Dokter Konsulen :dr. Diana Bancin, Sp.A

LAPORAN JAGA Jumat, 30 Oktober 2015

Koas Jaga Perinatologi:

YulisaSanty

Koas Jaga Bangsal :HengliIvanna

Jumlah pasien anak tanggal 31 Oktober 2015 berjumlah 20 orang.

Jumlah pasien baru yang dirawat sebanyak 4 orang.

Pasien 1An. M, LK, 4 bulanBB = 4,4 kg, PB = 55 cm

BB/U = Z = -3 SDPB/U = Z < -3 SDBB/TB =-2 SD< Z <2 SD

Simpulan: Gizi baik, severly stunted, underweight

Pneumonia beratLabiopalatognatoschi

zis

Pasien 1

Usulan Pemeriksaan PenunjangDarah rutinDiffcountRhontgen thorax

TerapiMedikamentosa: O2 nasal canul 1 lpmPemasangan NGT IVFD D5%¼ NS 15 tpm

(mikro) Inj Ceftriaxone 250

mg/24 jamParacetamol drops 3 x

0,5cc prn demamAmbroxol syrup 3 x 2 ccNebulisasi NaCl 0,9%

2cc/8 jam

Non medikamentosa:

Diet ASI on demand

Tirah baringKIE:

Menjelaskan keadaan pasien, terapi dan prognosis

Pasien 2An. NG, lk, 8 tahun 8

bulanBB = 24 kg, TB = 120

cmBB/U = -1 SD < Z < 0 SDTB/U = -2 SD < Z < -1 SDBB/TB = 104%

Simpulan: Gizi baik

Stomatitis angularis dd Impetigo bullosa

TerapiMedikamentosa: IVFD KAEN 3B 20 tpm

(makro)Riboflavin 1 x 3mg p.o.

(puyer)Gentamicin zalf 2x1

sueParacetamol syrup 3 x

2 cth prn

Non medikamentosa:

Tirah baringKonsumsi

makanan lunak, jika tidak bisa pertimbangkan pemasangan NGT

KIE

Pasien 3An.M/pr/10 tahun 4

bulanBB = 29 kg; TB = 132

cmBB/U = 0 SD< Z < 1 TB/U = 0 SD< Z < 1BB/TB = 100%

Kesimpulan: gizi baik

Obs vomitus e.c. dyspepsia susp. Gastritis kronis

Dehidrasi teratasiSusp. Electrolit

imbalance

Usulan pemeriksaanPemeriksaan kadar elektrolitEndoskopi

TerapiMedikamentosa Non MedikamentosaInfus D5% NS 17

tpm (makro)Ondansentron 4

mg/8 jamOmeprazole 20

mg/24 jamUlsafat syrup 3 x cth

I

Diet lunakAnjuran untuk

makan teraturAnjuran makan

sedikit namun sering

Hindari makanan asam dan pedas

Pasien 4Nama : An. JTempat/tanggal lahir : Morobetung, 21 Desember

2008Umur : 6 tahun 11 bulanJenis kelamin : PerempuanAlamat : Morobetung, Meranti, LandakIdentitas Ayah Ibu Nama Tn. S Ny. UmurPendidikan Pekerjaan Ibu Rumah

Tangga

Tanggal masuk rumah sakit: 04 November 2015, pukul 17. WIB

Keluhan Utama: Demam

Riwayat Penyakit SekarangPasien dibawa ke rumah sakit dengan penurunan kesadaran yang didahului keluhan demam sejak ± 5 hari SMRS. Demam mendadak tinggi, dirasakan terus menerus, menggigil (+), keringat dingin (-), menurun sementara dengan pemberian obat antidemam yang dibeli di warung. Demam disertai nyeri kepala dan anak terlihat lemas. Sekitar 3 hari SMRS, pasien menderita kejang seluruh tubuh sekitar ± 10 menit, setelah kejang pasien sadar penuh. Pasien kemudian dibawa ke puskesmas, mendapatkan pemasangan infus dan terapi yang tidak diketahui oleh orang tua pasien. Pasien menjalani rawat inap 1 hari di puskesmas dan pulang keesokan harinya.

Riwayat Penyakit SekarangSekitar 2 hari SMRS pasien BAB cair 1x per hari, ampas (+), warna kekuningan, hitam (-), mengalami penurunan nafsu makan, BAK (+) normal, demam tetap berlanjut, pasien tampak lemas. Satu hari SMRS, pasien mulai bicara meracau. Orang tua pasien kemudian membawa pasien ke RSU B. Serukam, yang kemudian dirujuk ke RSAA karena dokter spesialis anak tidak ada di tempat.

Pasien tiba dengan kondisi penurunan kesadaran, namun masih dapat dibangunkan, leher terasa tegang, muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-).

Riwayat penyakit dahulu:Riwayat kejang (-), riwayat demam

sebelumnya (-), alergi (-), riwayat dirawat di rumah sakit disangkal.

