Presentasi Kasus Kecil Carpal Tunnel Syndrome

Presentasi Kasus KecilCarpal Tunnel SyndromePembimbing: dr. Noviandi Herlambang Sp. S

Disusun oleh:Petricia 11 2013 134

KEPANITERAAN KLINIKILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSIdentitas pasienNama pasien: Ny. SMUmur: 46 tahunJenis Kelamin : PerempuanStatus perkawinan:MenikahPekerjaan: GuruAgama: IslamPendidikan: S1Alamat: Jati WetanTanggal pemeriksaan: 23 Maret 2015RM: 406xxxPASIEN DATANG KE RSSendiri

PEMERIKSAAN SUBYEKTIFDilakukan secara auto anamnesis pada hari Senin, 23 Maret 2015, pukul 11.30 WIBKeluhan Utama: jari jari tangan kanan terasa tegang waktu menulis

Riwayat penyakit sekarangOs datang ke poliklinik RS Mardi Rahayu dengan keluhan jari jari tangan kanannya tegang waktu menulis dan tangan kanan sering kesemutan satu setengah bulan. Pada awalnya seluruh tangan kanan kesemutan kemudian jari tangan terasa tegang sewaktu menulis. Kesemutan lebih sering dirasakan ketika banyak beraktifitas menggunakan tangan kanannya, terkadang tangannya tidak bisa memegang benda dengan jari jarinya, tidak dapat mencubit dengan tangan kanannya.Riwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi disangkalRiwayat diabetes mellitus disangkalRiwayat rematik disangkalRiwayat maag disangkalRiwayat trauma sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi disangkalRiwayat diabetes mellitus disangkalRiwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat Sosial EkonomiSosial : baikEkonomi : cukupPribadi : wajar, tidak ada gangguan kepribadian

Pemeriksaan objektifStatusPresensKeadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentisGCS: E4 V5 M6Tekanan darah: 120/80 mmHgSuhu: 36,2 oCNadi: 84x/menitPernapasan: 20x/menit

Kepala: Normocephal, distribusi rambut merataWajah: SimetrisLeher: Tidak ada perbesaran KGB dan tiroidJantung: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)Paru: Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen: Datar, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)Ekstremitas: Edema (-), akral hangat (+/+)

Status PsikikusCara berpikir: RealistikPerasaan hati : EutmikTingkah laku : BaikIngatan : BaikKecerdasan : Cukup

Status NeurologikusKepala Bentuk: NormocephalNyeri tekan : (-)Simetris: SimetrisPulsasi : (+)Leher Sikap : SimetrisPergerakan: Bebas bergerak

Tanda-tanda Perangsang MeningenKaku kuduk : (-)Kernig : (-)Laseque: (-)Brudzinski I: (-)Brudzinski II: (-)Brudzinski III: (-)Brudzinski IV: (-)

Pemeriksaan saraf kranialN. IKananKiriSubjektiftidak menglami gangguan penciumanDengan bahantidak dilakukantidak dilakukan

N. IIKananKiriTajam penglihatanvisus 6/6visus 6/6Lapangan penglihatannormalnormalMelihat warnanormalnormalFundus okulitidak dilakukantidakdilakukanN. IIIKananKiriSela matanormalnormalPergerakan bulbusbaikbaikStrabismus(-)(-)Nistagmus(-)(-)Exophtalmus(-)(-)Endoftalmus(-)(-)PupilBesar3 mm3 mmBentukbulatbulatRefleks cahaya langsung(+)(+)Refleks konsensual(+)(+)Reflek konvergensi(+)(+)Melihat kembar(-)(-)

N.IVkanankiriGerak mata ke lateral/bawahnormalnormalSikap bulbusnormalnormalMelihat kembar (Diplopia)(-)(-)N.VkanankiriMembuka mulutnormalnormalMengunyahnormalnormalMengigitnormalnormalRefleks korneatidak dilakukantidak dilakukanSensibilitas wajahbaikbaik

N.VIkanankiriPergerakan mata ke lateralnormalnormalSikap bulbusnormalnormalMelihat kembar(-)(-)

N.VIIkanankiriMengerutkan dahi(+)simetris(+)simetrisMenutup matabaikbaikMemperlihatkan giginormal simetrisMenggembungkan pipibaikbaikBersiulnormalnormalPerasaan lidah 2/3 anteriortidak dilakukantidak dilakukan

