laporan kasus case dbd

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSTelah dirawat seorang anak laki-laki berusia 10 tahun 8 bulan, hari rawatan ke-2 dengan :

I. IDENTITAS

Nama

: INUsia

: 10 tahun 8 bulanJenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: TabingSuku Bangsa

: MinangkabauNo. RM

: 890143Tanggal masuk: 25 November 2014II. ANAMNESIS

Alloanamnesis diberikan oleh ibu kandung

Keluhan Utama:

Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakitRiwayat Penyakit Sekarang:

Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi, terus menerus, tidak menggigil, tidak berkeringat dan tidak disertai kejang. Nafsu makan berkurang sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit Nyeri perut sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terutama pada ulu hati Muntah 2 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 2 kali, berisi makanan dan minuman yang dimakan sebelumnya, banyaknya 1/2 gelas setiap kali muntah Anak masih mau minum Perdarahan spontan dari gusi, hidung dan saluran cerna tidak ada Tidak terlihat bintik-bintik kemerahan pada tubuh Nyeri sendi tidak ada Batuk pilek tidak ada

Buang air kecil warna dan jumlah biasa

Buang air besar warna, jumlah dan konsistensi biasa Anak sebelumnya sudah dibawa berobat ke dokter spesialis anak dengan diagnosis DHF, lalu anak dirujuk RSUP Dr. M. Djamil Padang. Pasien telah melakukan pemeriksaan darah dengan hasil Hb = 14 g/dl, Ht = 43,6 %, Leukosis = 7400/mm3, trombosit = 43.000/mm3

Riwayat Penyakit Dahulu

Anak tidak pernah menderita demam berdarah, malaria atau demam tifoid sebelumnya.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita demam berdarah, malaria atau demam tifoid sebelumnyaTetangga pasien 2 bulan yang lalu menderita demam berdarah dengueRiwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan Anak pertama dari 1 bersaudara, lahir normal, BBL 2800 gr, PBL lupa, langsung menangis kuat Riwayat imunisasi tidak lengkap Riwayat tumbuh kembang tidak terganggu Hygiene dan santasi lingkungan baikIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Berat badan

: 22 kgKesadaran

: sadar

Tinggi badan

: 135 cm

Tekanan Darah: 100/60 mmHg

BB/U: 22/34 x 100% = 64,7%

Nadi

: 85 x/ menit

TB/U: 135/141 x 100%= 95,7%Pernafasan

: 22 x/menit

BB/TB: 22/30 x 100% = 73,3%Suhu

: 36,7 0 C

Kesan gizi

: Gizi kurangAnemis

: Tidakada

Sianosis

: Tidak adaIkterik

: Tidak ada

Edema

: Tidak adaPemeriksaan Umum

Kepala : bentuk bulat, simetris, normocephalKulit

: Teraba hangat. Tes rumple leed positif di volar lengan kiri

Rambut: hitam, tidak mudah rontokMata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.Hidung: Tidak ditemukan kelainanTelinga: Tidak ditemukan kelainanMulut

: Mukoosa bibir dan mulut basah. Lidah kotor tidak ada..Tenggorokan: tonsil T1-T1 tidak hiperemis. Faring tidak hiperemis.

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorak:

Paru

Inspeksi: bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris dalam

keadaan statis atau dinamis.

Palpasi

: fremitus kiri dan kanan simetris

Perkusi: sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi: suara nafas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak adaJantung:

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus cordis 1 jari medial garis midclavikularis sinistra RIC V

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Irama teratur, bising tidak adaAbdomen:

Inspeksi: distensi tidak ada

Palpasi

: supel, Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi: timpani

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Punggung

: tidak ada kelainan

Genitalia

: tidak ada kelainan. Status pubertas A1P1G1Anus

: colok dubur tidak dilakukanEkstremitas

: Akral hangat, perfusi baik

Refleks fisiologis : R. Patella +/+

Refleks patologis : R. Babinski -/-Grup Babinski -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 25 November 2014 pukul 23.50Darah :

Hb

: 13,2 gr/dl

Ht

: 40 %

Leukosit: 8.200/mm3

Trombosit: 18.000/mm3Hitung Jenis: 0/1/3/18/76/2

V. DIAGNOSIS KERJADemam Berdarah Dengue Grade I VI. TERAPI

IVFD RL 5 cc/kgBB/jam ( 110 cc/jam (36 tetes/menit (makro) ML 1600 kkal

Paracetamol 250 mg (jika suhu 38, 5 C)

Banyak minum

VII. RENCANA PEMERIKSAAN

Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 8 jamCek IgG dan IgM anti dengue

VIII. FOLLOW UPRabu/26-11-2014Kamis/27-11-2014Jumat/28-11-2014

S/

Demam tidak ada

Batuk pilek dan sesak nafas tidak ada

Nyeri ulu hati tidak ada

Mual dan muntah tidak ada

Perdarahan dari gusi, hidung dan saluran cerna tidak ada

Tidak terlihat bintik-bintik merah pada tubuh

Anak mau minum

Buang air kecil warna dan jumlah biasa

Buang air besar warna, jumlah dan konsistensi biasa

O/

KU : tampak sakit sedang

Kes : sadar

HR : 90x/menit RR : 22x/menit

TD : 100/70 mmHg T : 36,70C

Kulit : teraba hangat, ptekie spontan tidak ada

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Thorak :

Cor : irama teratur, bising tidak ada

Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki dan wheezing tidak ada

Abdomen : distensi (-) hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal

Ekstremitas : akral hangat pefusi baik

Balance Cairan :