Riwayat penyakit keluargaRiwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)Riwayat demam lama pada keluarga (-)Riwayat batuk lama pada keluarga (-)Riwayat kejang keluarga (-)

Riwayat Imunisasi :Ibu pasien tidak mengingat imunisasi yang

diberikan kepada pasien.Simpulan : riwayat imunisasi kurang baik

Riwayat Pemberian Makan:Sejak lahir pasien mendapatkan ASI eksklusif hingga berumur 7 bulan, kemudian sejak berusia 7 bulan pasien mendapatkan susu formula. Ibu pasien tidak mengingat pada usia berapa pasien mendapatkan makanan lunak ataupun makanan rumahan. Ibu pasien juga tidak mengingat kapan ASI diberhentikan. Simpulan : riwayat pemberian makan tidak jelas

Riwayat antenatal care:Selama hamil ibu jarang memeriksakan

kehamilan, ibu pasien tidak mengingat berapa kali pemeriksaan kehamilan dilakukan. Selama hamil ibu tidak mengonsumsi jamu maupun obat – obatan. Ibu menyangkal pernah sakit selama hamil

Simpulan : riwayat ANC kurang baik

Riwayat persalinanPasien lahir spontan, lahir di bidan Puskesmas, berat

badan lahir 2.500 gram, panjang badan lahir tidak diketahui, bayi lahir tidak segera menangis, biru (-), kuning (-).

Simpulan : riwayat persalinan kurang baikRiwayat tumbuh kembang Perkembangan anak sesuai dengan anak seusianya. Ibu

tidak ingat dengan pasti kapan anak telungkup/tengkurap, berdiri, berjalan maupun berbicara

Simpulan : riwayat tumbuh kembang baik

Pemeriksaan FisikKesan umum : Tampak sakit berat, kesadaran sopor,

E3M5V3BB: 15 kg, TB: 113 cmBB/U = -3SD<Z<-2SDTB/U= -1SD< Z<0SDBB/PB= 75% simpulan : gizi kurang, underweightTanda vital :

HR : 84 x/menit, regularRR : 28 x/menitSuhu : 37,8oC Saturasi : 98%Simpulan TTV: febris

Kulit : sianosis (-), Pucat (-), Turgor baikKepala : normocephal, simetris, nyeri tekan (+)Mata : konj. Anemis (-), sklera ikterik (-), reflex cahaya

langsung dan tidak langsung (+/+)Telinga : sekret (-)Hidung : sekret (-), deviasi septum (-), napas cuping

hidung (-)Mulut : bibir kering (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), bibir

sianosis (-) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfeSimpulan : irritable

Thorax: retraksi dinding dada (-) pergerakan dada simetris

Paru : Vesikular +/+, Rh -/- , Wh -/-Cor : S1 S2, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : I : Cembung, distensi (-), massa (-)A : BU (+) normalP : Defans muskular (-), nyeri tekan (+),

hepar tidak teraba , lien (+) schuffner 1P : Timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 dtk, edema (-/-), sianosis (-)

Status neurologisKaku kuduk (+)Laseque (+/+)Brudzinski I (+)Brudzinski II (+)Babinski (-/-)Chaddok (-/-)Klonus (-/-)

Hasil pemeriksaan laboratorium Ht = 40% Trombosit = 320.000/µL Leukosit = 8.000/µL

Natrium = 132, 7 mmol/L Kalium = 4,11 mmol/L

Simpulan : hiponatremia

Daftar MasalahPenurunan kesadaranDemam 5 hariKejang 1x (pertama kali)Nyeri kepalaLeher tegangMeracauPenurunan nafsu makanRiwayat imunisasi kurang baikRiwayat ANC kurang baikRiwayat persalinan kurang baikRiwayat makan kurang baikRiwayat imunisasi kurang baik

Daftar MasalahKesadaran sopor, GCS = 11Gizi kurang UnderweightFebrisIrritableLien membesar schuffner 1Tanda rangsang meningeal (+)Hiponatremia

DiagnosisObservasi penurunan kesadaran e.c. meningitis

bakterial dd malaria serebral dd ensefalopati tifoid

Saran Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah rutin ulangPemeriksaan elektrolit ulang Pemeriksaan malaria Pemeriksaan TubexPemeriksaan gula darah sewaktuPemeriksaan pungsi lumbalPemeriksaan CT scan dengan kontras

TerapiMedikamentosa: IVFD D5%1/2NS 17 tpm

(makro) Inj Ceftriaxone 750mg/12jam Inj dexamethasone 2,5mg/6

jam selama 4 hari Inf paracetamol 150mg/8jam

Non medikamentosa: Observasi keadaan umum

dan kesadaran Kompres air hangat jika

demam Pemasangan NGT Diet:

Kalori : 1710 kkalProtein : 228 gr

KIEEdukasi orang tua bahwa

pasien menderita infeksi otak dalam kondisi buruk, menjelaskan prognosis dan terapi yang didapatkan

Terima Kasih