BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Sindroma Terowongan Karpal (STK) merupakan neuropati tekanan terhadap nervus

medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah tleksor

retinaculum. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana

tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon

dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang

keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament

dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut.

Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur

yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.

B. EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan .Wanita lebih banyak menderita

penyakit ini daripada pria . Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa

juga bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan . Pada beberapa keadaan tertentu,

misalnya pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah. Tahun 1988, Wibowo melakukan

studi prospektif pasien STK di Jakarta dan mendapatkan 58 pasien, yang teridri dari 8 laki-laki

dan 50 wanita dengan usia terbanyak 46-59 tahun. Wanita yang menderita STK 2-5 kali lebih

banyak daripada laki-laki.

C. ETIOLOGI

Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh

beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini

dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus medianus sehingga timbullah STK Pada

sebagian kasus etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia. Beberapa penulis

menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya

resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk STK.

Beberapa kondisi medis yang mempunyai hubungan dengan kejadian STK (sindroma

terowongan karpal), seperti:

1. Diabetes, dicurigai keadaan ini menyebabkan hipoperfusi dan hipoksia jaringan

sehingga mempercepat progresifitas pembengkakan dan pembentukan jaringan.

2. Penyakit autoimun atau keadaan sistem imun yang abnormal seperti SLE, rheumatoid

arthritis, dan hipotoroid juga menimbulkan inflamasi di terowongan kapal.

3. Gangguan pada otot, jaringan ikat dan tulang seperti gout, arthritis, amyloidosis, juga

meningkatkan resiko sindroma terowongan karpal.

4. Trauma dan riwayat operasi pada tangan walaupun sudah lama meningkatkan resiko

terkena sindroma terowongan karpal.

5. Struktur yang abnormal baik pada tangan, pergelangan, maupun lengan meningkatkan

resiko terkena sindroma terowongan karpal.

D. GAMBARAN KLINIS

Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja .Gangguan motorik

hanya terjadi pada keadaan yang berat . Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa

(numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari

4 walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya

lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih

berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini

umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau

dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila

penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut rasa nyeri dapat

bertambah berat dengan frekuensi semakin sering dan bertambah berat. Kadang-kadang rasa

nyeri dapat terasa sampai lengan dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah

distal pergelangan tangan. Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari,

tangan dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita

mulai mempergunakan tangannya . Hipesetesia dapat dijumpai pada daerah yang impuls

sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus.Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh

jari-jarinya menjadi kurang trampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil.

Kelemahan pada tangan juga dapat dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan

yang dialami penderita sewaktu mencoba memutar tutup botol atau menggenggam . Pada

penderita STK pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang

diinnervasi oleh nervus medianus.

E. PATOFISIOLOGI

Ada beberapa teori yang diajukan tentang terjadinya sindroma terowongan karpal,

umumnya para ahli berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskuler sangat berperan dalam

terjadinya sindroma terowongan karpal.Sebagian besar penyakit ini terjadi perlahan-lahan

(kronis). Pada jaringan pelindung tendon yaitu tenosynovium membengkak, dicurigai karena

cairan synovial yang berfungsi melindungi dan melumasi tendon tertimbun, terjadi juga

penebalan fleksor retinakulum. Kedua keadaan ini akan menekan n. Medianus. Tekanan yang

berulang-ulang dan lama pada n. Medianus akan menyebabkan tekanan intravasikuler meninggi.

Keadaan ini menyebabkan perlambatan aliran vena. Kongesti ini lama-lama akan mengganggu

nutrisi intravasikuler, selanjutnya terjadi anoksia yang akan merusak endotel, menimbulkan

kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini dapat menerangkan keluhan

yang sering terjadi pada sindroma terowongan karpal yaitu berupa rasa nyeri dan sembab

terutama malam atau pagi hari, yang akan berkurang setelah tangan yang bersangkutan digerak-

gerakkan atau diurut, mungkin karena terjadi perbaikan dari gangguan vaskuler ini.

Bila keadaan berlanjut terjadi fibrosis epineural dan merusak serabut saraf. Selanjutnya saraf

menjadi atrofi dan diganti jaringan ikat sehingga fungsi n. Medianus akan terganggu. Pada

sindroma terowongan karpal yang akut, biasa terjadi kompresi yang melebihi tekanan perfusi

kapiler, sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi saraf. Saraf menjadi iskemik terjadi peninggian

tekanan fasikuler yang juga akan memperberat keadaan iskemik ini.