N.VIIIkanankiriSuara berbisiknormalnormalGesek jarinormalnormalTes schwabachtidak dilakukantidak dilakukanTes rinnetidak dilakukantidak dilakukanTes webertidak dilakukantidak dilakukan

N.IXkanankiriPerasaan lidah 1/3 posteriortidak dilakukantidak dilakukanRefleks muntahtidak dilakukantidak dilakukan

N.XkanankiriArcus faringnormalnormalUvuladitengahBerbicaranormalnormalMenelannormalnormalDisfagia(-)(-)

N.XIkanankiriMengangkat bahu(+)(+)Memalingkan kepala(+)(+)N.XIIkanankiriPergerakan lidahnormalnormalPapil atrofi(-)(-)Tremor lidah(-)(-)Julur lidah normalnormalArtikulasi (R)normalnormal

BadanMotorik Respirasi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamisColumna VertebralisBentuk: Simetris, lurus pada garis medianPergerakan: BebasSensibilitasKananKiriTaktil:(+)(+)Nyeri: (+)(+)Thermi:Tidak dilakukanDiskriminasi 2 titik: normalnormalRefleksRefleks kulit perut atas: (+)Refleks kulit perut tengah: (+)Refleks kulit perut bawah: (+)

Anggota Gerak AtasMotorikkanankiriPergerakanbebasbebasKekuatan5-5-5-55-5-5-5TonusnormotonusnormotonusAtrofi(-)(-)SensibilitaskanankiriTaktil baikbaikNyeribaikbaikSuhutidak dilakukantidak dilakukanReflekskanankiriBiceps++++Triceps++++Radius++++Ulna ++++Tromner-hoffman(-)(-)

Anggota Gerak BawahMotorikkanankiriPergerakanbebasbebasKekuatan5-5-5-55-5-5-5Tonus normotonusnormotonusAtrofi(-)(-)SensibilitaskanankiriTaktil baikbaikNyeribaikbaikSuhutidak dilakukantidakdilakukan

ReflekskanankiriPatella++++Achilles++++Babinski(-)(-)Chaddock(-)(-)Gonda(-)(-)Gordon(-)(-)Schaefer(-)(-)Oppenheim(-)(-)Tes laseque>70>70Tes kernig>135>135

Koordinasi, gait, dan keseimbanganCara berjalan: normal, simetrisTes Romberg: negatifDisdiadokokinesia: negatifAtaksia : tidak adaDismetri: (-)Gerakan-gerakan abnormalTremor: tremor halusMioklonik: (-)Khorea: (-)Alat VegetatifMiksi: baikDefekasi: baik

Tes tambahanTinel sign: kesemutanPhalen test: kesemutanDurkan compression test: kesemutanFinkelestin test: tidak ada rasa kesemutan, baal, ataupun nyeriFlick sign: kesemutanLhermitte: tidak nyeri ataupun kesemutan

Resume PEMERIKSAAN SUBYEKTIFNy SM, 46 tahun, datang dengan jari jari tangan kanannya tegang waktu menulis dan tangan kanan sering kesemutan sudah satu setengah bulan. Awalnya seluruh tangan kanan terasa kesemutan lalu os merasa jari jari tegang waktu menulis. Os juga tidak bisa memegang benda dengan jari jarinya dan tidak dapat mencubit dengan tangan kanannya

PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus lokalisKesadaran: compos mentis, GCS E4M6V5TD: 120 / 80 mmHgPemeriksaan saraf kranial: dalam batas normalPemeriksaan anggota gerakMotorik 55555 55555 tangan55555 55555 kaki

Refleks fisiologis Kanan kiriBiseps++ ++Triceps++ ++Radius++ ++Ulna++ ++KPR++ ++APR++ ++Tes tambahanTinel sign: kesemutanPhalen test : kesemutanReverse phalen test: kesemutanCarpal compression test: kesemutanFlick sign: kesemutanDiagnosis Diagnosis klinik: carpal tunnel syndrome bilateral

Diagnosis topik: nervus medianus

Diagnosis etiologik: nerve entrapment

Rencana awalPemeriksaan tambahanElektromyography

Non medika mentosaIstirahatkan pergelangan tanganPemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tanganFisioterapi : US, MWD

Medika mentosaLyrica 75mg x 2Methycobal 500mg x 2Somerol 4mg x 1PrognosisAd vitam: dubia ad bonamAd functionan: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam