kmb

ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA

RENCANA APLIKASI RONDE KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN KASUS DIABETES MELLITUSDI RUANG ADENIUM RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Disusun oleh :

FEBRY HARTANTO

0911012019

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM B S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBERRENCANA APLIKASI RONDE KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN KASUS DIABETES MELLITUSDI RUANG ADENIUM RSD dr. SOEBANDI JEMBER

A. Latar belakang Asuhan keperawatan pada klien dengan kasus Diabetes Mellitus (DM) pada intinya di tujukan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien (quality of life). Pada kondisi ini dukungan bio-psiko-sosio-dan spiritual merupakan komponen yang sangat penting dalam proses asuhan. Dukungan ini bisa berasal dari suami, keluarga terdekat, lingkungan tempat klien tinggal dan orang / kelompok yang dapat membantu meningkatkan motivasi dan semangat dalam meningkatkan kualitas hidup klien.Diabetes Melitus adalah kelainan metabolik yang ditandai dengan intoleren glukosa. Diabetes Militus berhubungan dengan meningkatnya kadar glukosa darah dan bertambahnya risiko komplikasi gawat darurat bila tidak dikelola dengan baik (Soegondo,1999). Komplikasi dapat timbul oleh karena ketidak patuhan pasien dalam menjalankan program terapi sebagai berikut : pengaturan diet, olah raga dan penggunaan obat-obatan. Jumlah penderita DM di dunia dan Indonesia diperkirakan akan meningkat.

jumlah pasien DM di dunia dari tahun 1994 ada 110,4 juta, 1998 kurang lebih 150 juta, tahun 2000= 175,4 juta (1 kali tahun 1994),tahun 2010=279,3 juta ( kurang lebih 2 kali 1994) dan tahun 2020 = 300 juta atau kurang lebih 3 kali tahun 1994. Di Indonesia atas dasar prevalensi kurang lebih 1,5 % dapatlah diperkirakan jumlah penderita DM pada tahun 1994 adalah 2,5 juta, 1998= 3,5 juta, tahun 2010 = 5 juta dan 2020 = 6,5 juta. Disamping peningkatan prevalensi DM, penderita memerlukan perawatan yang komplek dan perawatan yang lama. Kepatuhan berobat merupakan harapan dari setiap penderita DM.Pada Ny. S dengan kasus Diabetes Mellitus (DM) ini tentunya mengalami perubahan baik fisik maupun perubahan dalam keseimbangan bio-psiko-sosio- dan spiritualnya, sehingga pada keadaan perubahan ini memerlukan dukungan dari orang terdekat maupun petugas kesehatan dalam mengoptimalkan kemampuan koping klien.Menghadapi kasus penyakit seperti Diabetes Mellitus (DM) ini merupakan stressor yang sangat berat bagi klien, maka bila tidak mendapatkan fasilitasi dari sosial support dalam proses adaptasi maka kemungkinan besar klien akan frustasi dan pada akhirnya akan melakukan koping yang destruktif.Dari pernyatan diatas penulis tertarik untuk mengambil kasus Ny. S tersebut untuk dijadikan kasus ronde keperawatan, berkaitan dengan kasus ini penulis ingin membantu menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien Ny. S bersama sama dengan anggota tim kesehatan yang lain.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Menyelesaikan masalah keperawatan yang muncul pada klien dengan kasus Diabetes Mellitus (DM).2. Tujuan Khusus

a. Melakukan justifikasi masalah keperawatan pada klien dengan kasus Diabetes Mellitus (DM).b. Mendiskusikan penyelesaian masalah keperawatan yang muncul dengan tim kesehatan lain yang ada di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jemberc. Meningkatkan validitas data pasien.d. Mampu menemukan masalah ilmiah terhadap masalah klien.e. Mampu memodifikasi rencana keperawatan sesuai masalah yang muncul. f. Mampu melanjutkan intervensi keperawatan sesuai masalah keperawatan.g. Meningkatkan kemampuan mahasiswa melakukan report per lisan.C. Sasaran

Ny. S dengan kasus Diabetes Mellitus (DM) yang dirawat di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi JemberD. Materi Yang didiskusikan1. Teori asuhan keperawatan pada klien Diabetes Mellitus (DM).2. Masalah keperawatan yang muncul pada klien kelolaan dengan kasus Diabetes Mellitus (DM).3. Intervensi keperawatan dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan4. Masukan dan saran dari anggota ronde yang lain untuk intervensi selanjutnyaE. MethodeRonde KeperawatanF. Media

1. Dokumen klien

2. Sarana diskusi (buku, bollpoint)3. Materi disampaikan secara lisan

G. Ronde

1. Kepala Ruang, Pembimbing Akademik, Perawat Ruangan, Dokter Muda, Petugas Gizi, Dan Mahasiswa mengadakan pertemuan di Ruang Nurse Station.2. Mahasiswa membuka acara ronde keperawatan dengan memperkenalkan anggota tim ronde keperawatan, dilanjutkan dengan penjelasan topik/kasus yang akan dirondekan3. Kepala ruangan dan tim ronde keperawatan melakukan kunjungan ke pasien yang akan dilakukan ronde keperawatan

4. Kepala ruangan sebagai fasilitator mempersilahkan kepada mahasiswa yang bertanggung jawab pada pasien yang akan dilakukan ronde untuk memulai pelaksanaan ronde keperawatan

5. Mahasiswa yang bertanggung jawab mulai melaksanakan kegiatan ronde keperawatan dengan memperkenalkan klien kepada anggota tim ronde, menjelaskan riwayat singkat penyakit klien, masalah keperawatan yang dihadapi klien, intervensi yang sudah diberikan dan perkembangan pasien.

