KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

LAPORAN KASUS

Disusun Oleh :Ayu Annisahusna

Pembimbing

Dr. Ihsanil Husna, Sp.PD

2

Identitas Pasien

Nama : Ny. R TTL : Cirebon,

13/06/1992 Umur : 23 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jakarta Utara Masuk RS tanggal : 14/08/2015

ANAMNESIS(Autoanamnesis)

Muntah muntah sejak 5 jam SMRSKU

Os di diagnosis sakit Diabetes. Berat badan os menurun ± 10kg. Namun nafsu makan os meningkat.

mual disetai muntah ± 20 kali beberapa jam SMRS. Muntah setiap kali diisi makanan dan minuman. Mulutnya terasa pahit. Disertai dengan nyeri pada uluhati seperti ditusuk- tusuk, Lemas dan banyak pipis . Os juga mengeluh sakit kepala.terakhir kali mkn saat pagi hari (bihun dan gorengan). Suntik insulin terakhir saat pagi hari. Demam disangkal. Bab cair disangkal.

Os tidak sadarkan diri dan setelah masuk keruangan os demam. GDS: 758

Riwayat Penyakit Sekarang SMRS

1 tahun SMRS

5 jam SMRS

•Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.• Riwayat DM (+), maag (+) hipertensi , asma, dan TB Paru disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga. Di

keluarga tidak ada yang menderita

keluhan yang sama seperti ini. Riwayat DM dan riwayat HT

pada keluarga pasien disangkal.

Riwayat Pengobatan.

Pasien rutin berobat DM sejak 1

tahun terakhir (insulin)

Riwayat Allergi. Allergi Makanan (-),

Obat-obatan (-)

Riwayat Psikososial Pasien

mengaku makan sehari tiga kali, sering makan

gorengan.

PEMERIKSAAN FISIK

37,5°C

115x/menit

28 x/menit (napas cepat dan dalam, cuping

hidung (+))

120/70 mmHg

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : somnolen

Tanda Vital

Antropometri

40Kg

155 cm

16.6 Kg/m2BMIunderweig

ht

9

STATUS GENERALIS

Normocephal, distribusi rambut rata

Mata Cekung (+/+)Konjungtiva anemis

(-/-)sklera ikterik (-/-)refleks pupil (+/+)

isokor

Normotia, serumen -/-

Normonasi, epistaksis -/-,

deviasi septum -/-

Mukosa Bibir kering,

stomatitis (-) lidah kotor (-)

JVP tidak meningkat, Tiroid tidak teraba

membesar

Tidak ada pembesaran KGB

9

Pemeriksaan Fisik Paru10

Inspeksi

Normochest, simetrisretraksi dinding dada (-)

Palpasi Vocal fremitus teraba sama

Perkusi Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

Bunyi vesikuler (+/+) ronkhi (-/-) basah halus, wheezing (-/-)

12Pemeriksaan Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

PalpasiIctus cordis teraba di ICS 5 linea midklavikularis sinistra

Perkusi Batas jantung relatif dalam batas normal

AuskultasiBunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)

• Inspeksi : datar, scar (-)

• Auskultasi : BU (+) 10 kali per menit

• Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), Hepatomegali (-), Splenomegali (-), turgor kembali lamban.

• Perkusi : Timpani seluruh kuadran.

Abdomen

• Superior: Akral hangat, udem (-/-), CRT< 2 detik

• Inferior: Akral hangat, udem (-/-), CRT< 2 detik, Ekstremita

s

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 13,4 g/dl 11,7-15,5

Leukosit 737.41 ribu/ul 3,80-10,60

Trombosit 528 ribu/ul 150-440

Hematokrit 42 % 35-47

Natrium 131 meq/l 135-147

Kalium 5,7 meq/l 3,5-5,0

Klorida 94 meq/l 94-111

Aseton + -

GDS 756 Mg/dL 70-200

SGOT 25 U/L 10-31

SGPT 16 U/L 9-36

Ureum darah 33 Mg/dl 10-5-

Kreatinin darah 1,2 Mg/dl <1,4

Analisis gas darah

37

pH 7.137 7.370-7.450

pCO2 15.6 mmHg 33-44

pO2 170.8 mmHg 71-104

Saturasi O2 98.90 % 94.00-98.00

HCO3 5.3 mmol/L 21-28

Base excess (ecf)

-23.0 mmol/L -2.00-+3.00

Base excess (B) -20.8 mmol/L -2.4 - +2.3

Total CO2 5.80 mmol/L 23.00 – 27.00GDS 14-8-15 jam 07. 03

479 Mg/dL 70-200

Urin lengkap

Warna Kemerahan Kuning

Kejernihan sedimen

keruh Jernih

LeukositEritosit

50150

0-5<3

Silinder - -

Sel epitel Gepeng (1+) 1+

Kristal - -

Bakteri - -

Berat jenis 1.025 1.005-1.030

pH 6.0 5.0-7.0

Protein 1+ Negatif (<30) mg/dL

glukosa - Negatif (<100) mg/dL

Keton 2+ -

Darah samar 3+ -

Bilirubin - -

Urobilinogen 1.0 0.2-1.0

Nitrit - -

Leukosit esterase 1+ -

Gliko HB (HbA1c)

13.0 % 4.8-5.9

GDS 14-8-15

Jam 18.00 108 Mg/dL

Jam 19.00 118 Mg/dL

Jam 21.00 104 Mg/dL

Jam 23.00 92 Mg/dL

GDS 15-8-15

Jam 05.00 522 Mg/dL

Jam 06.00 480 Mg/dL

Jam 08.00 346 Mg/dL

Jam 11.00 191 Mg/dL

Jam 17.00 106 Mg/dL

Jam 23.00 262 Mg/dL

GDS 16-08-15

Jam 05.00 77 Mg/dL

Jam 11.00 438 Mg/dL

Jam 17.00 212 Mg/dL

Jam 23.00 297 Mg/dL

GDS 17-08-15

Jam 05.00 131 Mg/dL

Jam 11.00 138 Mg/dL

GDS 17-08-15

Jam 05.00 144 Mg/dL

Jam 11.00 529 Mg/dL

Jam 17.00 248 Mg/dL

Jam 23.00 595 Mg/dL

GDS 18-8-15

Jam 06.00 471 Mg/dL

Jam 11.00 336 Mg/dL

Jam 17.00 349 Mg/dL

Elektrolit 19-08-15

Natrium (Na) darah 133 mEq/L 135-147

Kalium (K) darah 5.0 mEq/L 3.5-5.0

Klorida (D) darah 100 mEq/L 94-111

GDS 19-08-15Jam 23.00

590 Mg/dL

Analisis gas darah 19-8-15

Temperatur 37.0

pH 6.994 7.370-7450

pCO2 12.3 mmHg 33-44

pO2 177.0 mmHg 71-104

Saturasi O2HCO3 (act)

98.403.0

%Mmol/L

94.00-98.0021-28

Base excess (ecf)

-28.6 Mmol/L -2.00 - +3.00

Base excess (B) -25.9 Mmol/L -2.4 -+ 2.3

Total CO2 3.40 Mmol/L 23.00 -27.00

20-8-15

Aseton darah + -

Ureum darah 31 Mg/dL 10-50

Kreatinin darah

0.9 Mg/dL <1.4

20-8-15

Analisis gas darah

37.0

pH 7.355 7.370-7.450

pCO2 16.6 mmHg 33-44

pO2 162.5 mmHg 71-104

Saturasi O2 99.20 % 94.00-98.00

HCO3 9.4 Mmol/L 21-28

Base excess (ecf)

-16.3 Mmol/L -2.00 - +3.00

Base excess (B)

-12.9 Mmol/L -2.4 - + 2.3

Total CO2 10.00 Mmol/L 23.00 – 27.00

GDS 20-8-15 222 Mg/dL

20-8-15

Limpase darah 162 U/L 13-60

Amylase pancreatic

95 U/L <69

20-8-15

Jam 05.00 143 Mg/dL

Jam 11.00 110 Mg/dL

Jam 17.00 168 Mg/dL

Jam 23.00 367 Mg/dL

21-8-15

Jam 06.00 81 Mg/dL

Jam 11.00 377 Mg/dL

Jam 17.00 339 Mg/dL

Jam 23.00 414 Mg/dL

EKG

Normal

Resume

Perempuan, 28 tahun datang dengan keluhan vomittus sejak pagi SMRS. vomitus ±20 kali dalam sehari. Muntah berisi makanan. Mulutnya terasa pahit. Disertai dengan nyeri epigastrium, malaise, chepalgia dan poliuri. Makan terakhir dan menyuntik insulin saat pagi hari. Riwayat Dm sejak 1 tahun lalu dan sudah ada penurunan berat badan sebanyak kurang lebih 10 kg.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/70, nadi 115x/menit, RR 28x/menit (nafas cepat dan dalam), Suhu 36,80C. IMT underweight. Pada pemeriksaan fisik mata cekung, mukosa bibir kering, nyeri tekan abdomen, turgor kulit kembali lamban.