Selanjutnya terjadi pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan edema yang menimbulkan

terganggunya sawar darah saraf dan selanjutnya merusak saraf tersebut. Pengaruh

mekanik/tekanan langsung pada saraf tepi dapat pula menimbulkan invaginasi nodus ranvier dan

demielinasi setempat sehingga konduksi daraf terganggu.

F. DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis sindroma terowongan karpal kita harus mengetahui tanda

dan gejalanya. Keluhan timbul berangsur-angsur dan yang spesifik adalah:

1. Rasa nyeri di tangan pada malam hari atau pagi hari. Penderita sering terbangun karena

nyeri ini. Penderita biasanya berusaha sendiri mengatasi keluhannya misalnya dengan

meninggikan letak tangannya, mengerak-gerakan tangannya ataupun mengurutnya

dengan geraka itu keluhan dapat mereda atau menghilang.

Keluhan juga berkurang jika pergelangan tangan banyak diistirahatkan dan sebaliknya

keluahn menghebat pada pergerakan yang menyebabkan tekanan intrakanal meningkat.

Lama- kelamaan keluhan ini makin sering dan makin berat bahkan dapat menetap pada

siang dan malam hari.

2. Rasa kebas, kesemutan, baal atau seperti terkena aliran listrik pada jari-jari. Biasanya

pada jari jempol, telunjuk, tengah dan manis. Kadang tidak dapat dirasakan dengan pasti

jari mana yang terkena atau dirasakan gangguan pada semua jari. Dapat pula terasa

gangguan pada beberapa jari saja, misalnya jari ke 3 dan 4, tetapi tidak pernah keluhan

timbul hanya pada jari kelingking saja. Hal ini sesuai dengan distribusi dari n.medianus.

3. Rasa nyeri kadang dapat terasa sampai ke lengan atas bahkan leher, tetapi rasa kebas,

kesemutan dan baal hanya terbatas pada daerah distal pergelangan tangan saja.

4. Bengkak, sembab dan kaku pada jari-jari, tangan dan pergelangan terutama pada pagi

hari dan terdapat perbaikan setelah beraktifitas, walau kadang tidak terlihat jelas tetapi

dirasakan penderita.

5. Gerakan jari - jemari kurang trampil misalnya waktu menyulam, menulis atau

memungut benda kecil. Kadang pasien sering tidak sadar menjatuhkan benda yang

dipegangnya. Bila terjadi pada anak - anak maka akan terlihat bahwa anak tersebut

bermain hanya dengan mengunakan jari 4 dan ke 5 saja

6. otot telapak tangan yang makin lama semakin menciut juga sering dikeluhkan.

Awalnya keluhan hanya timbul saat pasien bekerja yaitu menjahit atau melakukan

pekerjaan rumah tangga, tetapi lama–kelamaan menetap. Keluhan ini juga dirasakan menjalar

sampai ke bahu walau rasa baal dan bengkak hanya pada telapak tangan. Hampir setiap malam

pasien mengeluh tangannya yang semakin sakit jika tidak sengaja tertindih atau tertekuk,

keluhan ini awalnya mudah hilang jika tangan dikibaskan atau diurut Untuk menegakkan

diagnosis Sindroma Terowongan Karpal pada keluhan -keluhan tersebut, maka diperlukan

pemeriksaan fungsi motorik, sensorik dan otonom pada tangan. Untuk itu dapat dilakukan

beberapa pemeriksaan dan tes provokasi untuk mempertajam diagnosis.

1. Tes Phalen (Phalen’s test)

Penderita diminta untuk fleksi palmar secara maksimal. Bila sebelum 60 detik timbul rasa

kebas, kesemutan atau seperti kena listrik pada daerah distribusi n.Medianus, tes dinyatakan

positif.

2. Tanda dari Tinel (Tinel’s sign)

Dengan mengetok n.Medianus melalui fleksor retinakulum di lipat pergelangan tangan,

tepat lateral tendo palmaris longus, dalam posisi sedikit dorsofleksi, timbul rasa seperti kena

listrik atau nyeri pada daerah distribusi n.Medianus, distal pergelangan, tes dinyatakan positif.

