai

Nistagmus :

Pendular

Vertikal

Siklikal Pengaruh posisi kepalaTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak adaTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

N. IX (N. Glossopharingeus)Kanan Kiri

Sensasi lidah 1/3 belakangNormalNormal

Refleks muntah/Gag reflekNormalNormal

N. X (N. Vagus)KananKiri

Arkus faringNormal Normal

UvulaNormal Normal

MenelanNormalNormal

ArtikulasiSulit dinilaiSulit dinilai

SuaraAfoniaAfonia

Nadi80 x/menit 80 x/menit

N. XI (N. Assesorius)KananKiri

Menoleh ke kanan NormalNormal

Menoleh ke kiriNormalNormal

Mengangkat bahu ke kananNormal Normal

Mengangkat bahu ke kiriNormal Normal

N. XII (N. Hipoglossus)KananKiri

Kedudukan lidah di dalamNormalNormal

Kedudukan lidah dijulurkanNormalNormal

TremorTidak adaTidak ada

FasikulasiTidak adaTidak ada

AtrofiTidak adaTidak ada

D. Pemeriksaan Koordinasi Cara berjalantidak dinilaiDisatriaTidak ada

Romberg test tidak dinilaiDisgrafiaTidak ada

Ataksiatidak dinilaiSupinasi-pronasiNormal

Rebound phenomenTidak adaTes jari-hidungSulit dinilai

Tes tumit-lututTidak dinilaiTes hidung-hidungSulit dinilai

E. Pemeriksaan Fungsi Motorik

A. Berdiri dan BerjalanKanan Kiri

Gerakan spontanPositif Positif

TremorTidak adaTidak ada

AtetosisTidak adaTidak ada

MioklonikTidak adaTidak ada

KhoreaTidak adaTidak ada

Ekstremitas SuperiorInferior

Kanan Kiri KananKiri

Gerakan AbnormalNormal Abnormal Normal

Kekuatan 552 555 555 555

Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi

Tonus Hipotonus Normotonus Hipotonus Normotonus

Phallen TestPositif (+)Negatif (-)Negatif (-)Negatif (-)

Tinnel testPositif (+)Negatif (-)Negatif (-)Negatif (-)

F. Pemeriksaan Sensibilitas

Sensibilitas taktilNormal

Sensibilitas nyeriNormal

Sensibilitas termisTidak dinilai

Sensibilitas kortikalNormal

StereognosisNormal

Pengenala 2 titikNormal

Pengenalan rabaanNormal

G. Sistem Refleks

Refleks FisiologisKanan Kiri

Kornea Normal Normal

Berbangkis NormalNormal

Laring Tidak dinilai Tidak dinilai

Masseter Tidak dinilai Tidak dinilai

Dinding perut

Atas Normal Normal

Bawah Normal Normal

Tengah Normal Normal

Biseps +2 +2

Triseps +2 +2

APR+2+2

KPR+2+2

BulbokavernosusTidak dinilaiTidak dinilai

Kremaster Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Sfingter Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Refleks PatologisKananKiri

Lengan

Hoffman-TromnerNegatif Negatif

Tungkai

BabinskiNegatifNegatif

Chaddoks NegatifNegatif

Oppenheim NegatifNegatif

Gordon Negatif Negatif

Schaeffer NegatifNegatif

Klonus kakiNegatif Negatif

1. Fungsi Otonom

Miksi

: Normal Defekasi

: Normal Sekresi keringat: Normal2. Fungsi Luhur

KesadaranTanda Demensia

Reaksi bicaraNegatif Reflek glabellaTidak ada

Fungsi intelekNegatif Reflek snoutTidak ada

Reaksi emosiNormal Reflek menghisapTidak ada

Reflek memegangTidak ada

Refleks palmomentalTidak ada

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan darah

Darah Rutin

: Tidak dilakukan pemeriksaanUrin rutin

: Tidak dilakukan pemeriksaan Feses rutin

: Tidak dilakukan pemeriksaan Rencana Pemeriksaan Tambahan : -E. MASALAHDiagnosis

Diagnosis Klinis: Carpal Tunnel Syndrome dekstra Diagnosis Topik: Nervus Medianus Diagnosis Etiologi: Idiopatik Diagnosis Sekuder: Hipertensi derajat IDiagnosis Banding

: Prognosis

: Dubia ad bonamF. PEMECAHAN MASALAH

Terapi

Umum/Suportif: Fisioterapi Edukasi : Latihan pelemasan/relaksasi 5 hari setelah onset keluhanKhusus

:

Meloxicam 7,5 mg 1 x 1 ( anti inflamasi (NSAID) Mecobalamin 500 mcg 3 x 1 ( anti neuropati perifer Amlodipin 5 mg 1 x 1 ( anti hipertensiBAB IITINJAUAN PUSTAKA

Sindrom terowongan karpal (carpal tunnel syndrome) merupakan salah satu jenis cumulative trauma disorders (CTD) yang disebabkan karena terjebaknya nervus medianus dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, yang ditandai oleh gejala rasa kesemutan, nyeri, kebas pada jari-jari dan tangan di daerah persarafan saraf medianus. National Health Interview Study (NHIS) memperkirakan prevalensi sindrom terowongan karpal (STK) yang dilaporkan sendiri di populasi dewasa besarnya 1,55%. Sebagai salah satu dari 3 jenis penyakit tersering di dalam golongan CTD pada ekstremitas atas, prevalensi STK besarnya 40%, tendosinovitis yang terdiri dari trigger finger sebesar 32% dan De Quervans syndrome 12%, sedangkan epicondilitis sebesar 20%. Mahoney (1995) melaporkan bahwa lebih 50% dari seluruh penyakit akibat kerja di USA adalah CTD, dimana salah satunya adalah STK. Di Indonesia, prevalensi STK dalam masalah kerja belum diketahui karena sangat sedikit diagnosis penyakit akibat kerja yang dilaporkan. Berbagai penelitian melaporkan bahwa STK merupakan salah satu jenis CTD yang paling cepat menimbulkan gejala pada pekerja.1

Salah satu penyakit yang paling sering mengenai Nervus medianus adalah neuropati tekanan/jebakan (entrapment neuropathy). Di pergelangan tangan nervus medianus berjalan melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan menginnervasi kulit telapak tangan dan punggung tangan di daerah ibu jari, telunjuk, jari tengah dan setengah sisi radial jari manis. Pada saat berjalan melalui terowongan inilah nervus medianus paling sering mengalami tekanan yang menyebabkan terjadinya neuropati tekanan yang dikenal dengan istilah sindroma terowongan karpal/STK (Carpal Tunnel Syndrome/CTS).2 2.1 ANATOMISecara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang -tulang carpal. Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada jari-jari tangan. Jari tangan dan otot-otot fleksor pada pergelangan tangan beserta tendon-tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti dan berinsersi pada tulang-tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan interphalangeal distal yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan dalam pergelangan tangan dan berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti sekitar 3 cm.1

Pada terowongan carpal, N. Medianus mungkin bercabang menjadi komponen radial dan ulnar. Komponen radial dari N. Medianus akan menjadi cabang sensorik pada permukaan palmar jari-jari pertama dan kedua dan cabang motorik m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis, dan bagian atas dari m.flexor pollicis brevis. Pada 33 % dari individu, seluruh fleksor polisis brevis menerima persarafan dari N. Medianus.Sebanyak 2 % dari individu, m. Policis adduktor juga menerima persarafan N. Medianus. Komponen ulnaris dari N. Medianus memberikan cabang sensorik ke permukaan jari kedua, ketiga, dan sisi

radial jari keempat. Selain itu, saraf median dapat mempersarafi permukaan dorsal

jari kedua, ketiga, dan keempat bagian distal sendi interphalangeal proksimal.1Tertekannya N. Medianus dapat disebabkan oleh berkurangnya ukuran canalis carpi, membesarnya ukuran alat yang masuk di dalamnya (pembengkakan jaringan lubrikasi pada tendontendon fleksor) atau keduanya. Gerakan fleksi dengan sudut 90 derajat dapat mengecilkan ukuran canalis. Penekanan terhadap N. Medianus yang menyebabkannya semakin masuk di dalam ligamentum carpi transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia thenar, kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot abductor pollicis brevis yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi transversum yang dipersarafi oleh bagian distal N. Medianus. Cabang sensorik superfisial dari N. Medianus yang mempercabangkan persarafan proksimal ligamentum carpi transversum yang berlanjut mempersarafi bagian telapak tangan dan jari jempol. N. Medianus terdiri dari serat sensorik 94% dan hanya 6% serat motorik pada terowongan karpal. Namun, cabang motorik menyajikan banyak variasi anatomi, yang menciptakan variabilitas yang besar patologi dalam kasus Carpal Tunnel Syndrome.32.2 DEFINISICarpal Tunnel Syndrome merupakan neuropati tekanan atau cerutan terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah tleksor retinakulum. Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia , median thenar neuritis atau partial thenar atrophy Carpal Tunnel Syndrome pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius bagian distal. Carpal Tunnel Syndrome spontan pertama kali dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada taboo 1913. Istilah Carpal Tunnel Syndrome diperkenalkan oleh Moersch pada tabun 1938 (7). Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Guideline, Carpal Tunnel Syndrome adalah gejala neuropati kompresi dari N. medianus di tingkat pergelangan tangan, ditandai dengan bukti peningkatan tekanan dalam terowongan karpal dan penurunan fungsi saraf di tingkat itu. Carpal Tunnel Syndrome dapat disebabkan oleh berbagai penyakit, kondisi dan peristiwa. Hal ini ditandai dengan keluhan mati rasa, kesemutan, nyeri tangan dan

