LAPORAN JAGA BANGSAL SENIN, 24 AGUSTUS 2015

Dokter Konsulen :dr. Diana Bancin, Sp.A

LAPORAN JAGA BANGSALSELASA, 29 SEPTEMBER 2015Koas Jaga :Fitri YuliantiNovi YuniarsihJumlah Pasien RuanganJumlah pasien anak tanggal 29 September 2015 berjumlah orangJumlah pasien baru yang dirawat sebanyak orangPasien 1 Nama : An. STempat/tanggal lahir : Singkawang, 19 Maret 2013Umur : 2 tahun 6 bulanJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Jl. Pramuka RT 006 RW 007 Kel. Condong Kec. Singkawang Tengah Kab. SingkawangIdentitasAyah Ibu Nama Tn. RNy. DUmur36 thn30 thnPendidikan SMPSMAPekerjaan SwastaLaundryTanggal masuk rumah sakit: 29September 2015 pukul 12.00 WIBKeluhan Utama: Demam

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS, demam mendadak tinggi (T 38, 5), panas dirasakan terus menerus sepanjang hari. Pasien sudah diberi obat penurun panas sejak 3 hari yang lalu, demam turun sedikit kemudian naik kembali. Bintik- bintik merah (+) didaerah leher. Muntah (+) 1 kali, berupa air. BAB cair disangkal. BAK terakhir di IGD pukul 12.00. Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien belum pernah mengalami keluhn yang sama sebelumnyaRiwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang samaTetangga pasien memiliki keluhan yang sama dengan pasienRiwayat Imunisasi :Pasien mendapat imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Pemberian Makan:Sejak lahir mendapat susu formula. Pasien mulai mendapat MPASI berupa kole-kole saat berusia 6 bulan, bubur nasi usia 9 bulan. Pasien mulai makan makanan keluarga saat berusia 1,5 tahun.Riwayat Antenatal Care:Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilan setiap bulan ke bidan. Selama hamil, ibu pasien tidak pernah mengalami sakit. Konsumsi jamu (-), alkohol (-), merokok (-).

Riwayat Persalinan:Pasien lahir cukup bulan, berat badan lahir 2800 gram. Lahir saesar a/i previus SC. Saat lahir pasien langsung menangis, sianosis disangkal.

Pemeriksaan FisikKesan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, gizi baikBB: 13,5 kg, TB: 100 cmBB/U: 0 SD < Z < 2 SD TB/U: -2 SD < Z < 0 SD BB/TB : -2 SD < Z < 0 SD (Gizi baik)Tanda vital : Kesadaran : CM HR : 120 x/menit, regular RR : 26 x/menit, abdominotorakal Suhu : 39,6 oC Kulit : Sianosis (-), Pucat (-), petekie (+)Kepala : normocephal, simetrisMata : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)Telinga : sekret (-)Hidung : sekret (-), deviasi septum (-) napas cuping hidung (-)Mulut : bibir kering (-), bibir pucat (-)Tenggorokan: Faring hiperemis (+), T1/T1, detritus (-)Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)Thorax: dada tampak simetrisParu : Inspeksi: simetrisPalpasi: fremitus tidak dapat dinilaiPerkusi : Sonor di seluruh lapang paruAuskultasi: SND Vesikular +/+, Rh -/- , Wh -/-Cor : Inspeksi: iktus cordis terlihat di SIC 3-4 Linea midclavicula sinistraPalpasi: iktus cordis teraba di SIC 3-4 linea Midclavicula sinistraPerkusi: Batas atas : SIC III linea midclavicula sinistra Batas kiri : SIC IV 2 jari lateral linea midclavicula sinistraBatas kanan : SIC IV linea parasternal dextraAskultasi: Bunyi jantung S1 S2 split tak konstan, Bising ejeksi sistolik grade III/6 SIC 3-4 linea parasternal sinistra, gallop (-).Abdomen : I : Datar, distensi (-), massa (-)A : BU (+) normalP : Supel, defans muskular (-), Nyeri tekan (-), Hepar dan lien membesarP : TimpaniEkstremitas : Akral hangat, CRT