Pada pemeriksaan laboratoriumTgl 14-8-15 leukosit 37.41, trombosit 528, GDS 756, Na 131, K 5.7, Cl 94, aseton +, pH 7.137, pCO2 15.6, pO2 170.8, saturasi O2 98.90, total CO2 5.80, gliko Hb ( HbA1c) 13.0

GDS 14-8-15

Jam 18.00 108 Mg/dL

Jam 19.00 118 Mg/dL

Jam 21.00 104 Mg/dL

Jam 23.00 92 Mg/dL

GDS 15-8-15

Jam 05.00 522 Mg/dL

Jam 06.00 480 Mg/dL

Jam 08.00 346 Mg/dL

Jam 11.00 191 Mg/dL

Jam 17.00 106 Mg/dL

Jam 23.00 262 Mg/dL

GDS 16-08-15

Jam 05.00 77 Mg/dL

Jam 11.00 438 Mg/dL

Jam 17.00 212 Mg/dL

Jam 23.00 297 Mg/dL

GDS 17-08-15

Jam 05.00 131 Mg/dL

Jam 11.00 138 Mg/dL

GDS 17-08-15

Jam 05.00 144 Mg/dL

Jam 11.00 529 Mg/dL

Jam 17.00 248 Mg/dL

Jam 23.00 595 Mg/dL

GDS 18-8-15

Jam 06.00 471 Mg/dL

Jam 11.00 336 Mg/dL

Jam 17.00 349 Mg/dL

Elektrolit 19-08-15

Natrium (Na) darah 133 mEq/L 135-147

Kalium (K) darah 5.0 mEq/L 3.5-5.0

Klorida (D) darah 100 mEq/L 94-111

GDS 19-08-15Jam 23.00

590 Mg/dL

Analisis gas darah 19-8-15

Temperatur 37.0

pH 6.994 7.370-7450

pCO2 12.3 mmHg 33-44

pO2 177.0 mmHg 71-104

Saturasi O2HCO3 (act)

98.403.0

%Mmol/L

94.00-98.0021-28

Base excess (ecf)

-28.6 Mmol/L -2.00 - +3.00

Base excess (B) -25.9 Mmol/L -2.4 -+ 2.3

Total CO2 3.40 Mmol/L 23.00 -27.00

20-8-15

Aseton darah + -

Ureum darah 31 Mg/dL 10-50

Kreatinin darah

0.9 Mg/dL <1.4

20-8-15

Analisis gas darah

37.0

pH 7.355 7.370-7.450

pCO2 16.6 mmHg 33-44

pO2 162.5 mmHg 71-104

Saturasi O2 99.20 % 94.00-98.00

HCO3 9.4 Mmol/L 21-28

Base excess (ecf)

-16.3 Mmol/L -2.00 - +3.00

Base excess (B)

-12.9 Mmol/L -2.4 - + 2.3

Total CO2 10.00 Mmol/L 23.00 – 27.00

GDS 20-8-15 222 Mg/dL

20-8-15

Limpase darah 162 U/L 13-60

Amylase pancreatic

95 U/L <69

20-8-15

Jam 05.00 143 Mg/dL

Jam 11.00 110 Mg/dL

Jam 17.00 168 Mg/dL

Jam 23.00 367 Mg/dL

21-8-15

Jam 06.00 81 Mg/dL

Jam 11.00 377 Mg/dL

Jam 17.00 339 Mg/dL

Jam 23.00 414 Mg/dL

Daftar masalah

Ketoasidosis diabetikum Pankreatitis

Assesstment

1. Ketoasidosis diabetikum S : vomittus sejak pagi SMRS. vomitus ±20 kali

dalam sehari. Muntah berisi makanan. Mulutnya terasa pahit. Disertai dengan nyeri epigastrium, malaise, chepalgia dan poliuri. Makan terakhir dan menyuntik insulin saat pagi hari. Riwayat Dm sejak 1 tahun lalu dan sudah ada penurunan berat badan sebanyak kurang lebih 10 kg.

O :Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/70, nadi 115x/menit, RR 28x/menit (nafas cepat dan dalam), Suhu 36,80C. IMT underweight. Pada pemeriksaan fisik mata cekung, mukosa bibir kering, nyeri tekan abdomen, turgor kulit kembali lamban.