lengan dan disfungsi otot. Kelainan ini tidak dibatasi oleh usia, jenis kelamin, etnis, atau pekerjaan dan disebabkan karena penyakit sistemik, faktor mekanis dan penyakit local.1,32.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKOKawasan sensorik N. Medianus bervariasi terutama pada permukaan volar.

Dan pola itu sesuai dengan variasi antara jari ketiga sampai jari keempat sisi radial telapak tangan. Pada permukaan dorsum manus, kawasan sensorik N. Medianus bervariasi antara dua sampai tiga palang distal jari kedua, ketiga dan keempat. Di terowongan karpal N. Medianus sering terjepit. N. Medianus adalah saraf yang paling sering mengalami cedera oleh trauma langsung, sering disertai dengan luka di pergelangan tangan. Tekanan dari n median sehingga menghasilkan rasa kesemutan yang menyakiti juga. Itulah parestesia atau hipestesia dari Carpal Tunnel Sydrome. Terdapat beberapa kunci co-morbiditas atau human factor yang berpotensi meningkatkan risiko CTS. Pertimbangan utama meliputi usia lanjut, jenis kelamin perempuan, dan adanya diabetes dan obesitas. Faktor risiko lain termasuk kehamilan, pekerjaan yang spesifik, cedera karena gerakan berulang dan kumulatif, sejarah keluarga yang kuat, gangguan medis tertentu seperti hipotiroidisme, penyakit autoimun, penyakit rematologi, arthritis, penyakit ginjal, trauma, predisposisi anatomi di pergelangan tangan dan tangan, penyakit menular, dan penyalahgunaan zat. Orang yang terlibat dalam kerja manual di beberapa pekerjaan memiliki insiden dan tingkat keparahan yang lebih besar. Beberapa penyebab dan factor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian carpal tunnel syndrome antara lain:1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya HMSN (hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III. 2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan.3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-ulang. Seorang sekretaris yang sering mengetik, pekerja kasar yang sering mengangkat beban berat dan pemain musik terutama pemain piano dan pemain gitar yang banyak menggunakan tangannya juga merupakan etiologi dari carpal turner syndrome.4. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.5. Metabolik: amiloidosis, gout, hipotiroid-Neuropati fokal tekan, khususnya sindrom carpal tunnel juga terjadi karena penebalan ligamen, dan tendon dari simpanan zat yang disebut mukopolisakarida.6. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidi, kehamilan. 7. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma. 8. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus eritematosus sistemik. 9. Degeneratif: osteoartritis. 10. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan. 11. Faktor stress12. Inflamasi : inflamasi dari membrane mukosa yang mengelilingi tendon menyebabkan nervus medianus tertekan dan menyebabkan carpal tunnel syndrome1,22.4 PATOFISIOLOGIPatogenesis CTS masih belum jelas. Beberapa teori telah diajukan untuk menjelaskan gejala dan gangguan studi konduksi saraf. Yang paling populer adalah kompresi mekanik, insufisiensi mikrovaskular, dan teori getaran. Menurut teori kompresi mekanik, gejala CTS adalah karena kompresi nervus medianus di terowongan karpal. Kelemahan utama dari teori ini adalah bahwa ia menjelaskan konsekuensi dari kompresi saraf tetapi tidak menjelaskan etiologi yang mendasarikompresi mekanik. Kompresi diyakini dimediasi oleh beberapa faktor seperti ketegangan, tenaga berlebihan, hyperfunction, ekstensi pergelangan tangan berkepanjangan atau berulang.4 Teori insufisiensi mikro-vaskular menyatakan bahwa kurangnya pasokan darah menyebabkan penipisan nutrisi dan oksigen ke saraf yang menyebabkan ia perlahan-lahan kehilangan kemampuan untuk mengirimkan impuls saraf. Scar dan jaringan fibrotik akhirnya berkembang dalam saraf tergantung pada keparahan cedera, perubahan saraf dan otot mungkin permanen. Karakteristik gejala CTS, terutama kesemutan, mati rasa dan nyeri akut, bersama dengan kehilangan konduksi saraf akut dan reversibeldianggap gejala untuk iskemia. Seiler et al menunjukkan (dengan Doppler laser flowmetry )bahwa normalnya aliran darah berdenyut di dalam saraf median dipulihkan dalam 1 menit dari saat ligamentum karpal transversal dilepaskan.2,4 Sejumlah penelitian eksperimental mendukung teori iskemia akibat kompresi diterapkan secara eksternal dan karena peningkatan tekanan di karpal tunnel. Gejala akan bervariasi sesuai dengan integritas suplai darah dari saraf dan tekanan darah sistolik .Kiernan dkk menemukan bahwa konduksi melambat pada median saraf dapat dijelaskan oleh kompresi iskemik saja dan mungkin tidak selalu disebabkan myelinisasi yang terganggu. Menurut teori getaran gejala CTS bisa disebabkan oleh efek dari penggunaan jangka panjang alat yang bergetar pada saraf median di karpal tunnel.Lundborg et al mencatat edema epineural pada saraf median dalam beberapa hari berikut paparan alat getar genggam. Selanjutnya, terjadi perubahan serupa mengikuti mekanik, iskemik, dan trauma kimia.4Hipotesis lain dari CTS berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya CTS. Umumnya CTS terjadi secara kronis dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. 3Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam atau pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerakgerakkan atau diurut, mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah. Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh. Selain akibat adanya penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler akan menyebabkan gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu yang berkibat terjadi kerusakan pada saraf tersebut. 42.5 GEJALA KLINIS

Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari 1-3 dan setengah sisi radial jari 4 sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai

seluruh jari-jari. Komar dan Ford membahas dua bentuk carpal tunnel syndrome: akut dan kronis. Bentuk akut mempunyai gejala dengan nyeri parah, bengkak pergelangan tangan atau tangan, tangan dingin, atau gerak jari menurun. Kehilangan gerak jari disebabkan oleh kombinasi dari rasa sakit dan paresis. Bentuk kronis mempunyai gejala baik disfungsi sensorik yang mendominasi atau kehilangan motorik dengan perubahan trofik. Nyeri proksimal mungkin ada dalam carpal tunnel syndrome. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari.1,2Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Apabila tidak segera ditagani dengan baik maka jari-jari menjadi kurang terampil misalnya saat memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang penderita sewaktu menggenggam. Pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar (oppones pollicis dan abductor pollicis brevis), dan otot-otot lainya yang diinervasi oleh nervus medianus.2

2.6 DIAGNOSISDiagnosa CTS ditegakkan selain berdasarkan gejala klinis seperti di atas

dan perkuat dengan pemeriksaan yaitu :1. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa CTS adalah:

a. Phalen's testPenderita diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa CTS.b. Tinel's sign Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.c. Flick's sign Penderita diminta mengibas-ngibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa CTS. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.

d. Thenar wasting Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.

e. Wrist extension test Penderita diminta melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosa CTS.1,2Dari pemeriksaan provokasi diatas Phalen test dan Tinel test adalah test yang patognomonis untuk CTS. 1

2.7 DIAGNOSA BANDINGDiagnosis dari CTS antara lain: 1) Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah hila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya. 2) Thoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah. 3) Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal. 4) de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abductor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah. 12.8 PENATALAKSANAANPenatalaksanaan carpal tunnel syndrome tergantung pada etiologi, durasi gejala, dan intensitas kompresi saraf. Jika sindrom adalah suatu penyakit sekunder untuk penyakit endokrin, hematologi, atau penyakit sistemik lain, penyakit primer harus diobati. Kasus ringan bisa diobati dengan obat anti inflamasi non steroid (OAINS) dan menggunakan penjepit pergelangan tangan yang mempertahankan tangan dalam posisi netral selama minimal 2 bulan, terutama pada malam hari atau selama gerakan berulang. Kasus lebih lanjut dapat diterapi dengan injeksi steroid lokal yang mengurangi peradangan. Jika tidak efektif, dan gejala yang cukup mengganggu, operasi sering dianjurkan untuk meringankan kompresi. 2Oleh karena itu sebaiknya terapi CTS dibagi atas 2 kelompok, yaitu:

1. Terapi langsung terhadap CTS

A. Terapi konservatif a) Istirahatkan pergelangan tangan. b) Obat anti inflamasi non steroid. c) Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu. d) Nerve Gliding, yaitu latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM) latihan dari ekstremitas atas dan leher yang menghasilkan ketegangan dan gerakan membujur sepanjang saraf median dan lain dari ekstremitas atas. Latihan-latihan ini didasarkan pada prinsip bahwa jaringan dari sistem saraf perifer dirancang untuk gerakan, dan bahwa ketegangan dan meluncur saraf mungkin memiliki efek pada neurofisiologi melalui perubahan dalam aliran pembuluh darah dan axoplasmic. Latihan dilakukan sederhana dan dapat dilakukan oleh pasien setelah instruksi singkat.

e) Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Sementara suntikan dapat diulang dalam 7 sampai 10 hari untuk total tiga atau empat suntikan,. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan. Suntikan harus digunakan dengan hati-hati untuk pasien di bawah usia 30 tahun. f) Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar. Namun pemberian dapat berfungsi untuk mengurangi rasa nyeri.

g) Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.3B. Terapi Operatif

Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Pada CTS bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak dilakukan bila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas yang persisten. 3Biasanya tindakan operasi CTS dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada saraf. Beberapa penyebab CTS seperti adanya massa atau anomaly maupun tenosinovitis pada terowongan karpal lebih baik dioperasi secara terbuka.32. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari CTS

Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya CTS harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan CTS kembali. Pada keadaan di mana CTS terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan. Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya CTS atau mencegah kekambuhannya antara lain :

a. Mengurangi posisi kaku pada pergelangan tangan, gerakan repetitif, getaran peralatan tangan pada saat bekerja. b. Desain peralatan kerja supaya tangan dalam posisi natural saat kerja. c. Modifikasi tata ruang kerja untuk memudahkan variasi gerakan. d. Mengubah metode kerja untuk sesekali istirahat pendek serta mengupayakan rotasi kerja. e. Meningkatkan pengetahuan pekerja tentang gejala-gejala dini CTS sehingga pekerja dapat mengenali gejala-gejala CTS lebih dini. Di samping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering mendasari terjadinya CTS seperti : trauma akut maupun kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang sering dihemodialisa, myxedema akibat hipotiroidi, akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat menyebabkan retensi cairan atau menyebabkan bertambahnya isi terowongan karpal.32.9 PROGNOSISPada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosa baik. Bila keadaan tidak membaik dengan terapi konservatif maka tindakan operasi harus dilakukan. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita CTS penyembuhan post operatifnya bertahap.4Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini (13): 1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus medianus terletak di tempat yang lebih proksimal. 2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus. 3. Terjadi CTS yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik. Sekalipun prognosa CTS dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.4

BAB III

DISKUSI KASUSPasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu. Hal ini menunjukkan gejala klinis pada carpal tunnel syndrom dimana gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari 1-3 dan setengah sisi radial jari 4 sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari.Akhir-akhir ini pasien tidak dapat menggenggam atau memegang benda, seperti memasang jilbab. Rasa kebas bersifat hilang timbul, dan dirasakan terutama pada malam hari, dan berkurang bila digerak-gerakkan. temuan klinis pada pasien ini menunjukkan gejala khas pada carpal tunnel syndrom yaitu: nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya.Kebas hanya dirasakan pada jari tangan kanan saja. Pasien juga sering mengeluh jarinya terasa kesetrum dan menjalar hingga ke lengan. Riwayat demam sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu pada tangan disangkal. riwayat tidur bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat kelemahan anggota gerak lainnya juga disangkal. Temuan klinis ini untuk menyingkirkan diagnosa banding dari carpal tunnel syndrom.

Pada pasien ini terdapat beberapa faktor risiko carpal tunnel syndrom yaitu: jenis kelamin perempuan lebih rentan terkena dan riwayat pekerjaan.DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M dan Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: PT Dian Rakyat. 2009.

2. Rambe, Aldi S. Sindroma Terowongan Karpal. Bagian Neurologi FK USU. 2004.3. Kapita Selekta Kedokteran Bagian llmu Penyakit Syaraf : Media Aesculapius; Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2000. 4. Kurniawan, Bina. et al. Faktor Risiko Kejadian Carpal Tunnel Syndrome (CTS) pada Wanita Pemetik Melati di Desa Karangcengis, Purbalingga. Jurnal Promosi Kesehatan Indonesia. 2008. Vol. 3, No. 1. Carpal Tunnel SyndromPage 27