Input

Po : 200 cc

Pe : 600 cc Total 800 cc Output Urin : 500 ccIWL : 110 cc

Total 610 ccBalance : + 190 cc

Diuresis : 3,7cc/KgBB/jamLaboratorium :08.00 WIB

Darah : Hb = 12,1 g/dl

Ht = 35 %

Trombosit = 16.000/mm3 K/ trombositopenia15.00 WIB


Ht = 36 %

Trombosit = 24.000/mm3

K/ Trombositopenia

Anti Dengue IgG = (+)

Anti Dengue IgM = (+)

K/ Sesuai dengan infeksi dengue24.00 WIB


Ht = 33%

Trombosit = 16.000/mm3K/ penurunan trombosit dari sebelumnya

A/ Demam Berdarah Dengue Grade I

Th/

IVFD RL 5 cc/kgBB/jam ( 36 tetes/meint (makro)

ML 1600 kkal

Paracetamol 250 mg (bila demam, T 38.50C)

Banyak minum

S/

Demam tidak ada

Batuk pilek dan sesak nafas tidak ada Nyeri ulu hati tidak ada Mual dan muntah tidak ada



Anak mau minum

Nafsu makan anak mulai meningkat

Buang air kecil jumlah dan warna biasa

Buang air besar, jumlah, warna dan konsistensi biasa

O/


Kes : sadar


TD : 100/60 mmHg T = 36,80C


Mata : Konjugtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Thorak :

Cor : irama teratur, bising jantung tidak ada



Ekstremitas : akral hangat perfusi baik

Balance Cairan :

Input

Po : 500 cc

Pe : 1000 cc Total 1500 cc

Output urin : 1000 cc IWL : 440 ccTotal 1440 cc

Balance : + 60 cc

Diuresis : 1,89cc/KgBB/jam

Laboratorium :

08.00 WIB


Ht = 37 %

Trombosit = 31.000/mm3 K/ trombositopenia

Laboratorium :

15.00 WIB


Ht = 36 %

Trombosit = 40.000/mm3 K/ trombositopenia24.00 WIB


Ht = 36%

Trombosit = 44.000/mm3K/ trombositopeniaA/ Demam Berdarah Dengue Grade I

Th/

IVFD RL 3 cc/kgBB/jam

ML 1600 kkal

Paracetamol 250 mg (bila demam, T 38.50C )

Banyak minum

S/

Demam tidak ada

Batuk pilek dan sesak nafas tidak ada Nyeri ulu hati tidak ada Mual dan muntah tidak ada



Anak mau minum dan makan Nafsu makan anak mulai meningkat

Buang air kecil jumlah dan warna biasa

Buang air besar, jumlah, warna dan konsistensi biasa

O/


Kes : sadar


TD : 100/60 mmHg T = 36,80C


Mata : Konjugtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Thorak :

Cor : irama teratur, bising jantung tidak ada



Ekstremitas : akral hangat perfusi baik

Balance Cairan :

Input

Po : 500 cc

Pe : 1000 cc Total 1500 cc Output urin : 1000 cc IWL : 440 cc Total 1440 cc

Balance : + 60 cc

Diuresis : 1,89 cc/KgBB/jam

Laboratorium :

08.00 WIBDarah : Hb = 11,9 g/dl

Ht = 36 %

Trombosit = 68.000/mm3 K/ trombositopenia

A/ Demam Berdarah Dengue Grade I

Th/

ML 1600 kkal

Paracetamol 250 mg (bila demam, T 38.50C) Banyak minumKeluarga minta pulang paksa

DISKUSI

Dilaporkan suatu kasus seorang pasien anak laki-laki umur 10 tahun 5 bulan, dengan diagnosis kerja demam berdarah dengue grade I. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Dari anamnesis diketahui bahwa anak demam sejak 9 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi, terus menerus, tidak menggigil dan tidak disertai tidak kejang. Demam turun pada hari ke 4 selama 2 hari lalu anak demam kembali pada hari ke 6, demam tinggi terus menerus, tidak menggigil dan tidak disertai kejang, nafsu makan berkurang sejak 9 hari yang lalu, muntah 8 hari yang lalu, frekuensi 2 kali, berisi makanan dan minuman yang dimakan sebelumnya, banyaknya 1/2 gelas setiap kali muntah, nyeri perut sejak 6 hari yang lalu, dirasakan terutama pada ulu hati. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami demam berdarah, malaria dan demam tifoid. Keluarga pasien juga tidak ada ada yang menderita demam berdarah, malaria dan demam tifoid. Tetangga pasien menderita demam berdarah dengue 2 bulan yang lalu.Dari pemeriksaan fisik ditemukan rumple leed positif di volar bawah kiri, ptekie spontan tidak ada, perdarahan dari gusi hidung dan saluran cerna tidak ada, nyeri perut di epigastrium.

Pada dasarnya tatalaksana pada pasien demam berdarah dengue yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Pada pasien ini diberikan terapi cairan infuse berupa IVFD RL 5 cc/kgBB/jam lalu diturunkan perlahan menjadi 3cc/kgBB/jam apabila tidak terjadi hemokonsentrasi dan hemodinamik stabil infuse bisa dilepas tetapi tetap dengan pemantauan. Diberikan makanan lunak sebanyak 1600 kkal sesuai dengan kebutuhan kalori anak. Apabila anak demam diberikan antipiretik paracetamol 250 mg dan anak dianjurkan untuk banyak minum.PAGE 27

laporan kasus case dbd

Documents