6. Kepala ruang, perawat ruangan, pembimbing, dokter muda dan petugas gizi melakukan validasi atas penjelasan yang telah diuraikan mahasiswa

7. Kepala ruang mempersilahkan anggota tim ronde keperawatan untuk kembali ke ners station guna melanjutkan diskusi dari hasil pelaksanaan ronde keperawatan

8. Kepala ruang, perawat ruangan, pembimbing, dokter muda, dan petugas gizi memberikan alternatif pemecahan masalah

9. Kepala ruang menyimpulkan hasil evaluasi dan proses pemecahan masalah klien sekaligus menutup acara rondeH. Mekanisme KegiatanNoWaktuKegiatanPelaksanaKlienTempat

Pra ronde:1. menentukan kasus sebelum pelaksanaan ronde

2. informed consent

3. menentukan literatur

4. diskusi pelaksanaan

Mahasiswa-R. Adenium

5 menitRonde Pembukaan :1. salam pembukaan

2. memperkenalkan tim ronde

3. menyampaikan topik ronde yang akan disampaikan mahasiswa

Mahasiswa-Ners station

15 menitPenyajian masalah :1. menjelaskan riwayat singkat penyakit klien

2. menjelaskan masalah yang timbul pada pasien, intervensi dan implementasi yang sudah dilakukan serta hasil evaluasi Validasi data1. memberi salam dan memperkenalkan klien kepada tim ronde.2. mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikanMahasiswa-

Bed pasien

10 menitDiskusi dan tanya jawabKaru,Pwt ruangan, CE akademikNers station

35 menitPasca ronde :1. evaluasi pelaksanaan ronde

2. revisi dan perbaikanKaru, CE akademik dan supervisiNers station

I. Kriteria Evaluasi

1. Bagaimana koordinasi persiapan dan pelaksanaan ronde.2. Bagaimana partisipasi dan peran klien saat ronde.3. Bagaimana peran mahasiswa, perawat ruangan, dokter muda, dan petugas gizi dalam jenis pelaksanaan pengorganisasian ronde.J. Pengorganisasian :

1. Kepala Ruangan

: Ns. Catharina Dimasani, S.Kep2. Perawat Ruangan

: Sriwahyuningsih, Amd. Kep3. Mahasiswa Penanggung jawab: Febry Hartanto, S.Kep4. Pembimbing/Supervisi

: Wahyudi Widada, S.Kep., M.Ked K. Konsep Dasar Medis1. Pengertian Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversibel (mansjoer, dkk. 2001)2. Etiologia. Gout menyebabkan nefropati gout.b. Diabetes Mellitus yang menyebabkan nefropati DM.c. SLE yang menyebabkan nefropati SLE.d. Riwayat batu yang menyebabkan penyakit ginjal glomerular.e. Riwayat edema yang mengarah ke penyakit ginjal glomerular.f. Riwayat penyakit ginjal dalam keluarga (yang diduga mengarah ke penyakit ginjal genetik).

3. Gejala Klinis

a. Hematologik

Anemia normokrom, gangguan fungsi trombosit, trombositopenia, gangguan lekosit.

b. GastrointestinalAnoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva.

c. Syaraf dan otot

Miopati, ensefalopati metabolik, burning feet syndrome, restless leg syndrome.

d. Kulit

Berwarna pucat, gatal-gatal dengan eksoriasi, echymosis, urea frost, bekas garukan karena gatal.

e. Kardiovaskuler

Hipertensi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema.

f. Endokrin

Gangguan toleransi glukosa, gangguan metabolisme lemak, gangguan seksual, libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki, gangguan metabolisme vitamin D.

4. Klasifikasi

Sesuai dengan test kreatinin klirens, maka GGK dapat di klasifikasikan menjadi 4, dengan pembagian sebagai berikut:

a. 100-76 ml/mnt, disebut insufisiensi ginjal berkurang.

b. 75-26 ml/mnt, disebut insufisiensi ginjal kronik.

c. 25-5 ml/mnt, disebut gagal ginjal kronik.

d. < 5 ml/mnt, disebut gagal ginjal terminal.

5. Pemeriksaan Penunjanga. Radiologi

Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat dari komplikasi yang terjadi.b. Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (batu a/ obstruksi)

Dehidrasi akan memperburuk keadaan ginjal oleh sebab itu penderita diharapkan tidak puasa.c. IVP (Intra Vena Pielografi) untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter

Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu, misalnya : usia lanjut, DM, dan Nefropati Asam Urat.d. USG untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, antomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostat.e. Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari gangguan (vaskuler, parenkim, ekskresi ), serta sisa fungsi ginjal.f. Pemeriksaan radiologi jantung untuk mencari kardiomegali, efusi perikardial.g. Pemeriksaan Radiologi tulang untuk mencari osteodistrofi (terutama untuk falanks jari), kalsifikasi metastasik.h. Pemeriksaan radilogi paru untuk mencari uremik lung; yang terkhir ini dianggap sebagai bendungan.i. Pemeriksaan Pielografi Retrograd bila dicurigai obstruksi yang reversibel.j. EKG untuk melihat kemungkinan :hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia).k. Biopsi ginjal : l. Pemeriksaan Laboratorium yang umumnya dianggap menunjang, kemungkinan adanya suatu Gagal Ginjal Kronik :

Laju Endap Darah : Meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan hipoalbuminemia.

Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah.

Ureum dan kreatinin : Meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin lebih kurang 20 : 1. Ingat perbandingan bisa meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih. Perbandingan ini berkurang : Ureum lebih kecil dari Kreatinin, pada diet rendah protein, dan Tes Klirens Kreatinin yang menurun. Hiponatremi : umumnya karena kelebihan cairan.

Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya diuresis.

Hipokalsemia dan Hiperfosfatemia : terjadi karena berkurangnya sintesis 1,24 (OH)2 vit D3 pada GGK.

Fosfatase lindi meninggi akibat gangguan metabolisme tulang, terutama Isoenzim fosfatase lindi tulang.

Hipoalbuminemis dan Hipokolesterolemia; umumnya disebabkan gangguan metabolisme dan diet rendah protein.

Peninggian Gula Darah , akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal, (resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan ferifer)

Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan, peninggian hiormon inslin, hormon somatotropik dan menurunnya lipoprotein lipase. Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukan pH yang menurun, BE yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam-asam organik pada gagal ginjal.6. Penatalaksanaan

a. Tentukan dan tatalaksana terhadap penyebab.b. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam.c. Diet tinggi kalori rendah protein.d. Kendalikan hipertensi.e. Jaga keseimbangan eletrolit.f. Mencegah dan tatalaksana penyakit tulang akibat GGK.g. Modifikasi terapi obat sesuai dengan keadaan ginjal.h. Deteksi dini terhadap komplikasi dan berikan terapi.i. Persiapkan program hemodialisis.j. Transplantasi ginjal.L. Fokus Pengkajian1. Biodata

Gagal Ginjal Kronik terjadi terutama pada usia lanjut (50-70 th), usia muda, dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 70 % pada pria.2. Keluhan utama

Kencing sedikit, tidak dapat kencing, gelisah, tidak selera makan (anoreksi), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau (ureum), gatal pada kulit.3. Riwayat penyakit

a. Sekarang:Diare, muntah, perdarahan, luka bakar, rekasi anafilaksis, renjatan kardiogenik.

b. Dahulu:Riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, hipertensi, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic Hyperplasia, prostatektomi.

c. Keluarga:Adanya penyakit keturunan Diabetes Mellitus (DM).4. Tanda vital:Peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi, nafas cepat dan dalam (Kussmaul), dyspnea.5. Body Systems :

a. Pernafasan (B 1 : Breathing)

Gejala : nafas pendek, dispnoe nokturnal, paroksismal, batuk dengan/tanpa sputum, kental dan banyak,

Tanda ; takhipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, Batuk produktif dengan / tanpa sputum.b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi nyeri dada atau angina dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema.

Tanda : Hipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum, piting pada kaki, telapak tangan, Disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi ortostatik, friction rub perikardial, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning.kecendrungan perdarahan.

c. Persyarafan (B 3 : Brain)

Kesadaran : Disorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai koma.d. Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing.

Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi.

Tanda: Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria.e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva dan Diaref. Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, (memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi.

Tanda : Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie, area ekimoosis pada kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium,pada kulit, jaringan lunak, sendi keterbatasan gerak sendi.

6. Pola aktivitas sehari-hari

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.

b. Pola nutrisi dan metabolisme : Anoreksi, mual, muntah dan rasa pahit pada rongga mulut, intake minum yang kurang. dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien.

Gejala ; Peningkatan berat badan cepat (oedema) penurunan berat badan (malnutrisi) anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, bau mulut (amonia)

Penggunaan diuretik.

Tanda : Gangguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, kejang, rambut tipis, kuku rapuh.

c. Pola Eliminasi

Eliminasi uri :

Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing.

Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi.

Tanda: Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria.

Eliminasi alvi : Diare.d. Pola tidur dan Istirahat : Gelisah, cemas, gangguan tidur.e. Pola Aktivitas dan latihan : Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal.

Gejala : kelelahan ektremitas, kelemahan, malaise,.

Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.f. Pola hubungan dan peran.

Gejala : kesulitan menentukan kondisi. (tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran).g. Pola sensori dan kognitif.

Klien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik/tidak, klien mengalami disorientasi/ tidak.

h. Pola persepsi dan konsep diri.

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).i. Pola seksual dan reproduksi.

Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.

Gejala : Penurunan libido, amenorea, infertilitas.j. Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping.

Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain lain, dapat menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.

Gejala : faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan,

Tanda : menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.k. Pola tata nilai dan kepercayaan

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal ginjal kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah klien.

7. Pemeriksan fisik :

a. Kepala: Edema muka terutama daerah orbita, mulut bau khas ureum.

b. Dada: Pernafasan cepat dan dalam, nyeri dada.

c. Perut: Adanya edema anasarka (ascites).

d. Ekstrimitas: Edema pada tungkai, spatisitas otot.

e. Kulit: Sianosis, akaral dingin, turgor kulit menurun.

M. Patophysiological Pathway

Penurunan fungsi nefron

(Mekanisme kompensasi dan adaptasi asimptomatik

(BUN dan creatinin meningkat

(Penumpukan toksin uranik

(Gangguan gagal ginjal kronik simptomatik

N. Diagnosa keperawatan1. Resiko tinggi terjadinya penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.2. Resiko tinggi terjadi cedera (profil darah abnormal) berhubungan dengan penekanan, produksi/sekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel Darah Merah gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler.3. Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada otak.4. Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati ferifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi areum dalam kulit.5. Resiko tinggi terjadi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan kurang/penurunan salivasi, pembatasan cairan, perubahan urea dalam saliva menjadi amonia.6. Anemia berhubungan dengan menurunnya produksi eritropeitin.7. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik/pembatasan diet, anemia.8. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala.9. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.10. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.11. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan metabolisme protein.O. Rencana Tindakan1. Resiko tinggi terjadinya penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.

Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung,

Kriteria: tekanan darah sistole antara 100 140 dan diastole antara 70 90 mmHg , frekuensi nadi antara 60 - 100, nadi perifer yang kuat, capilary refill time yang baik.

Rencana:

a. Auskultasi suara jantung dan paru. Evaluasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe.

R/ Adanya edema paru, kongesti vaskuler, dan keluhan dispnea manunjukan adanya renal failure.b. Monitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi.

R/ Hipertensi yang signifikan merupakan akibat dari gangguan renin angiotensin dan aldosteron. Tetapi ortostatik hipotensi juga dapat terjadi akibat dari defisit intravaskular fluid.c. Kaji adanya keluhan nyeri dada, lokasi dan skala keparahan.

R/ Hipertensi dan Chronic renal failure dapat menyebabkan terjadinya myocardial infarct.d. Kaji tingkat kemampuan klien beraktivitas.

R/ Kelemahan dapat terjadi akibat dari tidak lancarnya sirkulasi darah.e. Kolaborasi dalam:

Pemeriksaan laboratorium (Na, K), BUN, Serum kreatinin, Kreatinin klirens.

Pemeriksaan thoraks foto.

Pemberian obat-obatan anti hipertensi.

Siapkan Dialisis2. Anemia berhubungan dengan menurunnya produksi eritropeitin.

Tujuan : Terjadi peningkatan kadar Hb.

Kriteria : Kadar Hb dalam batas normal, perfusi jaringan baik, akral hangat, merah dan kering.

Rencana :

a. Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering.

R/ kekeringan meningkatkan sensitivitas kulit dengan merangsang ujung saraf.b. Cegah penghangatan yang berlebihan dengan mempertahankan suhu ruangan yang sejuk dengan kelembaban yang rendah, hindari pakaian yang terlalu tebal.

R/ penghangatan yang berlebihan meningkatkan sensitivitas melalui vaso dilatasi.c. Anjurkan tidak menggaruk.

R/ Garukan merangsang pelepasan histamin.d. Observasi tanda-tanda vital.

R/ Deteksi dini terhadap perkembangan klien dan penentuan terhadap tindakan selanjutnya.e. Kolaborasi dalam:

Pemberian transfusi

Pemeriksaan laboratorium Hb.3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan metabolisme protein.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.

Kriteria : Berat badan dan tinggi badan ideal.

Pasien mematuhi dietnya.

Mual berkurang dan muntah tidak ada.

Tekanan darah 140/90 mmHg.

Rencana :

a. Kaji/catat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan.

R./ Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.

b. Identifikasi perubahan pola makan.

R./ Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.

c. Berikan makanan sedikit dan sering.

R./ Meminimalkan anoreksia dan mual.

d. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

R./ Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipertensi yang lebih berat.

e. Tawarkan perawatan mulut, berikan permen karet atau penyegar mulut diantara waktu makan.

R./ Menghindari membran mukosa mulut kering dan pecah.

f. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

R./ Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet).

g. Kolaborasi: konsul dengan dokter untuk pemberikan obat sesuai dengan indikasi; Nabic, Anti emetik dan anti hipertensi.

R./ Nabic dapat mengatasi/memperbaiki asidosis. anti emitik akan mencegah mual/muntah dan obat anti hipertensi akan mempercepat penurunan tekanan darah.

h. Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi untuk pemberian diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam (TKRPRG).

R./ Pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan tekanan darah dan mencegah komplikasi.