Ketokan sebaiknya dengan perkusi yang cukup besar sehingga dapat mengetok seluruh fleksor

retinakulum. Ketokan dengan jari biasanya kurang memadai. Bila rasa nyeri yang timbul

menjalar ke arah proksimal, mungkin jebakan terletak proksimal dari terowongan karpal. Dan

bila rasa nyeri menjalar ke distal dan proksimal, mungkin ada suatu “double crush” yaitu jebakan

terjadi di terowongan karpal dan juga di proksimal terowongan karpal.

3. Tanda mengibaskan tangan (Flick sign)

Penderita diminta mengibaskan tangannya atau menggerak-gerakan jarinya. Bila dengan

cara ini keluhannya berkurang atau menghilang maka akan mendukung diagnosis Sindroma

Terowongan Karpal.

4. Atrofi otot thenar (Thenar wasting)

Terlihat dan dapat diraba atrofi dari otot thenar.

5. Paresis otot (kekuatan, ketrampilan, ketepatan)

Dapat dinilai dengan manual atau alat khusus (dinamometer). Penderita diminta

melakukan abduksi palmar secara maksimal, lalu mempertautkan ujung jari ke 1 dan ke 2,

kemudian jari 1, 2 dan 3 serta jar1 dan 5. Begitu juga kekuatan jepitan antara jari 1 dan 2.

Dengan cara-cara ini kekuatan otot yang dipersarafi n.Medianus dapat dinilai satu persatu. Untuk

ketrampilan/ketepatan, dilihat cara penderita melakukan gerakan rumit, misalnya menyulam,

menulis dan lain-lain

6. Tes ekstensi pergelangan (Wrist extension test)

Penderita diminta ekstensi dorsal pergelangan secara maksimal. Bila sebelum 60 detik

timbul rasa kebas, semutan atau seperti kena listrik pada daerah distribusi n.Medianus,

dinyatakan tes positif hal ini dapat menyokong diagnosis Sindroma Terowongan Karpal.

(sebaiknya pemeriksaan dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan).

Bila ada gangguan pergerakan sendi (arthritis, ankylose dll) tes ini tak dapat dinilai.

7. Tes bendungan (Tourniquet test)

Dengan melakukan bendungan memakai alat pemeriksa tekanan darah (tensimeter)

proksimal siku sedikit diatas tekanan sistolik. Bila dalam 60 detik timbul rasa kesemutan, kebas

atau seperti kena listrik pada derah distribusi n.Medianus, tes dinyatakan positif hal ini

menyokong untuk diagnosis Sindroma Terowongan Karpal. (Tes ini akan positif pula pada

beberapa penyakit lain misalnya penyakit Raynaud).

8. Tes Tekanan (Pressure test)

Dengan memakai ibu jari, n.Medianus di pergelangan (tempat memeriksa tanda dari

Tinel) ditekan dengan lembut. Bila dalam waktu < 1menit timbul rasa kesemutan, kebas, seperti

kena listrik ataupun nyeri di daerah distribusi n.Medianus dinyatakan tes positif, menyokong

untuk diagnosis Sindroma Terowongan Karpal. (Pemeriksaan dilakukan serentak pada kedua

tangan).

9. Tanda dari Luthy (Lüthy’s sign) / tanda Botol (Bottle’s sign)

Penderita diminta menggenggam dengan melingkarkan ibu jari dan telunjuknya pada

benda yang berbentuk tabung misalnya botol atau gelas. Bila lipatan kulit penderita tidak dapat

menyentuh dinding tabung dengan rapat dinyatakan tanda Luthy positif, hal ini menyokong

dignosis Sindroma Terowongan Karpal.

10. Pemeriksaan sensibilitas

Diperiksa kemampuan penderita untuk diskriminasi dua titik. Bila dibutuhkan jarak > 6

mm untuk membedakan tekanan pada dua titik di daerah n.Medianus maka dianggap positif.

Diperiksa dengan benang khusus dari yang besar lalu diganti berturut – turut dengan benang

yang makin kecil dengan tekanan kecil pula, setelah itu dibandingkan kepekaannya dengan

daerah di luar distribusi n.Medianus. Untuk pemeriksaan hiperpati sama dengan yang diatas

(sentuhan halus/jarum). Bila untuk hiperpati di daerah distribusi n.Medianus, tes dinyatakan

positif. Semua pemeriksaan sensibilitas ini dapat menyokong diagnosis Sindroma Terowongan

Karpal.