Pada pemeriksaan lab: 14-8-15 leukosit 37.41, trombosit 528, GDS 756, Na 131, K 5.7, Cl 94, aseton +, pH 7.137, pCO2 15.6, pO2 170.8, saturasi O2 98.90, total CO2 5.80, gliko Hb ( HbA1c) 13.0, keton 2+, GDS 758

A: ketoasidosis diabetikumhiperosmoral non ketotik

P: Rencana diagnosis: GDS, HCO3, elektrolit, EKG REHIDRASI NaCl 0,9% atau RL 2L loading 2 jam

pertama 80 tpm selama 4 jam lalu 30-50 tpm selama 18 jam (4-6L/24jam)

INSULIN 4-8 U/jam sampai GDR 250 mg/dl atau reduksi minimal

Infus K K+ 5.7 beri 25mEq/L (Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam)

Infus Bicarbonat Berikan 44-132 mEq dalam 500cc NaCl 0.9%, 30-80 tpm

Pemberian Bicnat = [ 25 – HCO3 terukur ] x BB x 0.4

Antibiotik

Assessment

S: muntah +, mual +, nyeri pada uluhati +, penurunan berat badan +, riwayat maag +, demam +

O: pada pemeriksaan fisik: s: 37,5 c, mukosa bibir kering+, nyeri tekan epigastrium +. Pada pemeriksaan laboratorium: Luekosit: 37.41, GDS: 758, Limpase darah:162, Amylase pancreatic:95

A: pankreatitis gastritis

P: rencana diagnosis: USG, endoskopi terapi - Puasa - Pengeluaran isi lambung - Analgetik - Antibiotik - Antasida

Ketoasidosis diabetikum

Ketoasidosis

Diabetik

Hiperglikemia

Hiperketonemia

KetonuriaAsidosis

Metabolik

Etiologi

KetoasidosisDiabetik

InfeksiDM tidak

terdiagnosaInsulin tidak adekuat

Ketoasidosis Diabetik [Etiologi]

Diabetes Mellitus tipe 1 (25%) defisiensi insulin akut Kelalaian pemberian insulin Infeksi (ISK, Klebsiella pneumoniae) Stress medis, bedah atau emosi Kesalahan teknis

Ketoasidosis Diabetik [Etiologi]

Diabetes Mellitus tipe 2 Penyakit penyerta/pemberat

– Miokardial infark– Pneumonia– ISK

Medikasi– Kortikosteroid– Pentamidin– Klozapin

Ketoasidosis Diabetik [Patofisiologi]

KRITERIA DIAGNOSIS

Kadar glukosa > 250 mg/dl (13,9 mmol/L)

pH < 7,3

HCO3 rendah ( ≤ 15 mEq/L )

Keton Serum positif

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2015

SYMPTOMP AND SIGN

Poliuria Pernapasan kusmaul

Polidipsi Napas berbau keton

Fatigue Hipotensi + takikardia

Nausea Hipotermia

Vomiting Abdominal pain

Penurunan kesadaran ( somnolent, stupor, koma)

Perbedaan KAD dan HHNK

KAD HHNKGejala anoreksia , mual

Nyeri pada abdomen

Takikardi

Nafas berbau aseton

Pernapasan cepat dan dalam

Bingung, lesu, Merasa haus

 

 Bingung , lesuLemah

Terlihat kemerah-merahan pada kulit

Takikardi

Nafas cepat

Napas berbau aseton

Nilai laboratoriumGlukosa darah Tinggi Tinggi > 1000 mg/dlSerum sodium Tinggi TetapSerum pottasium Tetap TetapSerum osmolarity Tinggi  (tetapi < 330 mOsm/L) Tinggi sampai > 350 mOsm/L

AGD Asidosis metabolic àpenurunan pH dengan kompensasi alkalosis pernafasan

 Normal à asidosis ringan

Keton urin Positive NegativeIntervensi Insulin, cairan dan penggantian elektrolit Insulin, cairan dan penggantian

elektrolit

Kategorisasi KAD oleh American Diabetes Association 

penatalaksanaan

Penggantian cairan dan garam yang hilang

Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoeogenesis sel hati dengan pemberian insulin

Mengatasi stres sebagai pncetus KAD Mengembalikan keadaan fisiologi normal

dan menyadari pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan.

JENIS PREPARATAWITAN KERJA (JAM)

PUNCAK KERJA (JAM)

LAMA KERJA (JAM)

Insulin kerja pendek

Actrapid Human 40/Humulin

Actrapid Human 1000,5 – 1 2 – 4 5 – 8

Insulin kerja menengah

  

Monotard Human 100Insulatard

NPH

1 – 2  

4 – 12  

8 – 24  

Insulin kerja panjang

PZI 2 6 – 20 18 – 36

Insulin campuran Mixtard 0,5 – 12 – 4 dan

6 - 128 – 24

Cara pemakaian insulin :Insulin kerja cepat/pendek : diberikan 15-30 menit sebelum makanInsulin analog : diberikan sesaat sebelum makanInsulin kerja menengah : 1-2 kali sehari, 15-30 menit sebelum makan

TERIMA KASIH