P. Aplikasi Pada Kasus Kelolaan (Summary)1. Pengkajiana. Data Demografi

Ny. R Umur 52 tahun, suku/bangsa Jawa/Indonesia, pendidikan SMP, Agama Islam, pekerjaan pembantu rumah tangga, agama Islam, suami Tn. S (almarhum), alamat Jl. Sultan Agung, Jemberb. Riwayat Keperawatan

1) Keluhan Utama :

Perdarahan pervaginam dan berbau2) Riwayat Penyakit Sekarang : Kira-kira 1 tahun klien mengalami keputihan dan berabu, kemudian klien periksa ke dr. Dita Sp.OG. (dilakukan biopsi, hasil menyusul). Sebelum MRS saat ini klien periksa ke Poli Kandungan, kemudian diberi obat 3 macam (klien lupa namanya), kemudian pada hari senin ( jam 19.00) klien perdarahan pervaginam dan oleh anaknya dibawa ke IGD dr. Soebandi Jember.3) Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya klien belum pernah menjalani perawatan di rumah sakit, klien tidak pernah menderat penyakit hipertensi, asma, kencing manis maupun penyakit menular. Yang pernah diderita biasanya batuk, pilek, panas.4) Riwayat penyakit Keluarga :

Didalam anggota keluarga klien tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti klien. Didalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit kronis, keturunan maupun menular.5) Riwayat Psikososial :

Saat ini klien merasa cemas dengan penyakitnya klien, sering bertanya sebenarnya apa yang dideritanya?6) Pola Fungsi kesehatan

Pola persepsi dan tata laksana kesehatan; baik, bila ada anggota keluarga yang sakit selalu berobat ke tenaga kesehatan, terbukti juga pada saat sakit ini klien langsung memeriksakan dirinya ke rumah sakit. Pola nutrisi; sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi sayur, dan lauk. Saat di rumah sakit klien makan 3 x sehari porsi yang disajikan dimakan sedikit-sedikit sampai habis porsi, tidak mual dan muntah. Pola aktifitas; sebelum MRS aktivitas klien tidak mengalami gangguan, saat di rumah sakit hanya tiduran karena badannya masih lemah. Pola eliminasi sebelum MRS BAK spontan 4-5 x sehari BAB 1 x sehari, saat di rumah sakit BAK dengan douer kateter dan belum BAB. Pola kognitif dan Persepsi Sensori : pola pikir tidak mengalami gangguan, fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, dan perabaan baik. Pola Konsep diri: klien merasa malu dengan tubuhnya yang bau, klien selalu berkata maaf saat dikunjungi, saat ini klien ingin segera sembuh dan berharap penyakitnya segera diketahui. Pola Hubungan Peran: hubungan klien dengan keluarga harmonis terlihat klien ditunggui oleh anak-anaknya, sering dibezuk oleh keluarganya. Pola Reproduksi & sexualitas; klien mempunyai 6 orang anak, saat ini status klien seorang janda. Pola Mekanisme Koping: bila adalah masalah klien selalu membicarakan dengan anaknya.c. Riwayat Obstetric

Riwayat menstruasi; klien mengalami flour albus dengan jumlah banyak, warna kekuningan dan berbau, klien sudah dalam masa menopouse sejak 3 tahun yang lalu. Riwayat perkawinan; klien menikah 1 kali pada umur 16 tahun. Riwayat kehamilan dan persalinan; anak pertama perempuan (38 tahun) lahir di Panti Siwi aterm, anak ke-2 dan ke-3 lahir di rumah ditolong dukun cukup bulan,anak ke-4 dan ke-5 (laki-laki) 25 tahun kembar, anak ke-6 perempuan (21 tahun) lahir di bidan dan cukup bulan. Riwayat penggunaan kontrasepsi; sebelum menopouse klien menggunakan kontrasepsi pil.d. Riwayat ginekologi

Sebelum menopouse siklus menstruasi klien rutin 1 bulan sekali, dan 1 tahun ini klien sering keputihan dan berbau.

b. Pemeriksaan FisikKeadaan umum; lemah, anemis, dan berbau khas. Tanda-tanda vital; Suhu: 36,5 C, Nadi : 92 x/mnt, RR: 24 x/mnt. Tekanan darah 130/70 mmHg. Kepala dan leher; bentuk simetris, rambut hitam dan beruban, distribusi tidak merata, konjungtiva anemis, hidung simetris, kebersihan cukup, mukosa mulut lembab, gigi banyak yang ompong, muka tidak sembab, tampak pucat, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis. Thorax/dada: paru; gerakan dada simetris, ekspansi dada maksimal, fermitus vokal menyebar, suara sonor, tidak ada suara napas tambahan, Jantung; iktus kordis tidak tampak, teraba di ICS 4-5 di garis midklavikula kiri, S1-S2 tunggal. Payudara: simetris, tidak ada benjolan, dan lembek. Abdomen; bentuk datar, terdapat striae, terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah. Genetalia/anus; mengeluarkan darah pervaginam dan berbau, tidak ada hemoroid. Punggung; tidak terdapat adanya kelainan bnetuk, tidak ada nyeri tekan. Extrimitas; motorik dan sensorik tidak ada gangguan, kekuatan otot tidak ada edema, CRT > 2 detik. Integumen; warna sawo matang, perfusi hangat, kering dan pucat.

c. Pemeriksaan Penunjang (yang terakhir)

Tanggal 3 Juni 2010: Biopsi hasil menyusul. Tanggal 7 Juni 2010; Hb 5,6 gr/dl, lekosit 18.500/cmm, hematokrit 19,4%, trombosit 266.000/cmm. Tanggal; 9 Juni 2010; Hb 13,2 gr/dl, lekosit 13.000/cmm, hematokrit 41,4 %, trombosit 284.000/cmm. 2. Diagnosa Keperawatan

a. Analisa Data 1) Analisa ke-1 (tanggal 8 Juni 2010)a) Pengelompokan data

Data Subyektif; Klien mengatakan mengeluarkan darah pervaginam dengan jumlah yang banyak dan berbungkul, sebelum terjadi perdarahan ini 1 tahun sering keputihan. Data obyektif; klien tampak pucat dan konjungtiva anemis, perfusi hangat, kering dan pucat, Suhu: 36,5 C, Nadi : 92 x/mnt, RR: 24 x/mnt. Tekanan darah 130/70 mmHg, Hb 5,6 mg/dl, CRT > 2 detik, diagnosa medis masuk suspect Ca cervix.b) Masalah Keperawatan

Gangguan perfusi jaringanc) Kemungkinan PenyebabAdanya perdarahan pervaginam sekunder terhadap suspect Ca cervix.2) Analisa ke-2 (tanggal 8 Juni 2010)a) Pengelompokan data

Data Subyektif; Klien mengatakan malu dengan kondisinya saat ini yang berbau, klien selalu mengtakan maaf saat didatangi. Data obyektif; klien tampak malu saat didatangi perawat, klien berbau khas.b) Masalah Keperawatan

Gangguan konsep diri (bady image)c) Kemungkinan PenyebabKeputihan, perubahan tubuh (berbau khas) sekunder terhadap suspect Ca cervix3) Analisa ke-1 (tanggal 8 Juni 2010)a) Pengelompokan data

Data Subyektif; Klien mengatakan cemas dengan penyakit yang dideritanya saat ini, klien khawatir dengan hasil pemeriksaannya yang masih belum jadi. Data obyektif; klien sering bertanya tentang penyakit yang sebenarnmya diderita, hasil biopsi belum jadi.b) Masalah Keperawatan

Ansietasc) Kemungkinan PenyebabKurang informasi, diagnosis yang belum pasti.b. Prioritas Diagnosa Keperawatana. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya perdarahan pervaginam sekunder terhadap suspect Ca cervix

b. Gangguan konsep diri (body image) bewrhubungan dengan keputihan, perubahan tubuh (bau khas) sekunder terhadap suspect Ca cervix.

c. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi, diagnosis yang belum pasti.

3. Rencana Tindakan Keperawatana. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya perdarahan pervaginam sekunder terhadap suspect Ca cervix

1) Tujuan

Perfusi jaringan klien adekuat setelah diberikan tindakan keperawatan selam 2x24 jam.

2) Kriteria hasil

Perdarahan pervaginam berkurang sampai dengan berhenti, konjungtiva tidak anemis, perfusi hangat, kering dan merah, tanda-tanda vital dalam batas normal; tekanan darah sistole 120-130 mmHg diastole 80-90 mmHg, nadi 80-100 x/menit, pernapasan 16-24 x/menit, kadar Hb naik menjadi normal (10-15 gr/dl), CRT < 2 detik.

3) Intervensia) Observasi terhadap perdarahan klien (jumlah, warna, bau).Rasional; perdarahan yang banyak, warna kehitaman, dan bau yang khas mengindikasikan adanya kemungkinan penyakit keganasan.

b) Observasi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan).

Rasional; adanya perubahan pada tanda-tanda vital klien diluar batas normal mengindikasikan perfusi jaringan klien belum adekuat.c) Kolaborasi dengan petugas laboratorium untuk pemeriksaan Hb.

Rasional; adanya perdarahan sangat penting dipantau nilai kadar Hb-nya yang berguna untuk menentukan tindakan selanjutnya.

d) Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian; transfusi, obat antiperdarahan.

Rasional; dengan pemberian transfusi darah akan meningkatkan kadar Hb, dan pemberian obat antiperdarahan diharapkan perdarahan berhenti.

b. Gangguan konsep diri (body image) yang berhubungan dengan keputihan, perubahan tubuh (bau khas) sekunder terhadap suspect Ca cervix.

1) Tujuan

Konsep diri (body image) klien meningkat secara bertahap dalam waktu 1x24 jam.2) Kriteria hasil

Mengungkapkan tidak malu lagi dengan kondisi tubuhnya, memperlihatkan perubahan ekspresi yang berhubungan dengan pemahaman informasi yang baru.3) Intervensi

a) Awali dengan membina hubungan saling percaya antara klien dan perawat.

Rasional; hubungan saling percaya dapat memudahkan proses dalam pemberian informasi.

b) Berikan pendidikan kesehatan terhadap peningkatan konsep diri klien.

Rasional; dengan pendidikan kesehatan yang efektif dapat meningkaatkan konsep diri klien.

c) Berikan dukungan pada klien membicarakan masalah yang dihadapi dengan cara tenangkan bahwa perasaan yang dimilikinya memang sulit.