12. Suntikkan steroid ke dalam terowongan karpal

Bila keluhan berkurang/menghilang, dianggap tes positif dan dapat menyokong diagnosis

Sindroma Terowongan Karpal.

13. Pemeriksaan rongent, USG resolusi tinggi, CT scan dan MRI

Dapat membantu mengetahui kondisi dalam terowongan karpal. Tapi karena biaya

pemeriksaan canggih ini cukup mahal, pemeriksaan ini hanya dilakukan pada kasus-kasus

tertentu saja sebelum tindakan operasi.

14. Pemeriksaan neurofisiologi

Dengan melakukan pemeriksaan elektromiografi (EMG) dapat dinilai fungsi motoris dan

sensoris suatu saraf. Bila terdapat gangguan setempat pada satu saraf, dapat ditentukan dimana

lokasi gangguan (lesi) tersebut. Banyak teknik pemeriksaan EMG yang diajukan untuk

pemeriksaan Sindroma Terowongan Karpal. Antara lain dengan membandingkan pemeriksaan

EMG konvensional, kecepatan hantar saraf (KHS) dan masa laten distal (MLD) motoris dan

sensoris n.Medianus dengan n.Ulnaris, atau dengan n.Medianus sisi yang lainnya. Hanya bila

dibandingkan dengan n.Medianus sisi lainnya kadang-kadang sukar dinilai, karena Sindroma

Terowongan Karpal cenderung bilateral. Saat ini pemeriksaan EMG yang dianggap paling

sensitif adalah dengan membandingkan KHS dan MLD sensoris n.Medianus yang melewati

terowongan karpal dengan cabang kutaneus palmaris (cabang n.Medianus yang tidak melewati

terowongan karpal). Pada keadaan normal perbedaan KHS dan MLD sensoris kedua saraf ini

kecil. Pada Sindroma Terowongan Karpal terlihat perbedaan yang meningkat. (perbedaan MLD

sensoris > 0,5 mili detik, perbedaan MLD motoris > 1,5 mili detik). Pemeriksaan dengan cara ini

sensitifitasnya sangat tinggi.

G. Diagnosa Banding

1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang hila leher diistirahatkan dan

bertambah hila leher bergerak. Oistribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.

2. lnoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar.

Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.

3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan

daripada STK karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan

karpal.

4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan

ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa

nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test :

palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah.

H. PENATALAKSANAAN

Berhubung Sindroma Terowongan Karpal ini sering didasari oleh penyakit atau keadaan

lain (10-50%), maka terapi ditujukan untuk Sindroma Terowongan karpal sendiri atau untuk

penyakit serta keadaan lain yang mendasarinya.

Terapi Sindroma Terowongan Karpal

Konservatif

1. Pemasangan Bidai

Pemasangan bidai di pergelangan tangan pada posisi netral, diharapkan pergelangan

dapat istirahat secara fisiologis dan tekanan dalam terowongan karpal menjadi lebih minimal.

Tergantung dari beratnya keluhan, bidai dipasang terus menerus atau malam hari saja selama 2 -

6 minggu. Pemasangan bidai malam hari sangat berarti bagi penderita yang sering tidur dengan

fleksi pergelangan tangan. Pemakaian bidai ini efektif jika dilakukan dalam jangka tiga bulan

sejak timbul keluhan.

2. Penyuntikan steroid ke dalam terowongan karpal

Selain untuk terapi Sindroma Terowongan Karpal, penyuntikan steroid yang dapat

menghilangkan atau mengurangi keluhan Sindroma Terowongan Karpal ini merupakan salah

satu tes untuk menegakkan diagnosis Sindroma Terowongan Karpal. Penyuntikan steroid ke

dalam terowongan karpal, diharapkan dapat mengatasi edema dalam terowongan karpal.

