laporan jaga malam bangsal

16
Laporan Jaga Malam Bangsal Tanggal 25 Maret 2015-26 Maret 2015

Upload: nida-nabilah-akmal

Post on 06-Feb-2016

56 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

berbagi informasi

TRANSCRIPT

Page 1: Laporan Jaga Malam Bangsal

Laporan Jaga Malam Bangsal

Tanggal 25 Maret 2015-26 Maret 2015

Page 2: Laporan Jaga Malam Bangsal

Nama : Ny. LUsia : 44 thnAlamat : Kemayoran Agama : IslamTanggal MRS: 25 Maret 2015Jam MRS : 15.00 WIBNo.RM : 00 90 31 97

Identitas Pasien

Page 3: Laporan Jaga Malam Bangsal

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA Os datang dengan anjuran transfusi sebelum operasi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Os dengan anjuran untuk melakukan transfusi darah sebelum operasi, sebelumnya os mengaku mengalami nyeri di seluruh lapang perut seperti ditarik-tarik, terdapat flek berwarna kecoklatan, darah menstruasi banyak bisa ganti 8-10 pembalut per hari, nyeri saat menstruasi sejak SMA, batuk pilek (+), mual muntah disangkal, demam disangkal, pusing disangkal.

Page 4: Laporan Jaga Malam Bangsal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUHipertensi (-), Diabetes Mellitus(-), Asma(-), Jantung (-), TBC (-), Usus buntu (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAIbu : jantung (+)Kakek : asma (+)

RIWAYAT PENGOBATANBelum pernah diobati

RIWAYAT ALERGIdisangkal

Page 5: Laporan Jaga Malam Bangsal

Riwayat Psikososial:Makan teratur, olahraga teratur, rokok (-), alkohol (-).

Riwayat Perkawinan :Pernikahan pertama, masih kawin, sudah 2 tahun.

Riwayat Haid :Haid pertama usia 12 tahunHaid teratur, nyeri.Haid Terakhir: 27 Februari 2015Lama haid 14 hariSiklus 28 hari

Page 6: Laporan Jaga Malam Bangsal

 Riwayat Ginekologi :Perdarahan -, Benjolan –, keputihan -, Infeksi -.

Riwayat Persalinan :Tidak mempunyai anak

Page 7: Laporan Jaga Malam Bangsal

KEADAAN UMUM• Tampak

sakit ringan

• Composmentis

VITAL SIGNS

• Nadi : 80x/menit, irama nadi teratur, regular, kualitas cukup

• TD : 110/80 mmHg

• RR : 20x/menit

• Suhu : 36 ,5o

ANTROPOMETRI

• BB : 46 Kg

• TB : 145 cm

PEMERIKSAAN FISIK

Page 8: Laporan Jaga Malam Bangsal

Status GeneralisNormocephal simetris, rambut bewarna hitam distribusi rata

Konjungtiva anemis(+/+), sklera ikterik(-/-), refleks pupil (+/+)

isokor , edema palpebra (-)

Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula, nyeri tekan (-)

Page 9: Laporan Jaga Malam Bangsal

Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan (-), hidung bagian

luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping hidung (-).

Normotia, nyeri (-/-), serumen (-/-), pendengaran baik

Bibir kering (-), stomatitis (-), lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)

Status Generalis

Page 10: Laporan Jaga Malam Bangsal

INSPEKSI simetris dextra-sinistra, tidak

ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas, retraksi dinding dada (-)

PALPASI simetris, vocal fremitus sama dextra-sinistra, tidak

ada bagian dada yang tertinggal saat

bernapas, nyeri tekan (-)

PERKUSI sonor pada semua lapang paru

AUSKULTASI suara napas vesikuler

(+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)

Paru

Page 11: Laporan Jaga Malam Bangsal

INSPEKSI ictus cordis tidak terlihat

PALPASI ictus cordis teraba di

ICS 5 linea midclavicularis

sinistra

PERKUSI batas jantung dalam batas normal

AUSKULTASI bunyi jantung I dan II regular, bising

jantung (-), gallop (-), murmur (-)

Jantung

Page 12: Laporan Jaga Malam Bangsal

INSPEKSI tidak terdapat perbesaran

PALPASI nyeri tekan (-)

PERKUSI timpani pada seluruh lapang abdomen

AUSKULTASI Bising usus 8x/menit

Abdomen

Page 13: Laporan Jaga Malam Bangsal

Akral hangat, edema (-/-), pucat (-) , RCT < 2 detik• EKTREMITAS ATAS

Akral hangat, edema (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik• EKSTREMITAS BAWAH

Page 14: Laporan Jaga Malam Bangsal

Pemeriksaan dalam:Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang:Hb: 9,2 g/dl (11,7-15,5)Ht: 32% (35%-47%)Jumlah trombosit: 499.ooo/uL (150.000-440000)MCV: 66 fL (80-100)MCH: 19 pg (26-32)MCHC: 29 G/dL (32-36)

Page 15: Laporan Jaga Malam Bangsal

DIAGNOSIS adenomiosis dengan anemia

TINDAKAN- Observasi TTV- Observasi HB- Beri cairan isotonik RL - Transfusi PC 500 cc-Ca glukonas post transfusi 1x1 amp.

PROGNOSADubia ad bonam

Page 16: Laporan Jaga Malam Bangsal

Resume

Wanita 44 tahun MRS dengan indikasi transfusi pro operasi sebelumnya mengalami nyeri di seluruh lapang abdomen sejak 3 bulan lalu disertai flek berwarna kecoklatan, darah menstruasi banyak bisa ganti 8-10 pembalut per hari, nyeri saat menstruasi sejak SMA, terdapat batuk pilek.Pemeriksaan fisik: Nadi : 80x/menit, TD : 110/80 mmHg, RR : 20x/menit, Suhu : 36 ,5o, konjungtiva anemis.