Rasional; dukungan yang positif dan konstruktif akan akan meningkatkan body image klien.

d) Lakukan sikap empati dan terapiutik saat klien mengungkapkan perasaannya.

Rasional; Sikap empati dan terapiutik dapat meningkatkan motivasi dan kooperatif.


1) TujuanAnsietas klien berkurang sampai dengan hilang dalam wakti 1x24 jam

2) Kriteria hasil

Mengungkapkan perasaan tenang, ekspresi wajah klien rileks

3) Intervensi

a) Kaji tingkat ansietas klien

Rasional; mengidentifikasi tindakan selanjutnya.

b) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga bahwa untuk mengetahui diagnosis penyakit klien secara pasti harus menunggu hasil pemeriksaan.

Rasional; dengan penjelasan yang adekuat memudahkan klien untuk kooperatif.c) Gali kekuatan support sosial yang dimiliki klien.

Rasional; mengurangi kecemasan klien.

d) Beri reinforcement positif saat klien mengungkapkan penggunaan koping yang konstruktif.

Rasional; memberikan penguatan dalam mempertahankan sikap positif klien.

4. ImplementasiTanggal 8 Juni 2010

a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya perdarahan pervaginam sekunder terhadap suspect Ca cervix

Jam 10.15

1) Mengobservasi terhadap perdarahan klien.

Respon; perdarahan masih ada, warna kehitaman, bau khas.

Jam 12.00

2) Mengobservasi tanda-tanda vital.Respon; tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 85 x/menit, pernapasan 20 x/menit.

3) Melakukan hasil kolaborasi dengan dokter tentang pemberian kalnex 1 ampul (500 mg) i.v, dan dilanjutkan dengan transfusi wollblood 1 kolf (250 cc)Respon; transfuasi lancar (1 kolf)


Jam 09.301) Membina hubungan saling percaya dengan klien.

Respon; klien sangat kooperatif.

2) Memberikan pendidikan kesehatan terhadap peningkatan konsep diri.Respon; klien mengatakan, ya saya malu mbak soalnya lain orang kan tidak sama3) Melakukan sikap empati dan terapiutik saat klien mengungkapkan perasaannya.

Respon; klien tersenyum


Jam 10.001) Mengkaji tingkat ansietas klien

Respon; klien mengalami ansietas sedang

2) Memberikan penjelasan kepada klien dan keluarga bahwa untuk mengetahui diagnosis penyakit klien secara pasti harus menunggu hasil pemeriksaan.

Respon; klien tampak mengerti dan bertanya kalau pulang apa masih nunggu hasilnya?

3) Menggali kekuatan support sosial yang dimiliki klien.

Respon; klien mengatakan anak-anaknya sangat perhatikan terhadap dirinya.

4) memberikan reinforcement positif saat klien mengungkapkan penggunaan koping yang konstruktif.Respon; klien tersenyum.

5. Evaluasia. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya perdarahan pervaginam sekunder terhadap suspect Ca cervix.S: Klien mengatakan perdarahannya sudah berkurang tetapi masih mengeluarkan cairan berwarna kuning

O: Kunjungtiva masih anemis, perfusi hangat, kering dan masih pucat, CRT > 2 detik, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 85 x/menit, pernapasan 20 x/menit.

A: Gangguan perfusi jaringan teratasi sebagian

P: lanjutkan rencana tindakan


S: Klien mengatakan masih malu terhadap perubahan dirinya (bau)

O: Ekspresi wajah lebih rileks

A: Gangguan konsep diri (body image) teratasi sebagian.



S: Klien mengatakan masih cemas tentang penyakitnya sekarang ini

O: Ekspresi wajah lebih rileks

A: Ansietas teratasi sebagian


Q. PEMBAHASANPenyakit terminal Ca. Cerviks stadium IIIB merupakan suatu kondisi yang akan mengubah keadaan bio-psiko-sosio dan mungkin juga spiritual dari seseorang yang mengalaminya. Hal ini dipersepsikan sebagai suatu stressor . Saat seseorang menghadapi stressor baik yang sudah terjadi maupun belum maka dia akan menggunakan mekanisme koping dalam menghadapinya untuk memperoleh suatu keseimbangan. Mwkanisme koping merupakan setiap upaya yang diarahkan pada penatalaksanaan ansietas / stres termasuk upaya penyelesaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang digunakan untuk melindungi diri. Pada dasarnya penggunaan koping seseorang dalam menghadapi stressor dapat dipengaruhi beberapa faktor antara lain pengetahuan, pengalaman masa lalu, adanya support sosial, kekuatan spiritual, persepsi klen terhadap sakit dan lain-lain, sehingga koping yang dimiliki seseorang kadang bersifat konstruktif maupun destruktif. Koping yang konstruktiflah yang akhirnya dinilai sebagai koping yang adaptif.Ny. R dengan penyakit terminal Ca. Cerviks seperti penjelasan diatas berarti sedang mengalami suatu perubahan bisa berupa perubahan yang bersifat bio-psiko-sosio-spiritual. Hal ini dipersepsikan oleh Ny. R sebagai suatu stressor yang akhirnya secara otomatis dia akan berusaha beradaptasi terhadap hal tersebut.

Masalah Keperawatan yang muncul pada Ny. R yang berhubungan dengan fisiologis antara lain gangguan perfusi jaringan . Sedangkan yang berhubungan dengan perubahan psikologis adalah gangguan konsep diri ( body image ) dan anxietas. Pada kesempatan ini praktikan menekankan pada dokumentasi masalah keperawatan yang berhubungan dengan gangguan fisiologis dan psikososial.Pada kasus kelolaan ini yaitu pada Ny. R yang didiagnosis dengan Ca. Cerviks sangat cemas sekali memikirkan penyakitnya yang sekarang ini sedang dialami, hal ini disebabkan oleh karena oleh pihak medis yang mempunyai wewenang untuk memberitahukan penyakitnya belum memberikan informasi yang pasti melainkan dilihat dari hasil pemeriksaan dan gejala yang muncul pada klien bahwasanya klien memang sedang mengidap penyakit Ca. Cerviks. Sebenarnya apabila klien mengetahui bahwa dirinya mengalami sakit Ca. Cerviks dan pemahaman klien meningkat tentang Ca. Cerviks akan diperoleh kemungkinan bahwa Body Image klien tidak mengalami gangguan.Tetapi memang untuk menyampaikan diagnosa medis Ca. Cerviks ke klien ( dengan kolaborasi dengan team medis ), perawat perlu merencanakan dengan pertimbangan waktu yang tepat, karena hal tersebut merupakan stressor bagi klien.Masalah keperawatan lain yang dihadapi klien adalah anxietas. Klien pada riwayat penggunaan koping sebelumnya tergolong adaptif dengan memiliki support sosial yang cukup baik yaitu dari keluarga dan anak-anak klien. Tetapi pada kondisi sekarang klien belum mengetahui bahwa dia mengalami Ca. Cerviks, yang diketahui klien bahwa dia mengalami gangguan pada kandungannya. Sehingga bila suatu saat klien mengetahui dirinya ternyata sakit yang berhubungan dengan keganasan pada sistem reproduksi, maka hal ini sangat memungkinkan mekanisme koping klien tidak efektif yang tadinya masih merupakan suatu risiko bisa berubah menjadi aktual. Mengingat hal tersebut , maka intervensi perawat antara lain adalah membantu klien berproses dalam beradaptasi dengan keadaan sakitnya, dengan salah satunya memaksimalkan dukungan sosial terutama dari orang yang terdekat, selain itu berdasarkan Evidence Based Nursing praktikan memberikan terapi kognitif pada klien dalam bentuk memberikan pengetahuan dan mengajari klien untuk dapat beradaptasi dsecara adaptif.Hasil evaluasi tanggal 09 juni 2010 dari ketiga diagnosa keperawatan yang telah dikelola pada hasil analisanya didapatkan 2 diagnosa teratasi sebagian dan 1 diagnosa dapat teratasi.R. PENUTUP

A. Kesimpulan

Ca. Cerviks stadium IIIB merupakan suatu penyakit yang masuk dalam kategori kasus terminal dimana tujuan pelayanan kesehatan diarahkan pada peningkatan kualitas hidup klien ( Quality of life ).

Seseorang sangat bervariatif dalam berespon terhadap stressor, tetapi pada dasarnya mekanisme koping yang digunakan ada 2 kategori yaitu konstruktif da destruktif di mana koping yang konetruktiflah yang merupakan koping yang adaptif.

Masalah keperawatan yang munvul pada Ny. R dengan Ca. Cerviks yang berhubungan dengan perubahan fisiologis dan psikososial adalah gangguan perfusi jaringan , gangguan konsep diri ( body image ) dan anxietas.

Hasil evaluasi selama praktikan berinteraksi dengan klien didapatkan pada analisa belum optimal ( masalah teratasi sebagian ), hal ini dapat terjadi karena klien masih mengalami perdarahan disamping itu klien belum mengetahui secara kompleks gangguan kesehatan yang dialami. Tetapi memang perlu kita sadari bahwa klien sangat memerlukan dukungan, selain dukungan sosial dari orang orang yang dekat juga dukungan spiritual dalam membantu proses penyelesaian masalah.DAFTAR PUSTAKA

1. Carpenito L. J, 2001, Diagnosa keperawatan, Jakarta : EGC

2. Doengoes, M E, 2000, Rencana Askep pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Jakarta : EGC

3. Mochtar, Rustam, 1998, Sinopsis Obstetri, Jakarta : EGC

4. Winkjosastro, Hanifa, 2005, Ilmu Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

5. Sarwono Prawirohardjo Saifuddin (2006).

6. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, YBP - SP : Jakarta.

7. Unmuh (2008). Diagnose Keperawatan Praktek Profesi Ners, Jember : Tidak diterbitkan.

8. Indriyani Diyan (2007), Diktat Kuliah Keperawatan Maternitas pada Area Perawatan Antenatal, Tidak diterbitkan

5555 5555

555 555

Sistem syaraf pusat

Kardiovaskuler

Gastrointestinal

Endokrin

Hematologis

Neurologis

kmb

Documents