Caranya:Deksametason sebanyak 1 mg atau steroid lain disuntikkan dengan jarum no. 25

langsung ke dalam terowongan karpal lebih kurang 1 cm proksimal dari lipat pergelangan medial

tendo otot palmaris longus dan medial n.Medianus yang terletak tepat di bawah tendo ini dengan

arah 60◦. Jaga suntikan steroid ini jangan langsung mengenai n. Medianus. Bila penusukan jarum

terasa nyeri, jarum ditarik sedikit, lalu tusukan lebih medial lagi (ada juga yang memilih suntikan

lateral otot palmaris longus). Sebaiknya suntikan steroid jangan dicampur bahan anestesi, sebab

akan menambah jumlah isi terowongan karpal yang telah sempit, walaupun rasa nyeri cepat

sekali menghilang bila ditambah bahan anestesi. Setelah disuntik, bekas tusukan jarum ditekan

dan penderita diminta menggerak-gerakan jari tangannya untuk menyebarkan steroid tersebut.

Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah dua minggu atau lebih. Maksimal dapat

diberikan sampai 3 kali suntikan, bila belum memberi hasil yang memuaskan dipertimbangkan

tindakan operasi, karena dapat timbul efek samping dari penyuntikan steroid ini.

Efek samping penyuntikan steroid:

a) obat masuk ke saraf (nyeri)

b) atrofi, hipopigmentasi, perdarahan

c) robeknya tendon secara spontan

d) radang lokal

3. Pengontrolan cairan misalnya diuretika

Dengan berkurangnya cairan tubuh secara sistemik, maka diharapkan cairan di daerah

terowongan karpal akan berkurang, hal ini akan mengurangi tekanan dalam terowongan karpal.

4. Anti inflamasi non steroid atau steroid

Obat - obatan anti inflamasi baik steroid maupun non steroid akan mengurangi edema di

dalam terowongan karpal.

5. Vitamin B6 (piridoksin).

Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab STK adalah defisiensi

piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan

6. Fisioterapi untuk memperbaiki vaskularisasi pergelangan tangan

7. Ultrasound

Ultrasound frekuensi tinggi diarahkan ke area inflamasi, gelombang suara itu dikonversikan

menjadi panas di dalam jaringan, diharapkan akan melancarkan vaskularisasi.

Terapi Pembedahan

Tindakan operatif dilakukan bila :

1. keluhan – keluhan yang berat sehingga sangat mengganggu penderita.

2. atrofi otot-otot thenar.

3. pemeriksaan EMG yang jelek (Sindroma Terowongan Karpal berat).

4. terapi konservatif tanpa ada perbaikan.Sindroma Terowongan Karpal akut dengan

5. gejala yang hebat/berat.

Adapun teknik operasi yaitu dengan memotong fleksor retinakulum dengan kompresi

yang adekuat nervus medianus sepanjang terowongan.

Terapi keadaan yang mendasari Sindroma Terowongan Karpal

Walaupun terapi yang ditujukan langsung pada Sindroma Terowongan Karpal sendiri berhasil,

tapi bila keadaan/penyakit yang mendasarinya tak ditanggulangi, suatu saat Sindroma

Terowongan Karpal yang disebabkan aktifitas tangan tertentu yang berulang seperti pekerjaan

rumah tangga (memasak, memotong, mencuci dan memeras pakaian, menyapu dan mengepel,

memeras kelapa, mengulek bumbu-bumbu) memutar baut dengan obeng, menggerakkan kursi

roda pada penderita paralegi, mengetik dan menggunakan alat yang bergetar atau bekerja pada

suhu dingin (tukang daging dan ikan, pengemas makanan beku) dan ban berjalan (asembling,

pengepakan) harus diusahakan merubah kebiasaan atau menukar pekerjaan dan memodifikasi

alat yang dipakai.

Bila Sindroma Terowongan Karpal yang didasari oleh penyakit lain, misalnya Akromegali atau

Arthritis, penyebab Akromegali atau Arthritis yang perlu ditanggulangi. Sindroma Terowongan

Karpal pada kehamilan biasanya akan sembuh setelah melahirkan, tapi mungkin akan kambuh

lagi pada kehamilan berikutnya.

I. Prognosis

Secara keseluruhan prognosis bervariasi, 79% pasien tanpa pengobatan terjadi perbaikan

ataupun tanpa perbaikan pada keluahn pasien, sementara yang lainnya menemukan bahwa

kebanyakan pasien membutuhkan operasi dalam jangka waktu lama. Keluhan yang lebih 6 bulan,

meningkatnya usia, alkoholisme, atrofi otot, respon yang jelek terhadap kortikosteroid

berhubungan dengan prognosis yang jelek.